從6個方面,了解長QT間期症候群

長QT間期症候群（LQTSs）的特徵是在體表心電圖上QT間期延長。暈厥和心搏驟停通常是室性心律失常（尤其是尖端扭轉型）的結果。

概述

雖然，長QT間期症候群最初被描述為是一種罕見的遺傳性病變，但是，現在普遍認為獲得性QT間期延長（通過藥理作用）也是重要的病因。先天性長QT間期症候群是一種遺傳性心臟離子通道病，而獲得性長QT間期症候群代表由外在因素，通常是由藥物或電解質異常導致離子通道功能的改變。

1957年，Jervell和Lange-Nielsen報導的第一例長QT間期症候群，患者有致心律失常的QT間期延長，伴先天性耳聾，稱之為Jervell和Lange-Nielsen症候群。其後，Romano和Ward描述了正常聽力的患者也有這種症候群（Romano-Ward症候群）。在基因分型之前，另外兩種症候群，Andersen-Tawil症候群和Timothy症候群也歸入長QT間期症候群，但它們的臨床特徵有很大的不同。

1990年，確定了長QT間期症候群的先天性的遺傳基礎，發現心臟Na+和K+通道的突變導致QT間期延長。

在兩種形式中，心律失常和心搏驟停的機制相似。

定義

1.在體表12導聯心電圖中測量QT間期，可確定長QT間期症候群的診斷。

圖27-1 體表心電圖和QT間期的測量

（1）通常，在導聯Ⅱ或導聯V5測量QT間期，但應該在任何導聯中都可發現長QT間期。

（2）因為心率直接影響QT間期，最好的做法是用經糾正QT間期（QTc），可採用Bazett公式（QTc=QT/RR）校正。然而，已知在心動過緩的患者中，用該方法的校正測量值，低估了QT間期，而在心動過速患者中，高估了QT間期。

2.通常，QTc間期的正常上限男性為440ms以下，女性為460ms以下。

已有用於估計QTc間期的速記規則為：心率在每分鐘70次和70次以上，如果QT間期小於R-R間期的一半，表示QTc間期不延長。

3.在特定的離子通道有突變，即使QT間期正常也有可能被定義為長QT間期症候群。此類患者，只有存在交感神經刺激、鍛鍊或特定的觸發點時，才有QT間期延長。因而成為「潛伏」的長QT間期症候群。

4.獲得性長QT間期症候群，需要有使用特殊的藥物或電解質異常的情況。

分類

QT間期延長的廣義分類，按病因分為遺傳性或先天性或獲得性。

先天性長QT間期症候群根據患者特定的基因突變分類。目前已描述的至少有10種亞型。

可能伴有QT間期延長的其他內科疾病，包括心肌梗死、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、心肌炎、甲狀腺功能減退症、嗜鉻細胞瘤、蛛網膜下腔出血及Takotsubo心肌病。

診斷

（一）臨床表現

1.患者可能在青少年時期出現與室性心律失常相關的不同的主訴，往往是不明原因的暈厥和心搏驟停。

2.通過屍檢的分子遺傳學研究，現在已經知道先天性長QT間期症候群是嬰兒意外死亡（嬰兒猝死症候群）的主要原因。

3.驚厥的病史，往往代表著漏診的心室顫動，應增加懷疑的程度。

4.徹底了解家族的病史是必要的，其中包括突發性心源性猝死、暈厥、長QT間期症候群的診斷，此類患者需要置入除顫器。

5.藥物，尤其是那些新近的處方藥，應審查是否有潛在的QT間期延長的作用。獲得性長QT間期症候群的患者，經常服用多種有QT間期延長作用的藥物。及時識別常見可導致QT間期延長的藥物，是為使用多種抗心律失常藥患者預防心律失常的關鍵。

（二）診斷標準

1.長QT間期症候群的診斷主要是根據心電圖的特徵。

2.在進行基因檢測之前，將心電圖的表現，結合臨床病史和家族史，診斷長QT間期症候群的標準列於表27-1。包括一個積分的評分系統，其中3分以上表示長QT間期症候群的概率高，2~3分表示中等概率，0~1分表示低概率。

