患者，男，52 歲，既往體健，因「左大腿酸痛 6 天，畏寒發熱 4 天」入院。
患者入院前 6 天出現左大腿酸痛，伴左腿活動障礙，於當地醫院就診，予電刺激治療，酸痛未見明顯好轉，4 天前查腰椎 CT 平掃：L3/4 椎間盤未見明顯異常；L4/5、L5/S1 椎間盤向周圍輕度膨出；腰椎輕度退行性改變。檢查時出現畏寒寒戰，自覺發熱，體溫未測，遂至我院急診。
2016-12-04 查血常規+CRP：WBC 6.18*109/L，N% 94.6%，HGB 141.0 g/L，PLT 94*109/L，CRP 194.9 mg/L；PCT 51.43 ng/ml；胸部 CT 平掃：兩肺上葉纖維灶，肺大泡形成。腹部 B 超提：膽囊息肉，脾偏大。予頭孢噻肟針 2 g q8 h 抗感染，治療期間體溫仍反覆波動，最高 39.7℃，伴畏寒寒戰，左腿活動障礙，為進一步診治，12-07 擬「感染性發熱」收住入院。
查體：P 82 次/分，R 18 次/分，BP 116/74 mmHg，T 37.8℃。神志清，精神軟，急性病容，皮膚無紅腫及破損，未見皮疹出血點，淺表淋巴結未及腫大。心肺無殊。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 徵 (-)，肝區及雙腎區無叩痛，移動性濁音 (-)，左髖關節活動受限，局部無紅腫，雙下肢無水腫。神經系統無殊。
患者急性起病，中性粒細胞百分比及炎症指標明顯升高，首先考慮感染性發熱，結合左大腿酸痛伴活動受限，感染部位考慮左髖關節可能，予完善血培養，並予頭孢美唑針 2 g q12 h 聯合左氧氟沙星針 500 mg qd 經驗性抗感染及對症止痛治療。12-08 複查血常規+CRP：WBC 6.75*109/L，N% 84.9%，PLT 33*109/L，CRP 120.7 mg/L；PCT 19.54 ng/ml；提示感染較前控制。12-11 查左髖平掃：左側骨盆周圍軟組織感染性病變考慮，膿腫形成可能。
12-12 行超聲引導下膿腫穿刺置管術，引流出膿液，後體溫恢復正常。考慮存在血流感染過程，但入侵途徑不明確，予完善心臟 B 超排除感染性心內膜炎。治療期間患者出現一過性血壓下降、少尿、肌酐最高達 799.9umol/L，入院前腎功能正常，考慮與感染、腎前性等因素有關，予 CRRT 支持治療。
患者血培養回報陰性，膿液細菌培養+藥敏：沙門菌倫敦血清型 ，頭孢他啶敏感，氨苄西林、氯黴素、環丙沙星、複方磺胺甲噁唑耐藥，根據藥敏結果及腎功能情況，改用頭孢他啶針 0.5 g q12 h 抗感染。12-29 複查左髖平掃：左側骨盆周圍軟組織感染性病變，較前變小。12-30 予拔除膿腫引流管。2017-01-11 複查 CRP 1.6 mg/L；PCT 0.51ng/ml，繼續抗感染至 01-26 出院。感染控制後行腎穿刺活檢術，病理示新月體性腎小球腎炎，予激素衝擊及免疫抑制劑治療後肌酐明顯下降。
非傷寒沙門菌 (Nontypical Salmonella, NTS) 是引起全球食源性胃腸炎的主要病原體之一，主要經禽類和蛋類食物傳播，臨床上以腸炎沙門菌 (S.enteritidis) 和鼠傷寒沙門菌 (S.typhimurium) 最常見。在免疫正常人群中，NTS 主要引起自限性的胃腸炎，很少導致侵襲性感染。但在新生兒、老年、慢性基礎疾病及免疫低下人群中侵襲感染的風險大大提高。據文獻報導，NTS 可引起肺膿腫、乳房膿腫、腮腺膿腫、卵巢膿腫、腎膿腫、顱內感染、心內膜炎等各部位嚴重感染 [1-7]。本例患者無免疫低下的宿主因素，提示在免疫正常人群中 NTS 亦可引起侵襲性感染 [1,6]。追問病史，雖本患者否認不潔飲食史、病程中無消化道症狀，但患者無局部皮膚感染及其他部位感染灶，考慮感染入侵途徑仍然為消化道可能性大。
一般軟組織膿腫在切開引流充分的情況下抗感染的療程為 6-8 周。NTS 常選擇第三代頭孢 (頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松) 和喹諾酮類 (環丙沙星)，氯黴素可替代，需注意其骨髓抑制。隨著亞洲地區 NTS 對喹諾酮類和第三代頭孢耐藥性的增加，有必要根據藥敏結果制定個體化的抗感染方案。
本文系浙江省人民醫院感染病科黃益澄、楊丹紅、潘紅英授權發布
病例圖片由本文作者提供
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