進展丨重症新冠肺炎患者常見心肌損傷,如何識別與處理?

2020-11-29 騰訊網

新冠肺炎患者除了有典型的呼吸系統表現外，也有一定比例的患者出現了心臟受累的表現，可有急性心肌損傷、心律失常和心力衰竭等多種心臟表現。特別是，上海第一批援鄂醫療隊報告，通過對武漢金銀潭醫院188例新冠肺炎患者資料進行回顧性分析後發現，約1/3的患者入院時hsTNI水平≥ 6.126 pg/ml，死亡率高達50%。

下面結合近期的文獻資料，總結新冠肺炎患者急性心肌損傷的臨床表現、可能機制、治療要點及注意事項。

一

臨床表現與診斷

1. 症狀、體徵

症狀非特異，可伴有氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛等，注意有無暈厥症狀。部分患者迅速發生急性左心衰竭或心源性休克，出現肺循環瘀血或休克表現。少數發生暈厥或猝死。

血壓、呼吸、心率等指標異常提示血流動力學不穩定，也是病情嚴重程度的指標。有心肌損傷的患者，體徵往往不特異，竇性心動過速特別是夜間心動過速，且心率的加快程度與體溫的升高程度不相稱（＞10次/℃），可作為診斷的重要線索。

2. 輔助檢查

（1）實驗室檢查

發病早期，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高，嚴重者D-二聚體升高。

（2）心電圖改變

注意有無以R波為主的2個或2個以上主要導聯（I、II、aVF、V5）的ST-T改變伴動態變化；

新近發現的竇房、房室傳導阻滯，完全性右或左束支傳導阻滯、竇性停搏；

成聯律、成對、多形性或多源性期前收縮；

非房室結及房室折返引起的異位性心動過速；

心房撲動/心房顫動、QRS低電壓、異常Q波、心電圖QRS波增寬；

必要時行持續心電檢測。

（3）床旁超聲心動圖檢查

注意有無新出現或不能解釋的心室結構和功能異常（包括左心室和右心室瀰漫性和/或節段收縮及舒張功能異常，斑點追蹤顯示心肌應變異常等）；

心室內徑增大或正常、室壁增厚或變薄和回聲減低或正常；

有或無心包積液；

新發二尖瓣返流和肺動脈壓力增高等。

（4）胸部X線和CT

大部分新冠肺炎患者心影不大或稍增大，以左心增大為著。部分患者可因左心功能不全而有肺瘀血或肺水腫徵象。急性肺泡性肺水腫時，兩肺可見以肺門為中心、對稱或不對稱性分布的大片狀陰影。

3. 診斷

疑似或確診為新冠肺炎的患者，出現心肌損傷標誌物（肌鈣蛋白cTNI/cTNT升高和/或降低超過第99百分位上限），並排除急性冠脈症候群（ACS）後，診斷新冠肺炎相關心肌損傷。

不過，心肌損傷標誌物的水平受到感染、缺氧、腎功能等多方面因素的影響，故單純以心肌損傷標誌物來判定有無心肌損傷或心肌炎並不絕對可靠，需要根據患者的臨床實際情況，結合心電、影像、病理等多方面輔助檢查結果綜合判斷。

二

可能機制

目前對於新冠肺炎相關心肌損傷的機制仍然不清楚，以下機制可能發揮了重要作用。

（1）新冠病毒直接入侵心肌細胞，引起心肌細胞損傷，造成病毒性心肌炎。

（2）肺部感染誘發的低氧血症、呼吸衰竭、休克或低血壓等情況導致心肌供氧不足，而感染後機體代謝旺盛，心臟負擔增加，氧供需失衡引起心肌損傷，尤其對於患有冠心病、心力衰竭等慢性心血管基礎疾病的患者更加明顯。

（3）免疫反應失調，由此引發的細胞因子風暴可能是心肌損傷的重要機制之一，並且也可能是免疫失衡引發多器官衰竭的重要機制。

（4）有報導顯示急性感染後，患者體內炎症活性增加、血小板活化、血栓素合成增加、纖維蛋白溶解功能受損會加重心肌損傷。

三

治療要點

新冠肺炎患者心肌損傷的臨床表現差異很大，需根據病情嚴重程度進行個體化治療。治療原則：臥床休息，支持治療，保證充分熱量；維持水、電解質與酸鹼平衡；及時行氧療及呼吸支持，預防和治療併發症。

首先，針對新冠病毒感染進行積極治療，控制以肺炎為主的病情進展。具體包括一般和對症治療，抗病毒治療，缺氧和呼吸困難治療（氧療、無創和有創呼吸支持），休克患者的循環支持治療，有繼發感染證據時及時使用抗菌藥物治療，細胞因子風暴治療，以及對重症患者進行糖皮質激素治療。

