胸骨旁左心室短軸切面(上)

由河北燕達醫院心內二科、原解放軍第306醫院魏相東原創並擔任主講，每兩周更新一期，通過系統、專業的心臟超聲相關知識講解及臨床案例解析，了解基本操作和結果判讀，旨在開拓同道的診療思路，提升臨床綜合實力。

胸骨旁左心室短軸切面，是在左心長軸切面的基礎上，探頭順時針旋轉90度，並通過上下移動探頭位置和掃查角度所形成的一組切面。主要用於觀察室壁運動，乳頭肌以及二尖瓣等結構。

操作方法

患者左側臥位，探頭置於胸骨旁2~4肋間，探頭方向指向患者右肩，掃查切面與左心長軸切面垂直，微調探頭位置至標準切面出現（圖1）。

圖1：胸骨旁左心室短軸切面操作方法示意圖，a和b為探頭位置及方向，c和d分別為前面觀和左側面觀，e為標準左心室短軸切面（乳頭肌水平）

圖片來源於網絡：http://pie.med.utoronto.ca/TTE/TTE_content/focus.html#app

顯示內容

左心室為一圓形結構，右心室位於解剖方位的右前方（圖像的左上方）呈C型包繞左心室。左心室短軸切面實際為一組切面，分為二尖瓣水平，乳頭肌水平以及心尖水平（圖2-4）。

圖2 左心室短軸二尖瓣水平切面，圖中顯示二尖瓣前後葉及前後交界，前葉位於前內側，後葉位於後外側

圖3 左心室短軸乳頭肌水平切面，圖中顯示前乳頭肌位於前外側，後乳頭肌位於後內側

圖4 左心室短軸切面心尖水平，圖中顯示左心室為圓形，右心室為半月形，有時右心室可不顯示，此切面除觀察室壁運動以外，也常常用於觀察室間隔穿孔的分流以及左心室心尖部的附壁血栓。

異常表現

二尖瓣狹窄

正常二尖瓣的瓣口面積為4~6cm2，當瓣口狹窄達到2cm2時則產生血流動力學改變，引起相應的臨床表現。風溼性損害是二尖瓣狹窄的最主要原因，表現為瓣葉增厚，回聲增強，前後交界黏連，呈「魚口「樣改變，左心室短軸切面可直接測量舒張期瓣口開放面積，並對狹窄程度進行分級（圖5，表1）。

圖5 風溼性二尖瓣狹窄，a為左心室短軸切面示二尖瓣前後葉瓣緣明顯增厚（粗箭頭），交界黏連（細箭頭示前交界），瓣葉開放受限，形似「魚口」，b 測量瓣口面積

表1 二尖瓣狹窄程度的簡易判定標準，其中極輕度和極重度並沒有得到官方的明確描述，但作者認為應用起來比較方便，因此將其列出。

關於瓣口面積測量的小技巧

風溼性二尖瓣狹窄時，二尖瓣口呈漏鬥形，加之瓣尖附近的部分腱索亦可出現增厚，回聲增 強等超聲表現，因此左心室短軸切面測量瓣口面積時，很難切到真正的瓣尖水平，往往會高估（切面靠下至腱索水平）或低估瓣口面積（切面靠上位於瓣體水平），為此，我們可以先於左心長軸切面測量二尖瓣瓣尖處的最大開口距離，並以此距離為參照，評價短軸切面的測量位置是否正確（圖6）。

圖6 二尖瓣口面積的測量技巧 a左心長軸切面二尖瓣處測量最大開口距離，以此為依據，於圖b中尋找相應的位置進行測量

二尖瓣脫垂

為了評估二尖瓣脫垂的範圍程度以及是否適合瓣葉修復手術，法國Carpentier教授將二尖瓣前、後葉各分為三個扇形區域，前葉由外向內依次為A1、A2、A3，後葉由外向內依次為P1、P2、P3 （圖7）。左心室短軸切面可同時顯示各個分區，為明確病變受累範圍的最佳切面，彩色血流模式可以更好的幫助我們觀察反流發生的位置（圖8）。

