時隔12年,美國成人社區獲得性肺炎診治指南首次更新!

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2019年10月美國胸科學會(ATS)聯合美國感染病學會(IDSA）共同發布了成人社區獲得性肺炎（CAP）的診斷和治療指南。距離上一版指南的發布已經過去了12年，指南主要面向免疫功能正常的成年人群，主要建議內容涉及CAP的診斷檢查、初始經驗性抗生素治療的選擇以及後續疾病的管理。

 

2019年版指南重申了2007年版指南的許多建議，但與2007年版指南最重要的區別是建議對某些亞群患者的呼吸道採樣進行更多的顯微鏡下研究以避免對耐藥菌開具不必要的處方藥物。以上兩版指南區別見表1。

 

 

2019年CAP指南主要針對16個臨床問題提出推薦意見，其中主要的診斷和治療建議內容如下：

 

問題1：對於成人CAP患者，在診斷時是否應進行下呼吸道分泌物革蘭氏染色和培養？

 

➤在門診CAP成人患者的管理中，不建議常規進行痰液革蘭氏染色和培養（強烈建議，極低質量證據）。

 

➤在院內CAP患者的管理中，下列患者建議在治療前進行呼吸道分泌物革蘭氏染色和培養：

 1.重症CAP患者，尤其是插管患者（強烈推薦，極低質量證據）；或

 2.a. MRSA或P. aeruginosa感染接受經驗性治療的患者（強烈T推薦，極低質量證據）；或b.曾經感染過MRSA或P. aeruginosa，尤其是呼吸道感染的患者（有條件推薦，極低質量證據）；或c.住院患者以及無論是否住院在過去的90天內接受腸外抗生素治療的患者（有條件推薦，極低質量證據）。

 

問題2：對於成人CAP患者，在診斷時是否應進行血液培養？

 

➤在門診CAP成人患者的管理中，不建議常規進行血液培養（強烈建議，極低質量證據）

 

➤在院內CAP患者的管理中，下列患者建議在治療前進行呼吸道分泌物革蘭氏染色和培養：

 1.重症CAP患者，尤其是插管患者（強烈推薦，極低質量證據）；或

 2.a.正接受MRSA或P. aeruginosa感染經驗性治療的患者（強烈推薦，極低質量證據）；或b.曾經感染過MRSA或P. aeruginosa，尤其是呼吸道感染的患者（有條件推薦，極低質量證據）；或c.住院患者以及無論是否住院在過去的90天內接受腸外抗生素治療的患者（有條件推薦，極低質量證據）。

 

問題8：對於門診成人CAP患者，推薦哪些抗生素用於經驗性治療？

 

1.對於既往健康且不存在下列併發症或抗生素耐藥性病原體危險因素的門診成人患者，建議：

 ·阿莫西林1g 3次/d（強烈推薦，中等質量證據），或

 ·多西黴素 100mg 2次/d（有條件推薦，低質量證據），或

 ·一種大環內酯類藥物（阿奇黴素 首日500mg隨後250mg/d或克拉黴素 500 mg 2次/d或克拉黴素緩釋劑1000 mg/d）僅在大環內酯類藥物耐藥性＜25%的地區應用（有條件推薦，中等質量證據）。

 

2.對於存在合併症例如慢性心肺肝腎疾病，糖尿病，酒精中毒，惡性腫瘤或脾切除的門診患者，建議聯合治療或單藥治療（無優先次序）：

 ·聯合治療：

阿莫西林/克拉維酸 500/125 mg 3次/d或阿莫西林/克拉維酸 875/125 mg 2次/d或2000/125 mg 2次/d或一種頭孢菌素類藥物（頭孢泊肟 200mg 2次/d或頭孢呋辛 500mg 2次/d）聯合大環內酯類藥物（阿奇黴素首日500mg隨後250 mg/d，克拉黴素 500mg  2次/d或緩釋製劑1000mg/d）（強烈推薦，聯合治療中等質量證據），或多西環素 100mg 2次/d（有條件推薦，聯合治療低治療證據）；