表27-1 長QT間期症候群的診斷標準

（三）診斷性測試

1.特異性基因突變分型的測試，有符合心電圖改變標準和病史的患者應予以考慮。

（1）關於適當使用基因檢測仍有不同的意見。筆者的經驗是，有發生長QT間期症候群中等概率的患者，應該測試，但應很好了解測試的信息和如何應用測試。

（2）如果已知存在家族性突變，可以針對特定的突變進行基因檢測。

（3）對QT間期的延長值（440~460ms）為臨界點，並有高度可疑病史的患者，可用腎上腺素滴注和持續心電監護，其目的是激發潛在的QT間期延長。

（4）多數長QT間期症候群的病例已經歸類為LQT1、LQT2或LQT3。

（5）特定的基因，離子通道和表型特徵列於表27-2。

表27-2 離子通道病和長QT間期症候群

（6）LQT1是長QT間期症候群最常見的遺傳變異，為基因分型病例的33%~45%。

①臨床表現包括暈厥和運動導致腎上腺素引發的心律失常。發生暈厥前最常報告的事件是遊泳。由於與腎上腺素刺激相關，為了診斷的目的，腎上腺素輸注可能對「誘發」有潛在LQT1的患者特別有用。

②LQT1的特徵性T波的基部寬和單相。

③參與LQT1的基因是KCNQ1，受影響的通道認為是電壓-門控鉀離子通道IKS，負責動作電位的延遲整流電流。KCNQ1中的突變可通過常染色體顯性或常染色體隱性模式遺傳。常染色體隱性模式有時伴有嚴重的耳聾；稱為Lange-Nielsen症候群。

（7）LQT2是第二種最常見的遺傳變異，包含25%~35%基因型的患者中。

①臨床上，事件往往是由響亮的聲音和認知上的壓力導致交感神經釋放的突然變化所致。

②LQT2的特徵性T波是平坦和分叉。

③參與LQT2的基因是KCNH2（有時稱為HERG），負責鉀整流電流IKr的快速組成部分。正常情況下，IKr的電流參與動作電位的終末部分，對早期後除極提供保護。

（8）LQT3發生在2%~8%有長間期症候群基因型的患者。

①臨床上，導致心搏驟停的事件發生在休息時，尤其是在夜間。約20%LQT3的心臟事件是腎上腺素能刺激引起。

②LQT3的特徵性心電圖改變包括一個長的等電位的ST段，隨後是一個窄而高尖的T波。

③參與LQT3的基因是SCN5A，導致Na+電流的功能增強，致使心臟動作電位平臺期延長。

2.診斷為長QT間期症候群後，繼發事件（暈厥或心搏驟停）的風險是可變的，已經報導的高風險特徵見表27-3。

表27-3 預測室性心律失常或QT間期顯著延長的高風險因素

（1）長QT間期是事件的強有力的預測指標，隨著QT間期的延長，心律失常的風險成倍增加。

（2）QT間期的測量與基因突變的結合，可顯著加強風險分層，並對指導治療（表27-4）有重要的價值。

表27-4 用遺傳和心電圖數據，對40歲之前發生事件的風險分層

治療

1.所有QT間期延長的患者，必須注意有無電解質異常，特別是低血清鉀和鎂。長期血清鉀和鎂低的患者應遵醫囑口服補充劑。

2.先天性長QT間期症候群的患者，應嚴格避免使用已知可延長QT間期的任何藥物。患者應接受教育，例如通過www.qtdrugs.org可給予這方面的信息，此網站由亞利桑那大學的藥學院（University of Arizona College of Pharmacy）建立和更新。