圖7 a二尖瓣分區示意圖，b二尖瓣分區超聲圖（圖a源自劉延玲教授主編的《臨床超聲心動圖學》第二版）

圖8 a左心室短軸切面二尖瓣水平 CDFI示收縮期P2區（箭頭）花色反流信號，b左心長軸切面顯示後瓣P2區（箭頭）收縮期脫向左房

二尖瓣鈣化

二尖瓣鈣化是一種非炎性的老年性退行性變，與動脈粥樣硬化相關。常見於二尖瓣後瓣的瓣根及瓣環處，嚴重時可引起瓣口狹窄。左心室短軸切面二尖瓣水平可清晰顯示鈣化的部位及範圍，表現強回聲，有時後方可見聲影（圖9）。

圖9 左心室短軸切面示二尖瓣後瓣瓣環處鈣化樣強回聲。

心室形態失常

當左心室短軸切面顯示左右心室形態及比例失常時，應該要考慮到心腔負荷發生變化並有目的的進行掃查，比如：三尖瓣大量反流、房間隔缺損等引起的右心容量負荷增；肺動脈高壓、肺動脈狹窄引起的右心壓力負荷增加；二尖瓣、主動脈瓣的大量反流、室間隔缺損等引起的左心容量負荷增加等（圖10）。

圖10 心室形態失常，左心室短軸切面乳頭肌水平示右心室擴大，室間隔平直，左心室由圓形變為D型，提示右心室壓力增高，存在肺動脈高壓的可能。

室水平分流

左心室短軸切面由於角度原因，一般很少使用彩色都卜勒模式。當存在室間隔肌部缺損或心梗後室間隔穿孔時，CDFI模式可幫助我們尋找分流的位置和大小（圖11）。

圖11 心肌梗塞後室間隔穿孔 a左心室短軸心尖水平切面示前間壁心尖段減薄，肌壁間可見花色血流信號，提示室間隔穿孔；b傾斜探頭後，可顯示花色血流源於室間隔左心室面，行於肌壁間，流入右心室；值得注意的是室間隔穿孔的分流多沿肌壁間迂曲走行後再破入右心室，這種現象可以用「心肌分層理論」或「螺旋心肌帶」理論來解釋，感興趣的可以了解一下。

心尖部附壁血栓

左室心尖部附壁血栓是心肌梗塞後的常見併發症之一。心尖四腔心切面顯示不清時，可使用左室短軸切面心尖水平加以輔助診斷，有時會有意想不到的收穫（圖12）。

圖12 左心室短軸切面心尖水平，急性心肌梗死患者心尖部附壁血栓（光標處）。心尖部附壁血栓常常位於左心室心尖部偏下、後方向，心尖四腔心切面有時不能顯示，此外，由於該處距離體表較近，常常出現混響偽像，因此左心室短軸切面可以作為有效補充，以防漏診。

超聲心動圖是一門實踐性很強的學科，對於標準切面及相關測量，各家醫療機構大同小異，測量的側重點也各有不同，作為超聲心動圖入門的基礎知識，本文主要參考《超聲心動圖規範檢測心臟功能與正常值》、《國家衛生和計劃生育委員會住院醫師規範化培訓規劃教材》《超聲心動圖規範化培訓教材》《中國成人心力衰竭超聲心動圖規範化檢查專家共識》等權威文獻，並通過理論和實踐相結合的方法，重點闡述各標準切面的顯示內容及臨床意義。

未完待續······

下一期我們將為大家詳細講解超聲報告中的「節段性室壁運動異常」，請持續關注哈特瑞姆心臟之聲！

魏相東

主治醫師、碩士研究生

河北燕達醫院心內二科、原解放軍第306醫院

從事超聲診斷工作20年，擅長心臟、腹部、淺表器官、外周血管及婦產等各類超聲檢查工作，其中以先天及後天性心臟病為主要研究方向。曾參與並獲得全軍科技進步三等獎兩項（2011年，2013年）。