短短兩月內，管理部門五次發公告要求修改說明書
清開靈等中藥注射劑還有哪些尷尬
據國家藥品監督管理局網站3日發布公告，要求清開靈注射劑和注射用益氣復脈（凍幹）兩種藥品修改說明書。其中，清開靈注射劑需在禁忌項中除標明「新生兒、嬰幼兒禁用」外，增列孕婦禁用。據悉，這也是在短短兩個月內，管理部門第五次發布關於中藥注射劑修改說明書的公告。
不良反應「未知」，雜質易致過敏
近年來，中藥注射劑被推向風口浪尖。去年發布的《2017版醫保藥品目錄》中，26類中藥注射劑在二級以下醫療機構使用受限，其中包括大眾熟悉的雙黃連注射劑、清開靈注射劑、疏血通注射劑等。同時，此類藥品不僅被限制醫院級別，更被限制病種：如喜炎平注射劑等僅可用於二級以上醫療機構重症患者，清開靈注射劑更被限制用於急性中風偏癱、神志不清患者。
本次被「點名」的清開靈注射劑常用於治療急性扁桃體炎、病毒性感冒等，多出現於急診科、呼吸內科、感染科、兒科等。記者就此詢問了本市多家三甲醫院，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、上海兒童醫學中心、上海市肺科醫院等相關專家均表示，臨床上極少甚至從不使用這種注射劑。「我們從來不開中藥針劑，害怕！」瑞金呼吸科主任時國朝坦言，一是怕過敏反應，二是怕肝腎損害。
無獨有偶，北京和睦家醫院藥劑師冀連梅在接受《南方周末》採訪時也曾表示，北京協和醫院、朝陽醫院等大型公立三甲醫院也基本不使用中藥注射劑。
中藥注射劑為何令醫生「害怕」？中國藥學會科技開發中心醫藥政策研究部部長蒯麗萍告訴記者，「中藥的傳統用法都基於中醫理論，但自從西醫及西藥引入中國後，大部分中藥（中藥方劑除外）都進入了中西醫結合使用的狀態，從研製、生產、使用及監管等環節，大多參照了西藥（即化學藥品）的套路。如此一來，中藥就面臨著有效成分說不清、適應證道不明、臨床應用及不良反應資料不全面的尷尬狀態。」
對比中藥和進口化藥的說明書則一目了然：化藥一張紙正反面寫得滿滿，藥理機制、藥代動力學、不良反應、藥物相互作用、特殊人群用藥等非常詳盡；而中藥很多項目下面都寫著「不明確」「未知」，「中醫藥長久使用的臨床證據並沒有像化學藥品那樣完好地保存記錄下來，許多來自古方，也是造成其『先天不足』的一大原因。」蒯麗萍說。
而中藥注射劑的風險更甚：作為直接進入人體血液循環系統的製劑，其安全性要求更高。「所有西藥注射劑的原輔料都有嚴格的質控標準，但中藥注射劑在製備過程中，一些無法明確有效作用的成分（雜質）在質控上有一定困難。」肺科醫院副院長張哲民表示，「成分不純的中藥製劑正是靜脈用藥過敏的主要因素之一。」2016年，協和醫院曾發布《中國過敏性休克誘因研究》，藥物是誘發國人過敏性休克的重要原因，佔7%。而致敏藥物中，佔37%排在首位的為中藥，清開靈注射劑、雙黃連注射劑、魚腥草注射劑等最為常見。
中藥注射劑研發方向是「可質控」
那麼，中藥注射劑真的不能用了嗎？目前我國市場流通的中藥注射劑共有977條記錄（含不同廠家的同品種），其中香丹、黃芪、銀杏、血栓通等心腦血管疾病治療的活血化瘀類藥品居多，此外也有清開靈、魚腥草、柴胡等清熱解毒用於治療感冒的品種。「可以說，這些品種在臨床應用的時間較長，對於相當一部分普通患者而言，也起到了較好的治療作用，並不能一味進行『一刀切』。」
蒯麗萍說，根據2011年實施的《藥物不良反應監測管理辦法》第49條，「管理部門在必要時，應當採取責令修改藥品說明書，暫停生產、銷售、使用和召回藥品等措施。」最近頻繁對於中藥注射劑說明書的調整，應是源於國家藥品不良反應監測中心相關數據的分析結果，確認了特殊人群使用藥品和造成不良反應間的關係。
不過她也直言，未來中藥注射劑的發展空間已不大。「注射劑應成分明確、雜質可控，但中醫理論講究『君臣佐使』，通過多藥或多組分配合與人體整體發生作用，讓中醫闡明一個藥方中究竟是哪些成分具體如何發揮作用，既有難度也不科學。」她提出，中藥注射劑的研發應突破「可質控」的難關，「因此可鼓勵研發機構和企業更多投入中藥提純後的單一成分注射劑，確保藥品使用安全、療效確切。」同時，我國藥物警戒體系也正在不斷完善中，中藥注射劑在臨床應用的不良反應和療效數據積累到一定程度後，未來也可運用循證醫學手段規範其臨床應用，將中藥注射劑的使用風險效益比降到最低。（記者 黃楊子）