3.獲得性QT間期延長的患者，一旦知道是某藥物引起，應儘快停用。

4.通常，獲得性QT間期延長的患者，如果停用藥物或電解質紊亂得到糾正後，QT間期已回到正常，則不需要進一步治療。

5.通常，對任何有先天性長QT間期症候群的患者，應建議限制運動。

（一）藥物治療

1.先天性長QT間期症候群的患者，主要治療是用藥物抑制心律失常。

2.已證明β腎上腺素能阻滯藥對一定的遺傳變異（LQT1）非常有效，但對其他遺傳變異（LQT2）效果較差。

（1）β受體阻滯藥對預防LQT1的症狀可能特別有效。

（2）β受體阻滯藥在預防LQT2的事件上有混合的結果，可產生腎上腺素抑制的競爭作用（抗心律失常）及心動過緩（致心律失常）。

（3）β腎上腺素能阻滯藥對LQT3效果較差。

（4）普萘洛爾和納多洛爾，是可選擇應用的β受體阻滯藥，兩者均需逐漸調整至可耐受劑量。

3.美西律和氟卡尼，兩者對LQT3的治療可能都有效。

（1）美西律是一種Vaughan-Williams IB類的阻滯Na+通道的抗心律失常藥，可能有臨床療效。

（2）對於特定SCN5A突變的患者，氟卡尼是一種IC類的Na+通道阻滯的抗心律失常藥，也可能有效，已經有報導提示對Brugada症候群型心電圖表現的某些患者有療效。

（二）其他非藥物療法

1.置入式心臟除顫器（ICD）對致命性心律失常是一種有效措施，是能挽救長QT間期症候群患者生命的治療。

2.處於後續事件高風險或經歷過心搏驟停後復甦的患者，應考慮置入心臟除顫器。

3.儘管已用最佳的藥物治療，仍有事件發生的患者，應考慮置入心臟除顫器。

（三）手術治療

1.用手術切斷左側頸交感神經鏈（星狀神經節切除術）是目前正在評估的抑制心律失常的手術。

2.此手術的理論基礎源於交感/腎上腺素成分常常是誘髮長QT間期症候群患者發生事件的因素。

3.手術切斷心交感神經也可能對LQT1有效。

獲得性QT間期延長

1.某些藥物如奎尼丁致心律失常作用的知識，早在對長QT間期症候群患者的遺傳和分子學研究之前就有所了解。

2.用復極儲備的概念可解釋QT間期延長的可變風險。此概念延伸之一是認識到，不同患者對重度QT間期延長和尖端扭轉型室性心動過速的易感性有差異。

3.有延長QT間期作用的藥物很常見，臨床醫生應熟悉某些最常用的藥物（表27-5）。

表27-5 已知常見的可使QT間期延長的藥物

（1）見www.qtdrugs.org網站的QT間期延長藥物的綜合清單。

（2）已經知道在所有藥物中，共有2%~3%的藥有延長QT間期的作用。

4.尖端扭轉型室性心動過速，更常見於服用抗心律失常藥物的患者，發生率為1%~5%。有QT間期延長作用的其他藥物，導致尖端扭轉型室性心動過速罕見，其發生率在0.1%以下。

5.已知某些臨床特點能預測藥物引起尖端扭轉型室性心動過速，其中包括女性、低鉀血症、心動過緩，最近曾有心房顫動復律（尤其是用能延長QT間期的抗心律失常藥物）、心力衰竭、洋地黃、原來就有QT間期延長、亞臨床的先天性長QT間期症候群及低鎂血症。

6.關於非心臟專科醫生是否可開具能延長QT間期藥物處方的討論，日益增多。

（1）如果其中一種藥認為是必需的，非常重要的是，一定要警告患者有關的風險，並指示患者要及時報告如心悸、頭暈、暈厥，或暈厥前兆的任何症狀。

（2）此外，易引起電解質異常的情況，如新服用的藥物（特別是利尿藥）、噁心、嘔吐、腹瀉等病情，也需要及時報告。

本文內容摘編節選自《華盛頓心血管病會診手冊（中文翻譯版，原書第3版）》（科學出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

(本網站所有內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明「來源：醫脈通」。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)