「忍痛」的中國人:止痛藥「去汙名化」的邊界在哪?

▲2017年10月中國鎮痛周，河北省邯鄲市第三醫院醫生在為居民義診。在國內，疼痛科一直是備受冷落的科室。（東方IC/圖）

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在疼痛管理上，中國和美國處在兩極：美國因濫用止痛藥，導致嚴重社會危機；中國則「忍痛」治病，鎮痛治療難以推廣。

其癥結在於阿片類藥物的規範邊界。而不少專家達成的共識是，不因成癮而特別限制其醫療性使用，但要控制這類藥物的適用範圍，以及藥企的過度推廣活動。

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文 | 南方周末記者 馬肅平

2018年的秋天，對中國的醫療鎮痛界來說有些熱鬧。10月第三周的「中國鎮痛周」日益臨近，但預熱從9月就提前上演了。

2018年9月5日，止痛藥跨國企業萌蒂製藥在北京召開媒體座談會，邀請知名醫學專家，宣講疼痛管理的重要性。

「中國鎮痛是『凹』水平，連低水平都沒達到。」一位專家感慨。與會者認為，消除醫生和患者對阿片類藥物的「成癮恐懼」，非常重要。

這類藥物的規範管理，一直是國內外業界頭疼的難題。

2018年9月18日，為規範醫務人員臨床診斷治療，國家衛健委發布了新版《癌症疼痛診療規範》。

空前的鎮痛推廣行動，正承受著兩種截然不同的評價：受益於生活質量改善的患者和家屬讚嘆理念進步，部分醫生卻日益憂慮。一位參與了上述規範制定的專家評價，規範也好，各種項目也好，相對客觀地反映了鎮痛治療的趨勢，但背後隱約浮現的企業身影讓他擔憂。

2018年5月底的全國藥物濫用防治研討會上，中國藥物濫用防治協會會長郝偉也在報告中提醒，中國應該從美國危機中吸取教訓——不因阿片類藥物成癮而特別限制其醫療性使用，但要注意控制藥企的活動。

「有哪些事情是可做的，哪些是不應該做的，邊界在哪裡？」前述專家的發問具有代表性。

1

「無痛醫院」的尷尬

對於致力推廣癌痛規範化治療的醫生王昆來說，他見過太多的疼痛了：滿頭油膩的冷汗，渾身直哆嗦，瀕死的眼神，甚至喪失意識，無法自主調整體位。

癌痛是最為常見的疼痛之一，亦是阿片類藥物主要的醫治對象。癌痛的加劇，如同摁下了結局不佳的按鈕。但這位天津市腫瘤醫院疼痛科主任總心存希望，「如果幹預及時，病人可能還拽得回來。」

結局常常讓人遺憾。

一位胰腺癌晚期患者是被趴著推進疼痛科病房的。八次化療，讓她瘦成了皮包骨頭。王昆提議，除痛治療可以緩解痛苦，讓患者較為舒服地走向人生終點。

家屬一聽急了，「弄這個沒有意義，不治病。」

「那你認為什麼才叫治病？」

回答讓王昆語塞，「化療才是治病。」

在大多數國人眼中，疼痛只是一種「忍忍就好了」的生理不適。2016年9月，中國抗癌協會發布《全國百家醫院癌痛合理用藥調研》報告：無論是在門診還是病房，出現中重度疼痛症狀的癌症患者佔了67%，但治療癌痛的比例卻不到12%。

不僅不治療，治得還晚。第一次因疼痛就診後，僅有35%的患者會在10天內得到治療。

與此迥異的是，鎮痛在西方卻被提高到基本人權與生命體徵的高度，一旦發作，必須解除。藥店裡最常見的就是止痛藥。年輕女性「大姨媽」時痛經，第一反應是「我為什麼要忍痛」。

癌痛之外，約一億國人正遭受著持續的慢性疼痛。

身體退行性病變引起的腰腿痛、背痛、筋膜疼痛，讓老年人成了疼痛科就診的絕對主力。大多數時間，同濟大學附屬東方醫院疼痛科主任王祥瑞都會收穫不少成就感。畢竟，以現有的藥物和微創等治療手段，大多數疼痛都能得到有效緩解。

但也有挫敗的時刻。一位帶狀皰疹後遺症患者，忍痛兩年後才由家人陪著前來就診。治療很成功，但九個月後，女兒帶來噩耗，「父親自殺了」。

原來，從上海返回四川老家後不久，老人又被檢查出癌症，「很多長期受過疼痛困擾的病人，往往伴有抑鬱或焦慮情緒，突然又遭受重大打擊，自感命運不公，一下子想不通。」王祥瑞說。

鎮痛不只是技術問題，更關乎理念。想起科室裡那26張病床，王昆常覺鬧心，「滿屋子的晚期病人，你又不能不管。」但很多病人已經錯失了鎮痛治療時機，他徒有一堆治療手段卻用不上。

