急性心肌梗死（AMI）後患者中出現無症狀左心室收縮功能障礙（LVSD）的比率高達30%~60%。AMI後心室重構與心力衰竭（HF）發生以及疾病預後密切相關。近日，我國發布《急性心肌梗死後心室重構防治專家共識》，介紹了AMI後心室重構的定義、流行病學與發病機制、評估指標與診斷工具、診斷與治療及隨訪管理等，成為我國首部專門針對急性心肌梗死後心室重構防的指導文件。
何為心梗後心室重構？
AMI後心室重構，是指AMI後心室持續發生的大小、形態、結構和功能的改變過程，可表現為左心室擴大、左心室射血分數（LVEF）降低和/或局部室壁活動異常，是決定AMI後心臟事件發生率和遠期預後的主要因素。在患者出現心衰症狀前，心室重構多表現為無症狀的結構和功能異常（心臟的收縮或舒張功能不全）。
AMI後心室重構可分為早期重構和晚期重構：
（1）早期心室重構常在AMI後24~72h內發生，主要表現為梗死面積擴大和心室腔擴張，心肌細胞壞死及心肌頓抑；
（2）晚期心室重構主要表現為心肌細胞肥大、凋亡和瀰漫性纖維化，通常在數周內（偶爾在數月內）發生，晚期心室重構個體化差異大，可以延續數月甚至1年。
表1 AMI後早期心室重構與晚期心室重構比較
AMI後心室重構的發生涉及心肌梗死、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）、交感神經系統與利鈉肽（NP）系統等神經內分泌系統的激活以及炎症免疫反應等病理機制。
心梗後心室重構的評估與診斷
1 利鈉肽
生物標誌物NP在AMI後心室重構的預測中具有重要的價值。AMI患者在急診室、住院期間或行PCI前後，應及時測定血漿NP水平，包括BNP和NT-proBNP；之後的隨訪中，應對BNP與NT-proBNP的濃度進行多次檢測，有助於識別患者是否正在發生心室重構。
若血清BNP或NT-proBNP濃度低且波動不大（閾值：BNP<100 ng/L，NT-proBNP<300ng/L），提示患者AMI後預後較好；若BNP或NT-proBNP濃度高或呈持續增高趨勢，提示患者心室發生重構，未來發生心衰風險可能性高，應儘早重視與幹預。
2 超聲心動圖
超聲心動圖是臨床評價心臟收縮與舒張功能首選的方法。在條件允許的情況下，建議確診AMI患者即刻行超聲心動圖檢查；若條件不允許，建議確診為AMI後24~48h內，患者須行超聲心動圖檢查，並在以後3~6個月的隨訪中，聯合生物標誌物、臨床症狀及體徵，加強超聲心動圖的定期監測。
3 心臟磁共振（CMRI）
CMRI是目前公認測量心室容積、室壁厚度、左心室質量和LVEF等心臟收縮與舒張功能指標的金標準，準確性明顯優於經胸超聲心動圖。
利用延遲釓增強技術與T1加權成像一起，CMRI是首選的評估心肌纖維化的成像方法，能區分可逆性與不可逆性心肌損傷，還可提供關於瘢痕形成和位置、透壁性壞死和微血管阻塞等多項與患者預後相關的信息。
4 診斷流程
圖1 急性心肌梗死後心室重構防治診治流程
首先通過心電圖、BNP/NT-proBNP檢測等判斷有無心室重構的可能性，再通過經胸超聲心動圖、CMRI等心臟影像學檢查明確是否存在心室重構。
目前心肌梗死後心室重構的診斷尚無統一明確標準。臺灣學者建議，AMI 後通過超聲心動圖雙平面法測量左心室容積，LVESV從初始檢測到隨訪6個月如增加>15%，則將其診斷為左心室重構。有專家建議心肌梗死後無症狀左心室收縮功能障礙患者的LVEF閾值範圍為<50%即可診斷為心肌梗死後心室重構。另有學者支持LVEDV增高達到20%可診斷為心室重構。
心梗後心室重構的三大治療手段
預防、減緩或逆轉心室重構以降低HF與死亡發生風險是心肌梗死後心室重構的主要治療目標，幹預措施主要包括危險因素預防、早期血運重建及擇期行相關梗死血管開通、藥物治療以及基於器械的輔助治療等。
1 心肌缺血再灌注治療
心肌缺血再灌注治療包括抗血小板治療、靜脈溶栓治療、PCI及冠狀動脈旁路移植術（CABG）等，是防止和逆轉心室重構的根本治療措施，可有效防止心肌梗死後心室重構，從而改善患者的心功能和預後。AMI患者應儘早血運重建（如行PCI），若條件不允許，可考慮早期溶栓。早期溶栓治療（出現症狀<3h）有助於控制左心室室壁異常活動的幅度。
2 藥物治療
（1）ACEI/ARB
所有AMI患者均應儘早使用ACEI以降低心室重構而引起的心衰和死亡風險。對不能耐受ACEI的患者推薦ARB，並按指南要求將ACEI/ARB滴定到靶劑量或最大耐受劑量。
（2）β受體阻滯劑
所有AMI患者均應儘早使用β受體阻滯劑以預防或延緩HF的進程，降低死亡風險，並能降低無症狀的左心室收縮功能障礙患者發生心律失常的風險。按指南要求滴定到靶劑量或最大耐受劑量，將靜息心率控制在60次/分左右。
（3）醛固酮受體拮抗劑
AMI後且LVEF≤40%，有HF症狀或合併糖尿病患者，儘早使用醛固酮受體拮抗劑（又稱為鹽皮質激素受體拮抗劑）。AMI後左心室收縮功能障礙的患者中應用醛固酮受體拮抗劑治療可升高白細胞介素-33，並且降低可溶性ST2，減緩心室重構的發生進程。
（4）血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）
ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦可改善心臟結構和功能及逆轉心室重構，應按指南要求將ARNI滴定到靶劑量或最大耐受劑量。2016年已經啟動更大規模的AMI後早期沙庫巴曲纈沙坦預防心血管事件的研究，結果值得期待。
（5）他汀類藥物
2013ACC/AHA心力衰竭管理指南推薦所有AMI患者應當早期使用他汀類藥物，以降低心衰住院風險與心血管事件發生風險。
3 器械輔助治療
嚴重心室重構、HF症狀重且藥物治療效果差的D期患者，必要時可植入左心室輔助裝置（LVAD），促進可逆性重構的發生。
在電重構猝死的預防上，指南建議以下人群可考慮植入型心律轉復除顫器（ICD）：
（1）心肌梗死後至少40 d或血運重建後至少90d，在接受合理藥物治療的基礎上，如果LVEF仍≤35%且NYHA心功能分級Ⅱ級以上的患者；
（2）無症狀的AMI後患者，LVEF仍≤30%，並且期望有1年以上良好生活質量的患者。
文獻索引：急性心肌梗死後心室重構防治專家共識. 中華心血管病雜誌（網絡版）. 2020; 3: 1-7.