針對新型肺炎患者,霧化吸入治療建議來了!

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藥物霧化治療的目的是輸送治療劑量的藥物到達靶向部位。對於肺部病變患者，霧化給藥與其他給藥方式相比，可達到較高的局部藥物濃度，減少全身不良作用。

在治療新型冠狀病毒（2019-nCOV）感染肺炎時，有些患者合併或並發有以上疾病，或者α-幹擾素霧化吸入時，霧化吸入一方面有助於治療，但另一方面也由於產生氣溶膠汙染室內空氣，可能導致醫患之間以及患患之間的交叉感染。

因此，在對新型冠狀病毒感染肺炎患者實施霧化吸入治療時，應遵循以下原則：

應選用霧化專用劑型進行霧化；

在選用霧化藥物時，關注各種藥物霧化藥物的不良反應，尤其是藥物對孕期和哺乳期婦女，幼兒和兒童，老年患者，重症以及特殊患者的影響；

霧化藥物儲存裝置、呼吸管路、霧化面罩等設備應該專門專用，使用一次性耗材；

醫務人員在對冠狀病毒感染患者進行霧化時，應注意嚴密的個人防護措施。

新冠狀病毒感染患者霧化吸入首選定量吸入（Metered-Dose Inhaler，MDI）裝置結合儲霧罐（也可用MDI接頭和延長管代替）方式。

有創機械通氣患者常用的霧化方式為MDI和小劑量霧化（Small Volume Nebulizer，SVN），亦首選MDI。有創通氣患者採用MDI裝置進行霧化時，應取下MDI儲藥罐連接專門的適配器，首選腔式適配器。

機械通氣患者如果採用SVN形式，應選用配備霧化功能的呼吸機進行霧化，以減少霧化過程呼氣相的藥物損耗，及醫護人員的二次暴露。

有創機械通氣患者呼出氣體推薦在呼吸機環路呼氣支加用帶吸附功能的過濾器過濾，避免患者呼出的氣體造成醫務人員的暴露以及對傳感器的損害，可以達到一定的保護作用；霧化治療結束後及時拆除過濾器，呼氣阻力增加時需及時更換。

氣道開放（氧療，無創通氣等無人工氣道）患者呼出的氣體直接擴散到空氣中，接觸的人員處於病毒暴露的環境中，較氣道密閉患者風險更高。

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呼吸衰竭患者霧化方式的選擇

治療疑似或確診新型冠狀病毒感染肺炎患者，避免使用射流霧化等氣霧式治療，可以使用乾粉吸入劑（Dry Power Inhaler，DPI），或者定量吸入劑結合儲霧罐（MDI+儲霧罐）。MDI對呼吸機內部配件影響小，二次暴露和疾病傳播的風險更小，同時MDI+儲霧罐的效果優於SVN。故冠狀病毒感染的機械通氣患者的霧化應首選MDI。但MDI劑型單一，部分藥物沒有MDI劑型，此時需要選擇SVN方式進行霧化。

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普通氧療

基於現有的數據，大部分新型冠狀病毒感染患者在醫院僅需接受普通氧療即可。目前臨床常用的普通氧療裝置包括鼻導管、普通面罩、儲氧面罩（儲氧面罩又分為非重複呼吸和部分重複呼吸兩種）、文丘裡面罩及高流量氧療等。

由於這些呼吸支持方式皆屬於非密閉系統，因此在實施霧化吸入治療時容易造成操作者及旁觀者的氣溶膠二次暴露，增加感染的風險。這類患者在選擇霧化方式時應首先考慮這一點，儘量不選擇SVN這類容易造成氣溶膠逸出的霧化方式，而是首選壓力定量氣霧吸入器（pressurized Metered-Dose Inhaler，pMDI）+儲霧罐和DPI等由呼吸驅動的霧化裝置，在吸氣完成後戴上口罩或過濾裝置再呼氣。如果有條件，建議在單間的負壓病房實施霧化治療。

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無創正壓通氣

按照呼吸迴路可分為單迴路系統和雙迴路系統，雙迴路系統更能有效預防氣溶膠的排出，其霧化同有創通氣，而單迴路系統由於呼氣閥在迴路內，且呼出氣直接排放入周圍空氣，存在氣溶膠二次暴露的風險。

無創通氣時，漏氣量越大，氣溶膠吸入越少，空氣中暴露風險越大，故應連接緊密，儘可能減少漏氣的發生，且可儘量減少患者咳嗽時的飛沫噴濺。儘量減少使用呼氣閥在面罩上的無創連接方式。

霧化裝置的選擇同樣應考慮到氣溶膠二次暴露的問題，首選pMDI接儲霧罐或者環路連接管進行治療。為減少氣溶膠二次暴露，建議霧化時在呼氣閥與面罩（或鼻罩或頭盔）之間連接病毒/細菌過濾器。將pMDI的儲霧罐置於呼氣閥與面罩之間，可提高氣溶膠輸送效率。無創通氣時霧化吸入效率不及普通患者自主吸入，應適當增加吸入藥物的劑量，同時縮短霧化吸入間隔時間，增加治療次數。