止痛不是臨終階段才開始的工作，它和抗腫瘤也不是一道「二選一」的單選題。但在國內不少腫瘤科室的醫生看來，止痛更像可有可無的陪襯品。

2017年，全國首家「無痛醫院」落戶天津腫瘤醫院。王昆和醫務處同事下科室檢查，並不總能獲得患者甚至醫生的認同。去一些基層醫院交流時，也常常碰一鼻子灰，「有些醫生不太理解，說搞這玩意兒有什麼用？治標不治本，腫瘤都治不好，疼痛能治好？」

2

該力推，還是該謹慎

儘管很多人至今仍不理解，但中國推動鎮痛的歷史可追溯到上世紀90年代。

1990年，一場全國性專題會議在廣州召開，開始推行1986年世界衛生組織的癌痛「三階梯」治療原則——輕度疼痛首選非阿片類止痛藥；如果不管用，增加弱阿片類藥物。應對最劇烈的疼痛，才可用強阿片類藥物，最廣為人知的，就是嗎啡。

1997年，國家又規定，用於癌症止痛的阿片類控緩製劑，一張處方可以開15天的用量；阿片類藥物用於癌症止痛無封頂劑量。

「對於真正有需求的人，阿片類藥物是放開的。」作為解放軍總醫院疼痛科主任，路桂軍見過的臨終病人無數，他感覺政策正日趨合理。

表面看來，無論是藥品可及性、治療手段還是指南規範，國內外差別不大。但實際情況卻大相逕庭。

陸軍總醫院原腫瘤科老主任劉端祺曾做過調查，因為害怕風險，北京部分三甲醫院直到現在還是只保證癌痛病人7天的口服控緩釋製劑供量。「長期以來，阿片類藥物特別是嗎啡被妖魔化了。」他說。

阿片類藥物是從阿片（罌粟）中提取的生物鹼及體內外的衍生物，與中樞特異性受體相互作用，能緩解疼痛，產生舒適感。但劑量控制需非常謹慎，過量使用的病人會產生渴求、焦慮等症狀。如果再加上酒精和鎮靜藥物，呼吸抑制和死亡風險會急劇上升。

因為給癌症晚期患者使用了嗎啡，陸軍總醫院腫瘤科醫生張建偉甚至被告上了法庭。

2015年5月，張建偉對由於術後癌症復發引起併發症的患者使用了嗎啡，患者不治身亡後，家屬以「給臨終患者使用過量嗎啡」為由狀告張建偉。

「官司打了一年多，醫生都揪著心，不敢給患者開藥了。判決下來後，所有人才如釋重負。」劉端祺說。2017年5月，「嗎啡第一案」宣判，張建偉勝訴，駁回原告全部訴訟請求。

但只要提及阿片類藥物，成癮的質疑從沒斷過。這些年來，包括劉端祺在內的眾多專家一直在為阿片類藥物「去汙名化」，倡導更自由地使用。

2018年9月5日，在上述萌蒂製藥的媒體座談會上，有記者問及成癮，在場專家自信，「在我二十年癌痛生涯的過程中，從來不擔心。」

甚至有人搬出了電影《血戰鋼鋸嶺》——影片中不下10次提到，給受傷戰士打一針嗎啡，「為什麼？就是把它作為一種常規用藥，毫無顧忌地使用。有的士兵因為傷痛、截肢，一用也是幾十年。」

「止痛講了二十來年，一年總得有幾百萬人用吧？但在國內有記載的科學報導中從沒發現成癮案例。」一位專家說。

中國藥物濫用防治協會副會長張銳敏向南方周末記者表示，癌痛患者長期規範使用阿片類藥物，成癮風險確實很低。但他否認了「不會成癮」的說法，「還是有約萬分之四的概率」。

3

「美國感冒了，中國也咳嗽？」

對於癌痛患者的姑息性治療，醫療界幾無分歧——不因阿片類藥物成癮而特別限制其醫療性使用。但憂慮卻縈繞在一些專家的心頭：疼痛本就是一種主觀感受，慢性疼痛患者會增加醫源性藥物依賴的風險嗎？

2009年，當中國毒理學會藥物依賴毒理專業委員會委員、晴日心身專科門診部主任何日輝見到第一例泰勒寧成癮患者時，心頭一緊。

這名腰椎間盤突出症患者手術後發生感染，傷口疼痛難忍，醫生開了泰勒寧鎮痛。

作為「三階梯」止痛法的藥物之一，泰勒寧屬於含阿片類藥物的複方製劑，具有中樞神經和周圍神經的雙重鎮痛作用。泰勒寧按照普通處方藥管理，並未納入國家麻醉藥品和精神藥品（以下簡稱麻精藥品）管理目錄，因此可以在藥店買到。

三年後，手術傷口的問題終於解決，患者卻對泰勒寧上癮了。頭腦中的「魔鬼」不時饑渴，脅迫身體出現戒斷症狀，打呵欠、流眼淚、乏力……當服用劑量積累到一定程度後，犒賞性中樞顯示出更可憎的一面，它告訴軀體：吃吧，吃了也不會有多大的快感，但不吃就如入地獄。

