COPD患者什麼時候停用吸入糖皮質激素,ERS最新指南這樣建議!│指南...

COPD患者什麼時候停用吸入糖皮質激素，ERS最新指南這樣建議！│指南共識

2020-05-07 來源：醫脈通

醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。

 

吸入糖皮質激素（ICS）聯合支氣管擴張劑可以減少某些慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者急性加重頻率。但是，有證據表明，ICS常被用於尚未確定對其是否獲益的患者。 因此， 有必要對COPD患者使用ICS進行個性化的處理，並考慮在無明確指徵的情況下停用ICS。歐洲呼吸學會（ERS）與5月4日發布了「慢性阻塞性肺疾病患者吸入糖皮質激素的停藥指南」，本文為你簡單介紹如下：

 

建議將ICS與長效支氣管擴張劑（LABD）聯合使用，以預防中度至極重度COPD患者的病情急性加重。但是，一些研究表明，ICS可能在未明確適應證的患者中廣泛使用。不適當使用ICS可能會增加副作用風險，特別是在COPD人群中，因COPD患者通常是患有多種合併症和衰弱患病率較高的老年人。副作用包括肺炎風險增加，分枝桿菌病，糖尿病、骨質疏鬆症和骨折、發音障礙和口咽部念珠菌病等發病率增加和控制不佳。

 

最近的臨床試驗和觀察性研究結果表明，並非所有的COPD患者都受益於ICS。尤其是反覆發生急性加重和痰或血嗜酸性粒細胞濃度較高的患者對ICS有更好的反應，而血嗜酸粒細胞濃度低的患者對ICS沒有反應，並可能有更高的併發症風險。

 

COPD患者是否應停用ICS？

 

使用ICS的患者應通過記錄病情急性加重和住院頻率以及嗜酸粒細胞計數進行評估，以做出以下推薦。

 

推薦：

（1）對於無頻繁急性加重史的COPD患者考慮停用ICS（有條件的推薦，中等質量證據）

（2）對於血嗜酸性粒細胞計數≥300/μL，有或無頻繁急性加重史的患者，建議不要停用ICS（強烈推薦，中等證據質量）。

（3）如果停用ICS，應該使用一種或兩種LABDs治療患者（強烈推薦，中等證據質量）

 

對於患有COPD且有頻繁急性加重史但嗜酸性粒細胞<300/μL的患者，由於缺乏證據，因此無法提出任何建議。請注意，沒有頻繁急性加重史的患者是在前1年中急性加重不超過1次的患者。

 

有三項研究是突然停用ICS，而另一項研究逐漸停止使用。這些研究結果差異不顯著，表明在大多數情況下可以突然停用ICS。

 

實踐觀點

 

建議停用ICS後監測急性加重頻率、症狀和肺功能。 有些患者可能會因治療的任何改變（包括停用ICS）而惡化。 因此，進行持續監測是合適的。

 

 

 圖1 指南推薦概要

註：建議考慮之前病情急性加重史和嗜酸性粒細胞計數。急性加重率高且嗜酸性粒細胞計數＞300/μL的患者不應考慮停藥。不符合這些標準的患者可以選擇停用ICS。

 

重要結局：利與弊

 

1. 急性加重終點

 

薈萃分析發現停用與急性加重的頻率增加無關。6個月內或12個月內中度或重度急性加重頻率的效果評估率比（RR，每名患者每年）為1.05（95％CI ，0.97~1.13，p = 0.23，I2 =0％），停用ICS與繼續使用ICS組間無顯著差異。三項研究首次測量了中度或重度急性加重的時間，而停用ICS無影響，風險比（HR）為1.04（95％CI，0.94~1.16，p=0.42，I2 =2％）。在兩項研究中，對於至少經歷1次中度或重度急性加重的患者，作用不顯著，優勢比（OR）為0.84（95％CI，0.63~1.14，p=0.26，I2 = 0％）。

 

2. 生活質量

 

對所有四組患者進行聖喬治呼吸問卷評分（SGRQ），兩組間的總平均差為-0.87 （95% CI，-1.72 ~ -0.02, p=0.05, I2=21%），說明生活質量差異很小，臨床無顯著惡化。

 

3. 不良反應

 

