新型冠狀病毒感染,兒童和成人有何不同?來看這篇全面解讀

自 2019 年 12 月中旬湖北省武漢市不明原因肺炎報告，並被確定為 2019 新型冠狀病毒肺炎 (COVID-19) 以來，《新型冠狀病毒肺炎診療方案》已發布至第六版，《兒童 2019 新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議》也已經更新到第二版[1]。

兒童不是成人的縮影，早期的診療方案內容大多是來自成人病例，然而成人病例與兒童病例的表現存在著很多差異，也就自然不能充分反應兒童病例的特點。

為此，筆者與大家一道學習兩個版本的兒童冠狀病毒感染指南，並結合目前報導的病例資料及成人診療方案，解讀兒童指南與成人冠狀病毒肺炎的差異與區別，希望能夠更有針對性的為大家的臨床工作提供幫助。

一、需注意冠狀病毒疾病與冠狀病毒肺炎的區別

自 2019 年 12 月中旬以來，湖北省武漢市發現多例不明原因肺炎患者，很快被證實為一種新型冠狀病毒感染。

2020 年 1 月 20 日，WHO 將其正式命名為：2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）。2 月 11 日，國際病毒分類委員會將此病毒命名為嚴重急性呼吸症候群冠狀病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2），也就在當天，WHO 將 SARS-CoV-2 感染引起的疾病命名為 19-冠狀病毒疾病（corona virus disease-19，COVID-19）。

可見，冠狀病毒疾病與冠狀病毒肺炎是有明顯區別的，就像流感病毒感染與流感病毒肺炎絕對不能混為一談一樣。流感可以引起中耳炎、結膜炎、喉炎、支氣管炎、胃腸炎等，嚴重的病例可發展成流感肺炎甚至 ARDS、膿毒性休克等。

所以，SARS-CoV-2是否會出現感染肺部以外的其他器官的情況，尚且有待繼續探索與認識，目前已經有研究發現除呼吸道與肺部以外，腎臟、食道、膀胱、迴腸和心臟等器官也可能為新型冠狀病毒潛在的高風險感染器官。

最近國內 1 例 COVID-19 患者組織活檢結果發現肝臟微血管脂肪樣變性以及輕度的肝小葉匯管區活動性炎症，提示病毒感染引起肝臟損傷可能，這或許可以解釋 COVID-19 患者的非呼吸道症狀[2,3]。

二、兒童病例的臨床特點有別於成人

1.臨床症狀輕，重症病例少

與成人病例比較，兒童具有發病率低、臨床症狀輕，病程短，重症病例少的特點[4,5] ，這一點與 2003 年的 SARS 感染有一定的類似，但不排除存在兒童隱性感染或漏診病例的可能。

除發熱和咳嗽症狀外，部分患兒還有乏力、肌痛、鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛、頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、腹痛和腹瀉等表現，近期臨床報導 1 例 45 日齡嬰兒早期僅有頻繁嘔吐表現，並且逐步進展成重症病例，提示對於有流行病學史的疑似病例，需要注意除發熱、咳嗽以外的症狀。

從目前報導的兒童病例資料觀察，兒童患者多數臨床症狀明顯較成人輕，甚至可以沒有發熱或肺炎表現[6]。

有研究對 134 例兒童確診病例中 117 例有體溫記錄患兒的分析提示，89 例患兒有發熱（高熱 11 例，中低熱 17 例，數據不詳者 61 例），28 例無發熱

這提示兒童感染髮熱不如成人病例明顯，相對於成人，低熱與不發熱的比例似乎更高，因此，如果過多關注發熱，容易引起漏診。

2.兒童病例的診斷標準不同於成人[4, 7]

與成人社區獲得性肺炎的病原學一般以細菌為主不同，兒童社區獲得性肺炎的病原學以病毒為主，當前季節是兒童病毒性呼吸道感染的高發時期。

由於流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人類偏肺病毒等均可引起兒童病毒性肺炎，出現發熱、咳嗽、呼吸困難或間質性肺炎等表現，白細胞總數多正常或有減少，重症患兒出現淋巴細胞計數減少，兒童的這些病毒感染都可能通過呼吸道或接觸傳播，也可有聚集發病的特點，其臨床特點與 COVID-19 有類似與重疊。

所以流行病學接觸史在鑑別診斷中的意義極其重要。

第二版兒童指南流行病學史有：

發病前 2 周內在武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史；

發病前 2 周內曾接觸過來自武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或呼吸道症狀的患者；

發病前 2 周內與已確診或疑似 COVID-19 病例有密切接觸史；

有聚集發病：除此患兒外，周圍還有其他發熱或呼吸道症狀患者，其中有疑似或確診 COVID-19 病例；

孕母有疑似或確診 COVID-19 的新生兒。

三、家庭聚集性發病或許是診斷兒童病例的重要線索

在本次疫情的兒童病例中，聚集性發病特徵尤其明顯：

根據美國醫學會雜誌（JAMA）報導的 9 例嬰兒 SARS-CoV-2 感染病例的共同特徵是：患兒家庭成員中均有感染病例的存在[8]。

根據對截至 2020 年 2 月 7 日全國報告285 例兒童確診病例流行病學資料分析顯示：26.8%（69/257）有疫源地暴露史；71.2%（183/257）有明確的感染家庭聚集史。