按「三階梯」原則，阿片類藥物尤其是通常導致成癮的強阿片類藥物，過去僅用於急性疼痛和癌痛管理。但世衛組織發現，最近10年，它們被越來越多用於緩解背部疼痛等非癌症慢性疼痛。在美國，這正是導致藥物濫用和成癮閘門打開的原因之一。

「美國感冒了，我們也咳嗽？」在劉端祺看來，中美兩國處於鎮痛的不同極端，對比沒有意義。像美國那樣寬泛地將阿片類藥物用於非癌性疼痛，在中國也並不存在。

值得肯定的是，中國是世界上對鎮痛藥處方和使用管理最嚴格的國家之一。阿片藥物屬於麻醉性鎮痛藥，除了定點生產、定點經營，在使用、儲存等環節均實行統一嚴格的管制措施。

前段時間，路桂軍去河北保定巡講，發現一家基層醫院沒有配備阿片類藥物，理由是「嫌麻煩」——每次有人來檢查，麻精藥品首當其衝。阿片類藥物需要設置專庫，實行「雙人雙鎖」管理，同時建立專用帳冊，保存期限不少於5年。嗎啡是國家嚴格管制的「紅處方藥」，每一支都需要登記編號。

但美國的苗頭，正隱隱浮現。

一位三甲醫院疼痛科主任透露，當初半合成阿片類藥物羥考酮在中國上市時，萌蒂製藥希望將其引入慢痛領域。專家論證後認為風險太大，未予採納。

不過，全球臨床試驗登記網站顯示，萌蒂製藥從2013年起在國內30家醫院同時開展了一項「奧施康定治療非腫瘤疼痛」的臨床試驗，目前試驗已完成。

從事藥物濫用防治多年，張銳敏清晰地感知到一些變化已然發生。在面向醫生和患者的治療諮詢中，有些企業相關人員極力宣傳阿片類藥物的強大鎮痛作用而忽略其副作用和成癮性。

「新上市的藥品，明明是阿片類的，非要換成另一種說法。藥品說明書中故意模糊甚至淡化了某些東西。」張銳敏擔心，一些醫生和患者因此被蒙蔽，過度使用從而釀成悲劇。

4

爭議鎮痛培訓

和大多數醫生一樣，王昆一直想為鎮痛不足的中國患者找到規範化治療的解決之道。

1993年，他從麻醉科醫生轉行做起疼痛治療，很快就遭遇瓶頸——知識不夠用了。病人服藥後沒胃口，他得解決；止痛之餘是否還有抗腫瘤治療的可能，需要他判斷。

這需要多學科的能力。「一個不懂用藥、不會疼痛評估的醫生，怎麼可能做到規範化鎮痛治療？」

2007年7月，原衛生部發文，宣布在二級以上醫院建立疼痛科。疼痛終於成為一個獨立的專科，負責慢性疼痛的診療。

但更為關鍵和急迫的問題是，國內疼痛科醫生大多從麻醉、骨科等轉行而來。對於醫務人員鎮痛知識的培訓太匱乏了，而這關乎合理診療。

培訓工作最初由原衛生部下屬的藥品管理司負責。王昆記得，上世紀90年代，各地衛生局組織專家，為當地的一級和二級醫院醫生講授鎮痛知識，有一套統一的培訓材料。

不知從何時起，一些相關止痛藥企業取代了官方機構，引領起鎮痛培訓。它們通過與政府合辦項目，邀請專家講課，建立起與醫院、醫生的聯繫。

張銳敏也參加過企業組織的鎮痛培訓。他的印象是，因為想推動藥品銷售，培訓的商業性較強，有時難免會避重就輕。

有醫生向南方周末記者輾轉表達了不滿。癌症晚期患者已經吃不下東西了，醫生堅持讓他口服止痛藥。理由是，使用止痛貼劑不符合「癌痛規範化治療示範病房」要求，會被扣分。「純粹是企業的利益在作祟，為什麼不更換給藥途徑呢？」這位疼痛科醫生激動地將藥企的行為形容為「商業洗腦」。

不過也有人覺得，企業也是推動鎮痛的力量之一。「全部否定他們的貢獻，似乎也不太公平。」一位腫瘤內科醫生評價。

在天津，「癌痛規範化治療示範病房」項目從設計、組織實施到覆審，全程都在天津市衛計委的獨立監督和指導下進行，廠家被排除在外。王昆覺得，「檢查時該說什麼就說什麼，不帶功利，才能促進項目良好發展。」

他曾收治過一名老年患者，晚期宮頸癌骨轉移，剛住進疼痛科時，連大小便都疼得厲害。大劑量口服或肌肉注射嗎啡可以減輕痛苦，但可能出現嗜睡等過度鎮靜的不良反應，老人很可能在睡夢中離開。家屬在最後一刻說，不。

最終，王昆為老人植入了體內鎮痛泵，可以使用更少的藥物達到更好的鎮痛效果。兩個半月後，在良好的疼痛控制下，老人安詳地離開了。

那段日子，王昆經常看到一家老小圍坐在病床邊親熱地閒聊。一種難以言狀的欣慰包圍了他，「鎮痛不僅是醫學問題，更關乎人文關懷」。