對三項研究匯總分析顯示，停用ICS和繼續使用ICS患者不良事件發生率差異無統計學意義，OR為0.94（95％CI，0.82~1.08，p = 0.41，I2 =55％）。在WISDOM研究中，兩組因嚴重不良事件而住院治療的情況相似，停用ICS與繼續使用ICS分別為271/1242（21.8％）vs. 273/1243（21.9％）。

 

4. 肺炎

三項研究提供的肺炎數據適合薈萃分析。結果差異無統計學意義，OR為0.89（95％CI，0.64~1.22，p=0.46，I2 = 0％）。停用ICS組發生肺炎的絕對數較低，為74/1792（4.13％），繼續使用ICS治療組為83/2057（4.04％）。

 

5. FEV1

FEV1被歸類為小組決策的重要但非關鍵因素。在COSMIC研究中， 12個月後兩組間的絕對差為50 mL（95％CI，10~100 mL，p=0.022）。

 

6. 使用搶救藥物

 

在COSMIC研究中，停用ICS組平均無需急救用藥天數的百分比為47％（標準誤[SE]2％），而持續使用ICS治療組為53％（SE 2％）（p=0.014）。在INSTEAD試驗中，停用ICS和繼續使用ICS治療組不需使用急救藥物天數的百分比分別為52.8%vs. 54.6％（p = 0.505）。

 

7. 呼吸困難

 

研究報導顯示，在對呼吸困難評估中，臨床上差異不顯著。

 

8. 全因死亡率

 

總體而言，在報告的三項研究中，全因死亡率很低，並且兩組間差異不顯著。

 

討論

 

ICS廣泛應用於COPD患者的治療。與LABDs聯合使用的有效性，隨著對ICS治療潛在不良反應的認識不斷增強，逐漸重新評估了其作用。最新的GOLD將COPD初始治療和正在進行治療的藥物分開。值得注意的是，除一小部分患者外，推薦LABD為所有患者的初始治療，而不是包含ICS的治療方案。儘管如此，有證據表明即使在沒有合併哮喘的情況下，高達70％無頻繁急性加重史的COPD患者也接受ICS作為其初始治療。這表明ICS廣泛過度使用或不恰當使用。值得注意的是，與ICS/LABA相比，雙LABD可以改善肺功能和症狀，然而，在預防急性加重方面，哪一方法更優的數據相互矛盾。

 

對某些不需要ICS治療的患者而言是否適合停用ICS。停用ICS的障礙是可能會增加患者的急性加重、增加症狀、肺功能惡化，或者由於突然停用糖皮質激素可能出現腎上腺皮質功能減退。

 

分析中沒有觀察到停用ICS的明顯益處，但這並不意外，因為主要益處，如降低肺炎、骨折或其他不良反應的風險可能需要超過12個月的隨訪。觀察性研究確實表明停用ICS後肺炎等不良事件顯著減少。

 

本指南建議不適合哮喘患者，並且指南中也未區分哮喘和COPD。在考慮ICS的適用情況時，還建議考慮到肺炎、分枝桿菌病、支氣管擴張和其他合併症的既往史。沒有足夠的證據來證明停用ICS，這些因素是否會改變結局，但臨床醫生在決定應用指南建議時可能會考慮這些因素。可能需要考慮的其他因素包括之前使用ICS反應史和在ICS使用前的急性加重史。該研究未考慮開始ICS治療前患者的急性加重頻率。

 

本指南中有條件建議意味著臨床醫生應在考慮患者意見及其個人利益的基礎上做出判斷。嗜酸性粒細胞計數<150/μL且無急性加重史，既無客觀受益於ICS的患者將明確停用ICS。在開始ICS治療前每年急性加重＞2次且嗜酸性粒細胞計數在150-300/μL的患者，客觀上和主觀上都能從ICS受益，可以選擇停用或不停用ICS。指南僅與臨床判斷一起使用。

 

儘管本指南強烈建議嗜酸性粒細胞計數升高的患者避免停用ICS，但觀察性研究表明，在臨床實踐中，嗜酸性粒細胞計數＞300/μL的患者有時停用ICS治療，未見急性加重明顯增加。

 

醫脈通編譯整理自：
Withdrawal of Inhaled Corticosteroids in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A European Respiratory Society Guideline. Eur Respir J. 2020 May 4.

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