左氧+頭孢抗感染?絕大多數都是濫用!

大家看看下面這張處方！

是不是有種似曾相識的感覺？

圖一

是不是很奇葩？上呼吸道感染，一般都是病毒，大多數不需要使用抗生素！就算是有些情況下是細菌感染需要抗生素，你這個三種抗生素聯用是什麼鬼？

中國的抗生素濫用在全世界都是很誇張的。我國肺炎鏈球菌對大環內酯類抗生素（紅黴素、阿奇黴素等）的耐藥率已經超過了90％。而在絕大多數歐美國家，耐藥率普遍低於40％；與我們一樣窮的印度，耐藥率才不到18％。

還記得李冰冰在澳大利亞生病的事情嗎？反覆高熱半月，澳大利亞的醫生考慮病毒引起的感染性發熱，堅持不用抗生素。後來冰冰差點燒成了「炎焱」，趕緊回國。

協和醫院一看，化膿性扁桃體炎，抗生素一用，很快康復。雖然澳大利亞的醫生查體不仔細，或者讀死書，但是，同時說明一個很重要的現象：國外不允許亂用抗生素。

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試問有誰沒有左氧+頭孢抗感染過？

仔細想想，其實很多時候，我們並不能確切地知道：為什麼要聯用？左氧可殺哪些細菌？不太清楚？頭孢能殺哪些細菌？不太了解？

前列腺同學發言：

用了頭孢不好，可能是支原體感染，阿奇黴素耐藥率高，加左氧氟沙星對付支原體。

那麼請問：

為什麼不停掉頭孢，直接單用左氧氟沙星呢？左氧氟沙星就不能治療肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌？

左氧+頭孢，這可能是全世界最多的抗生素聯用！為什麼？因為中國普遍使用，我看文獻的時候，那些國內一流期刊的病例報導，經常使用這對組合抗感染。歐美國家抗生素管理嚴格，中國人多，又經常聯用抗生素，所以左氧+頭孢，世界冠軍。

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左氧和頭孢的抗菌譜

參照世界著名的抗生素書籍：《熱病. 桑福德抗微生物治療指南》！

首先，來說說，左氧氟沙星和頭孢，都能殺哪些細菌？注意：每種頭孢的抗菌譜有差異，這裡的頭孢，指大多數的頭孢！

在藥物敏感的前提下，左氧和大多數的頭孢，都能殺死以下細菌：

鏈球菌A、B、C、G組，肺炎球菌，草綠色鏈球菌，金黃色葡萄球菌，腦膜炎球菌；

大腸桿菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌、沙門菌、志賀菌、檸檬酸桿菌（三四代頭孢）、變形桿菌、普羅非登斯菌、摩根菌、氣單胞菌（二~四代頭孢）、小腸結腸炎耶爾森菌（部分三四代頭孢）、多殺巴斯德菌（部分頭孢）；

厭氧菌中的消化鏈球菌、非艱難梭菌、產黑素普雷澳菌（部分頭孢）。

那麼，問題來了！

哪些細菌是只有左氧或者頭孢

才可以弄死的呢？

讓我們繼續看下面的這張表格

↓↓↓

圖二

很明顯，除了很少見的杜克嗜血菌，左氧氟沙星的抗菌譜比頭孢廣泛的多！在抗菌譜方面，頭孢完敗！以抗菌譜來看，聯用左氧+頭孢治療肺部感染，大多數情況下，並無足夠的科學依據！

那麼，只能從藥物敏感性方面，來論證這對組合存在的價值了！

2015 年CHINET 細菌耐藥性監測

↓↓↓

■ 葡萄球菌

甲氧西林敏感的金葡菌：左氧氟沙星耐藥率8.5%，苯唑西林耐藥率0%。兩個效果都還不錯。

■ 糞腸球菌

左氧氟沙星耐藥率25.8%，氨苄西林耐藥率6.6%。氨苄西林勝出。但除了頭孢洛林外，其餘頭孢對糞腸球菌無效，左氧氟沙星勝出，不過腸球菌首選萬古黴素，一般不用左氧。

為什麼不提屎腸球菌？因為頭孢無效，左氧耐藥率超高：86.9%。

■ 鏈球菌屬

鏈球菌屬A，左氧耐藥率0.4%，頭孢曲松（Ceftriaxone）耐藥率0.1%。

鏈球菌屬B，左氧耐藥率54.4%，頭孢曲松耐藥率1.7%，頭孢完勝。

鏈球菌屬C，左氧耐藥率10.5%，頭孢曲松耐藥率1.8%，頭孢完勝。

鏈球菌屬G，左氧耐藥率3.4%，頭孢曲松耐藥率8.3%。

草綠色鏈球菌（S. viridans），左氧耐藥率12.3%，頭孢曲松耐藥率16.3%。

不過對人致病的大多屬於A族，鏈球菌，頭孢有優勢。

■ 腸桿菌科細菌

圖三

頭孢哌酮舒巴坦對大腸桿菌、變形桿菌、摩根菌的耐藥率，顯著低於環丙沙星。

環丙沙星對大腸桿菌的耐藥率57.8%，變形桿菌37.3%。

克雷伯菌、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸桿菌屬，相對於環丙沙星，頭孢哌酮舒巴坦略顯優勢，總體差不多！

不發酵糖革蘭陰性桿菌，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：27.9%，環丙沙星41.6%！各有優缺點。