 ·單藥治療：

呼吸氟喹諾酮類（左氧氟沙星 750mg/d，莫西沙星 400mg/d或吉米沙星320 mg/d）(強烈推薦，中等質量證據)。

 

問題9：在住院情況下，對於不存在MRSA和 P. aeruginosa危險因素的成人CAP患者，推薦經驗性抗生素治療方案是什麼？

9.1：對於不存在MRSA和 P. aeruginosa危險因素的非重症CAP成人患者（見推薦11），建議下列經驗性治療方案（無優先次序）：

 ·聯合治療：β內醯胺類藥物（氨苄青黴素+舒巴坦 1.5-3g/6h，頭孢噻肟 1-2 g/8h，頭孢曲松 1-2g/d或頭孢他林 600mg/12h）聯合一種大環內酯類藥物（阿奇黴素 500mg/d或克拉黴素 500mg 2次/d）（強烈推薦，高質量證據），或

 ·單藥治療：一種呼吸氟喹諾酮類（左氧氟沙星 750mg/d，莫西沙星 400mg/d）(強烈推薦，高質量證據)。

 

對於大環內酯類藥物和氟喹諾酮類藥物存在禁忌證的成人CAP患者的第3種選擇：

聯合治療：β內醯胺類藥物（氨苄青黴素+舒巴坦，頭孢噻肟，頭孢他林或頭孢曲松劑量同上）聯合多西環素 100mg 2次/d（有條件推薦，低質量證據）。

 

9.2 對於不存在MRSA 或 P. aeruginosa感染危險因素的重症CAP患者，建議：（注意藥物劑量劑量同9.1）

 ·一種β內醯胺類藥物聯合一種大環內脂類藥物（強烈推薦，中等質量證據）；或

 ·一種β內醯胺類藥物聯合一種呼吸氟喹諾酮類藥物（強烈推薦，低質量證據）。

 

問題11：在住院的情況下，對於存在MRSA或P. aeruginosa 危險因素的CAP成人患者，是否應該應用廣譜抗生素替代標準CAP治療方案？

 

 ·建議放棄使用之前的醫療保健相關肺炎（HCAP）分類方法指導成人CAP患者擴大抗生素覆蓋範圍選擇（強烈推薦，中等質量證據）。

 

 ·建議臨床醫生對成人CAP患者僅針對MRSA或P. aeruginosa進行經驗覆蓋，如果當地確認存在上述任何一種感染的危險因素（強烈建議，中等證據質量）。

  MRSA經驗性治療方案包括：萬古黴素（15 mg/kg/12 h，基於級別調整）或利奈唑胺（600 mg /12 h）。

  P. aeruginosa經驗性治療方案包括：哌拉西林-他唑巴坦(4.5 g/6 h)，頭孢吡肟（2 g/8 h），頭孢他啶（2 g/8 h），氨曲南（2 g/8 h），美羅培南（1 g/8 h）或亞胺培南(500 mg / 6 h)。

 

 ·臨床醫生基於公布的危險因素但無當地病因學數據對成人CAP患者正在進行MRSA或P. aeruginosa經驗性覆蓋時，如果上述病原體存在為經過前幾天經驗性治療後的繼續治療提供依據，建議在獲取相關數據的同時繼續進行經驗性覆蓋（強列推薦，低質量證據）。

 

問題12：在住院患者中，成人CAP是否應該應用糖皮質激素治療？

 

·對於非重症成人CAP患者，不建議常規應用糖皮質激素治療（強烈推薦，高質量證據）。

 

·對於重症成人CAP患者，不建議常規應用糖皮質激素治療（有條件推薦，中等質量證據）

 

·對於成人重症流感肺炎患者，不建議常規應用糖皮質激素治療（有條件推薦，低質量證據）。

 

·支持拯救膿毒症運動建議：應用糖皮質激素治療CAP和難治性膿毒性休克患者。

參考來源：

1.ATS/IDSA publishes clinical guideline on community acquired pneumonia.medicalxpress.October 1, 2019.

2.Joshua P. Metlay, Grant W. et al.WatererDiagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med.2019 Oct .200(7): e45–e67.

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