其次，改善心肌能量代謝。合理應用心肌保護和營養藥物，如增加三磷酸腺苷（ATP）合成的輔酶Q10，心肌供能物質磷酸肌酸鈉，以及曲美他嗪、維生素C、極化液、深海魚油等。

再次，如果心肌損傷導致心律失常，應針對心律失常類型並結合患者血流動力學狀況，進行相應處理。一旦出現心臟泵功能衰竭的跡象，也應儘早給予體外膜肺氧合（ECMO）等生命支持治療。

重要的是，要強化對新冠病毒感染可能引起心肌損傷的認知與警惕，加強對心功能和心肌損傷方面的監測。除了胸悶或胸痛，心肌損傷常以氣短、呼吸困難為首發表現，可能會被肺部感染的症狀掩蓋，應予以重視，小心鑑別。

四

治療注意事項

第一，重視基礎疾病的治療。如果患者同時合併有心血管疾病，也應積極控制與治療。美國心臟病學會（ACC）近日發布新冠肺炎對心臟影響的公告，建議對於合併心血管疾病的新冠肺炎患者，應視情況積極給予他汀、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、阿司匹林等藥物治療，同時建議對合併慢性心血管病的感染患者優先處理。

第二，警惕藥物相關心臟損害。比如，α-幹擾素可引起心律失常、心肌梗死、心肌病，有心梗或心律失常者尤需要監護。大劑量利巴韋林可致心肌損害。磷酸氯喹可引起竇房結抑制，致心律失常、休克，嚴重時可發生阿-斯症候群而致死亡；使用用磷酸氯喹時，密切關注QT間期。阿比多爾若和阿奇黴素、喹諾酮類等抗菌藥物聯用，可能增加心力衰竭的發生率。

第三，注意藥物相互作用，避免不良反應。抗病毒藥物洛匹那韋/利託那韋可顯著增加阿託伐他汀及瑞舒伐他汀的生物利用度，建議將這兩種他汀調整至最低劑量。洛匹那韋/利託那韋和華法林如需合用，建議密切監測INR。利伐沙班與洛匹那韋/利託那韋不建議合用，可選擇達比加群。抗凝期間應嚴密監測肝腎功能。

第四，加強心肌炎診斷相關指標監測。建議增加動態心電圖監測或常規心電圖檢查次數，以及心肌酶學和炎症因子監測等，必要時行心臟磁共振成像或冠狀動脈造影，以鑑別是否發生ACS或心肌炎。關注心率變化，心率快時建議給予β受體阻滯劑，將心率控制於70~80次/分。如果患者發生暴發性心肌炎伴II度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯，推薦就地就近安裝臨時起搏器。

第五，及時進行機械輔助循環支持治療。建議重症新冠肺炎患者抗心律失常藥物或心力衰竭治療無明顯改善時，儘早行ECMO、主動脈球囊反搏等相關器械支持治療。

最後，關注患者心身健康。新冠肺炎患者可能因精神心理因素引發一系列類心臟疾病症狀，包括心悸、胸悶、胸痛和呼吸困難等。需要與心臟損傷或心功能異常的表現相鑑別。如果確診患者出現的心臟疾病症狀是由非器質性因素引起，推薦行心理健康評估及情緒疏導，必要時給予相關藥物治療。

參考文獻

1. 國家衛健委. 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）.

2. 國家老年醫學中心/國家老年疾病臨床醫學研究中心, 中國老年醫學學會心血管病分會, 北京醫學會心血管病學會影像學組. 新型冠狀病毒感染相關心肌損傷的臨床管理專家建議. 中國循環雜誌2020.

3. 魏之瑤, 錢海燕. 新型冠狀病毒肺炎患者的心肌損傷表現. 中華心血管病雜誌2020.

4. 譚昭充, 付靈華, 王丹丹, 洪葵. 新型冠狀病毒肺炎患者的心臟表現和治療建議. 中華心血管病雜誌2020.

5. 中國研究型醫院學會危重醫學專業委員會, 中國研究型醫院學會危重醫學專委會青年委員會. 重型和危重型新型冠狀病毒肺炎診斷和治療專家共識. 中華危重病急救醫學2020, 32 (2020-02-22).

6. 中國醫師協會心臟重症專業委員會. 新型冠狀病毒肺炎合併心功能不全診治專家建議. 中華醫學雜誌2020, 100 (2020-03-02).

7. 徐曉涵,翟所迪, 楊麗.新型冠狀病毒肺炎治療中抗病毒藥物的合理使用. 中國醫院用藥評價與分析雜誌2020.

8. Heart injury signsare associated with higher and earlier mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19). medRxiv, February 29, 2020.

9. Comorbidity andits impact on 1,590 patients with COVID-19 in China: A Nationwide Analysis. medRxiv, February 27, 2020.

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