綠膿桿菌，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：16.5%，環丙沙星16.4%！

不動桿菌屬，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：38.1%，環丙沙星64.5%！

嗜麥芽窄食單胞菌，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：23.7%，左氧9.0%！

伯克霍爾德菌屬，頭孢哌酮舒巴坦無可靠數據，左氧耐藥率12.3%。

對於腸杆科細菌，頭孢耐藥率相對低，但左氧、頭孢，各有優勢！一個抗菌譜廣，一個耐藥率低，是不是就需要聯用？

頭孢耐藥率低也只是相對的！很多時候，對於大多數細菌，頭孢並沒有壓倒性優勢！少數難治的細菌，才需要聯合使用抗生素！很多時候，不需要左氧+頭孢抗感染治療！

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哪些細菌感染，需要聯合使用抗生素呢？

最常見的就是結核菌，這個細菌有點變態，欠揍，喜歡被圍毆！

那麼，還有哪些細菌喜歡被圍毆呢？

▎中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識

常採用兩藥聯合方案，甚至三藥聯合方案。兩藥聯合用藥方案有：

以舒巴坦或含舒巴坦的複合製劑為基礎的聯合，聯合以下一種：米諾環素（或多西環素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青黴烯類抗生素等；

以多黏菌素E為基礎的聯合，聯合以下一種：含舒巴坦的複合製劑（或舒巴坦）、碳青黴烯類抗生素；

以替加環素為基礎的聯合，聯合以下一種：含舒巴坦的複合製劑（或舒巴坦）、碳青黴烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。

▎中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識

聯合治療適用於嚴重膿毒症、中性粒細胞缺乏、混合感染患者，或無法應用或不能耐受磺胺的患者，亦可用於廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。

▎銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識

選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗生素，通常需要聯合治療。

國內外指南（無論2007年IDSA還是2005年ATS指南）均推薦聯合用藥，包括：抗假單胞菌β-內醯胺類＋氨基糖苷類；

或抗假單胞菌β-內醯胺類＋抗假單胞菌喹諾酮類；

或抗假單胞菌喹諾酮類＋氨基糖苷類；

或者還有雙β-內醯胺類治療，如哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。

而對碳青黴烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦上述聯合的基礎上再加多粘菌素的治療。

▎2014 中國產超廣譜β-內醯胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識

對於超廣譜β-內醯胺酶腸桿菌科細菌感染的高危患者，建議碳青黴烯類+氨基糖苷類抗生素！

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為什麼中國的抗生素使用這樣亂呢？

▎ 社會因素

就拿冰冰事件來說，反覆高熱半月，在中國，患者家屬早就催醫生用抗生素了。醫生害怕糾紛和醫鬧，絕大多數的醫生為了安全起見，像這種情況，就算是沒有扁桃體炎，早就用抗生素了。你要是不用抗生素，患者早就轉院走人了，或者投訴你：屁大個發燒都治不好。

我的很多親戚朋友，一感冒就去輸青黴素針水，他們還告訴我：大劑量青黴素效果才好！雖然我在省級醫院，也無法拯救他們的認知水平！有時候我真想問他們：你是不是有梅毒啊，感冒都要輸青黴素！

身邊的朋友，感冒經常去輸液，一般都是「青黴素、頭孢、克林黴素、阿奇黴素、甲硝唑、左氧氟沙星」，一般都是兩種抗生素+一種中藥。

有時候看不下去告訴他們：感冒不用輸液！他們立馬驚詫：不輸液好得很慢，熬不住！

是呢！這樣看來，他們的抵抗力比孕婦差遠了：孕婦生病擔心藥物損傷胎兒，很多人感冒不輸液都可以熬過來。

至於管理不到位，制度的問題，不好說，略過！

▎ 醫生的認識水平

有一次，一個患者在基層醫院用了頭孢抗感染，體溫下降至正常，但是肺部病灶沒有吸收！主管醫生問我怎麼辦？我說考慮肺炎延遲吸收，頭孢療程一夠就停藥，假如症狀沒有反覆，一月後複查。後來他又「頭孢+左氧氟沙星」抗感染。我問他想幹嘛！他說「領導指示的！」

一次，一個基層醫院的醫生給患者「美羅培南+克林黴素」抗感染！我向他請教這裡面的高深用意，他說「請了專家會診，加克林黴素抗厭氧菌！」 What？美羅培南本身對厭氧菌就具有強大的抗菌作用，加個「克林黴素」什麼鬼？手槍+大炮？

一次，一個基層醫院的醫生給患者「亞胺培南+甲硝唑」抗感染！我向他請教這裡面的高深用意，是不是「一般細菌+阿米巴原蟲或陰道毛滴蟲」感染？他說「請了專家會診，加甲硝唑抗厭氧菌！」 What？亞胺培南本身對厭氧菌就具有強大的抗菌作用，加個「甲硝唑」什麼鬼？

一次，一個基層醫院的醫生給患者「左氧氟沙星+頭孢哌酮」抗感染！我向他請教為什麼這樣連用抗生素？他說「患者不好，多一種抗生素嘛，安全點、放心點、抗菌譜廣些！」

我再問「為什麼左氧+頭孢抗菌譜就廣些，這個抗菌譜具體增加了哪些細菌？用了左氧，再用頭孢，你要對付哪些細菌？」他的回答是「具體嘛，不知道，反正2種抗生素抗菌譜肯定比一種廣！」

我竟無言以對！