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有創通氣

首選MDI+儲霧罐進行沙丁胺醇和異丙託溴胺吸入治療。如果患者需要行滴劑藥物，如布地奈德、抗生素、抗病毒藥物等霧化吸入，首選帶霧化吸入功能的呼吸機。如果外接霧化器，建議首選振動篩孔，以避免額外氣流對患者通氣的影響。

（1）有創通氣屬於全密閉式通氣，分為吸入支或呼氣支。MDI+儲霧罐或篩孔霧化等不影響氣流的SVN以及帶霧化吸入功能的呼吸機作為有創通氣霧化吸入治療方式的首要選擇。

（2）如果採用MDI進行霧化，則對呼吸機無特殊要求。如果採用SVN霧化形式，應選用配備霧化功能的呼吸機進行霧化，通過吸氣觸發同步輸出分側氣流到小劑量霧化器產生氣溶膠，以減少霧化過程呼氣相的藥物損耗及其餘人員的二次暴露。

（3）額外的氣流可能導致呼吸機送氣氧濃度的改變，同時也會對潮氣量和壓力的監測產生一定影響。

（4）有創通氣送氣的高流量可產生渦流，渦流中的氣溶膠很容易發生碰撞而形成較大的液滴，無法進入到下呼吸道。因此，霧化吸入時宜設置低流量和方波送氣，以及較長的吸氣時間，有利於氣溶膠在肺內的沉積。

（5）有創通氣進行霧化吸入時，建議將霧化器置於加熱溼化器出氣口處，在呼氣端連接過濾器以吸附氣溶膠，避免損壞呼吸機內部精密部件；過濾器需定期檢測或更換。

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不同霧化吸入治療方式/不同患者的操作流程

1、普通氧療、高流量氧療採用pMDI+儲霧罐霧化吸入

圖1　普通氧療、高流量氧療採用pMDI+儲霧罐霧化吸入流程

說明：經鼻高流量患者霧化吸入治療時可不脫機，直接行霧化吸入治療

2、有創、無創機械通氣pMDI+儲霧罐霧化吸入

圖2　有創、無創機械通氣pMDI+儲霧罐霧化吸入流程

說明：（1）使用有創機械通氣進行霧化吸入時，在呼氣端連接過濾器；儘量減少呼吸機管路打折，避免使用直角彎頭；如果使用人工鼻，霧化吸入時需將其暫時取下；霧化吸入時，可不用關閉加熱溼化器；呼吸機的呼氣端膜片需定期檢測、清洗和更換；在霧化吸入治療過程中，患者出現氧飽和下降可適當提高吸氧濃度。

（2）無創通氣患者如可間斷脫機，則參照普通氧療患者pMDI+儲霧罐霧化吸入治療方案，密切關注患者呼吸狀態和生命體徵，必要時可停止霧化吸入治療，繼續無創通氣支持，待患者情況穩定後再評估霧化吸入治療方式；無創通氣霧化吸入時，面罩或鼻罩儘可能貼合面部，減少漏氣；全臉面罩和頭盔會導致霧化吸入的藥物沉積在眼睛中，不推薦於無創霧化吸入治療。

3、有創機械通氣小容量霧化器霧化吸入

圖3　有創機械通氣小容量霧化器霧化流程

說明：使用有創機械通氣進行霧化吸入時，在呼氣端連接過濾器；儘量減少呼吸機管路打折，避免使用直角彎頭；如果使用人工鼻，霧化吸入時需將其暫時取下；呼吸機的呼氣端膜片需定期檢測、清洗和更換；對於慢阻肺患者，儘量採取壓縮空氣驅動，如採取氧氣驅動，需適當下調呼吸機預設吸入氧濃度。

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霧化吸入的常用藥物

應選擇霧化吸入製劑，非霧化吸入製劑用於霧化吸入治療屬於超說明書用藥，存在較大的安全隱患。靜脈製劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑，吸入後可誘發哮喘發作。而且非霧化吸入製劑的藥物無法達到有效霧化顆粒要求，無法達到治療效果。有些非霧化藥物還無法經呼吸道清除，可能沉積在肺部，增加肺部感染的發生率。

在選用霧化藥物時，關注各種藥物霧化藥物的不良反應，尤其是藥物對孕期和哺乳期婦女，幼兒和兒童，老年患者，重症以及特殊患者的的影響：

(1)β受體激動劑可能引起心率失常、心率增快等問題；

(2)糖皮質激素類藥物有導致患者肺部感染增加以及口腔潰瘍的風險；

(3)部分藥物對霧化藥物存在過敏反應，霧化前應關注患者的過敏史。

1、支氣管舒張劑

支氣管舒張劑分為選擇性β2受體激動劑和非選擇性抗膽鹼能藥物。根據起效和持續的時間不同分為長效和短效。目前臨床上用的霧化吸入用支氣管舒張劑均為短效。

(1) 短效β2受體激動劑

短效β2受體激動劑（short-acting beta2 agonists，SABA）通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2受體，活化腺苷酸環化酶（AC），增加細胞內環磷酸腺苷(cAMP)的合成，通過舒張氣道、穩定肥大細胞膜從而發揮作用。SABA具有起效迅速，維持時間短的特點，與吸入型糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS）具有協同作用，常用於解除支氣管痙攣和急性喘息。代表藥物為沙丁胺醇和特布他林。

(2) 短效抗膽鹼能藥物

短效抗膽鹼能藥物（short-acting muscarinic antagonists，SAMA）可通過拮抗M1及M3受體可舒張支氣管平滑肌並抑制黏液高分泌狀態。拮抗M2受體則促使神經末梢釋放乙醯膽鹼，使支氣管收縮，因此部分削弱了拮抗M1和M3受體所帶來的支氣管舒張作用。SAMA與SABA相比支氣管擴張作用較弱，起效較慢，但持續時間更長。代表藥物為異丙託溴銨。

另外，臨床上有吸入性複方異丙託溴銨製劑，其含有異丙託溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg（相當於沙丁胺醇2.5mg），適用於需要多種支氣管舒張劑聯合應用的成人及12歲以上的兒童。由於該製劑本身為複方製劑，尚缺乏與其他藥物配伍的研究。說明書指出不能把本品與其他藥物混合在同一霧化器中使用。

2、吸入性糖皮質激素

ICS是目前最強的氣道局部抗炎藥物。糖皮質激素的抗炎作用分為經典途徑（基因途徑）和非經典途徑（非基因途徑）。經典途徑是指糖皮質激素與胞質內激素受體（簡稱胞質受體）結合，並轉運進入細胞核後影響核酸的轉錄而發揮抗炎作用。非經典途徑是指糖皮質激素直接作用於細胞膜上的激素受體（簡稱膜受體）而快速起效。由於膜受體的數量只佔激素受體總量的10%～25%，且解離常數遠高於胞質受體的解離常數，因此需要大劑量的ICS才能啟動非經典途徑。

目前中國已上市的霧化吸入用ICS有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松，作用機制及適應證、禁忌證等相似。但也存在藥效學、藥動學等差異（表1）。

表1　常用ICS藥效學和藥動學特點

LogP: 油水分配係數，LogP值越大，親脂性越強；反之，則親水性越強。親水性決定ICS透過氣道黏液層的速度，原藥親水性越好，透過氣道黏液層的速度越快，故僅比較原藥分子，未涉及代謝產物；RRA：relative receptor affinity compared with dexamethasone（RRA=100）

3、抗病毒藥物

常用霧化吸入抗病毒藥物包括利巴韋林和α-幹擾素。α-幹擾素是抗病毒治療常用藥物，已有臨床使用經驗，但目前尚無兒童霧化吸入推薦劑量，其有效性也需進一步證實。

4、抗菌藥物

臨床上用於霧化吸入的抗菌藥物有：氨基糖胺類，如阿米卡星、慶大黴素、妥布黴素；β-內醯胺類，氨曲南、頭孢他定、粘菌素；抗真菌藥物，兩性黴素B等。抗菌藥物霧化吸入常用於長期有銅綠假單胞菌感染的支氣管擴張和多重耐藥菌感染的院內獲得性肺炎，如呼吸及相關性肺炎等。

由於抗感染藥物的霧化吸入劑型尚未在我國上市，臨床上常用注射劑型來作霧化吸入用，而其療效和安全性缺乏充分的循證醫學證據。非霧化吸入劑型抗感染藥物霧化可引起多種不良反應：如呼吸機麻痺、變態反應、肌無力、神經肌肉接頭阻斷反應等。此外，注射劑型中抗氧化劑和防腐劑等輔料還可導致患者出現嚴重的氣道痙攣。因此，不推薦非霧化吸入劑型的抗感染藥物用作霧化使用。

5、其他

（1）黏液溶解劑主要有N-乙醯半胱氨酸和氨溴索。

N-乙醯半胱氨酸可降低痰液黏滯性，溶解膿性痰，有效改善纖毛運動，增強纖毛清除功能，增加肺泡表面活性物質，還可影響黏液生成。此外，Ｎ-乙醯半胱氨酸作為抗氧化劑穀胱甘肽的前體藥物，在外周氣道可以發揮清除氧自由基的作用，抑制細菌生物膜形成，破壞已形成生物膜，協同抗生素有效抗菌。

目前國內尚無氨溴索霧化製劑。由於氨溴索注射液說明書並無霧化吸入的用法，其霧化吸入的用法用量、配置濃度及療效、安全性尚需更多臨床研究驗證。

（2）中成藥

由於中成藥無霧化製劑，且所含成分較多，安全性有效性證據不足，故不推薦霧化吸入中成藥。

本文來源：中華呼吸與危重監護雜誌

責任編輯：施小雅

針對新型冠狀病毒感染患者的霧化吸入治療的建議

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中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組

1.四川大學華西醫院（四川成都610041）

2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院（浙江杭州310000）

3.中國人民解放軍陸軍軍醫大學新橋醫院（重慶400037）

4.中國人民解放軍海軍軍醫大學長海醫院（上海200433）

5.西安醫學院附屬第一醫院（陝西西安710077）

6.中國醫科大學附屬第一醫院（遼寧瀋陽110001）

7.拉什大學(美國伊利諾州芝加哥60612)

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