再看 3 例新生兒感染病例：

1 例 17 日齡新生兒是在家庭護理人員與其母親被確診之後方被診斷；

1 例生後 5 天的新生兒出現發熱，母親確診新冠肺炎；

1 例為疑似新冠肺炎產婦急診剖宮產分娩的新生兒，母親產後確診，患兒在生後 36h 經咽拭子核酸檢測證實感染。

因此，對於疑似兒童病例，需要追問其家庭成員是否有新冠肺炎的流行病學史、臨床表現，必要時需要進行家庭成員的實驗室、影像學檢查。

四、白細胞總數降低與淋巴細胞計數減少不多見，C反應蛋白升高也少見

與成人確診病例在疾病早期就可顯現外周血淋巴細胞絕對數明顯或進行性減少，CD4+、CD8+ 均有降低的淋巴細胞消耗現象不同：兒童病例白細胞計數和淋巴細胞絕對數大多正常，並未發生淋巴細胞消耗現象。

這個現象可能與其天然免疫發育不完善有關，後者可能導致了兒童適應性免疫應答水平低下，似乎可以解釋兒童疾病輕微的臨床特點。

通過對 134 例患兒血常規檢測發現：只有 2 例白細胞數稍有減少，僅有 1 例淋巴細胞絕對數輕度降低（ 9 歲，0.78×10^9/L）。

這提示提示兒童感染引起過度免疫反應導致細胞因子風暴的可能性更小，所以白細胞減少、淋巴細胞消耗現象相對少見。

同樣在對患兒 C 反應蛋白的檢測發現，134 例患兒中只有 3 例有一過性 C 反應蛋白升高，分別為 23、27 和 47mg/L。可見 C 反應蛋白升高的現象在兒童病例中也是相對少見。

五、核酸檢測陽性結果可能會低於成人

核酸檢測的標本採集方法有口咽拭子、鼻咽拭子、深部痰液、支氣管肺泡灌洗液，肺組織等，但是由於在採集標本的過程中兒童的配合程度明顯不如成人，因此，容易導致標本採集相對困難，甚至標本質量降低。

對於兒童疑似病例的核酸檢測，可以採用反覆多次、多部位採集標本檢測的策略，以免漏診。

已有報導 1 例 13 歲確診兒童先後 3 次痰液核酸檢測均為陰性，但是同期的 2 次糞便核酸檢測均為陽性[9]。

這提示多部位標本檢測或許有助於提高陽性率，而對於呼吸道標本採集困難的孩子，或許可以嘗試糞便或其他標本的核酸檢測。

六、影像學特徵不典型

臨床研究發現兒童冠狀病毒肺炎 CT 影像表現有以下特徵[10]：

兒童病例肺部病變多數相對較局限，少見「反蝶翼」徵。

肺部磨玻璃影相對較小、且淡薄，合併「鋪路石徵」（小葉間隔增厚）更少見。

部分患兒呈現支氣管肺炎的影像學表現。

通過對 54 例有胸部影像資料患兒的分析，38 例有磨玻璃樣或滲出、浸潤性病變（其中 7 例臨床無症狀為亞臨床型）；4 例呈肺紋理增強；12 例無異常。

這提示，兒童病例中典型的「兩肺臨近胸膜多發磨玻璃影」的發生率相對於成人病例更少見，如果依靠影像學篩查兒童病例，則更容易導致漏診。

小結

1.目前發現冠狀病毒感染主要引起肺部損害，需要注意肺外感染的可能，冠狀病毒疾病與冠狀病毒肺炎可能需要區別對待。

2.兒童新型冠狀病毒肺炎的診斷標準與成人有明顯區別，需要特別強調流行病學史，否則可能會導致疑似病例的過度診斷。

3.由於兒童新型冠狀病毒肺炎輕症病例多見，故不易早期發現，需要更加注意流行病學史的問診，家庭聚集性發病可能是發現兒童病例的重要線索。

4.兒童病例白細胞總數減低，淋巴細胞絕對計數減少與 C 反應蛋白升高的現象更少見，臨床中不可按照成人病例的標準來對待。

5.兒童病例中獲得高質量的呼吸道核酸檢測標本的難度更大，因此，對呼吸道核酸陰性結果的解讀需要更謹慎，必要時可以反覆、多部位採集標本檢測。

6.具有典型影像特徵的兒童病例少於成人，影像結果的解讀需要更慎重。

參考文獻

[1] 陳志敏，傅君芬，強舒. 兒童19冠狀病毒疾病（COVID-19）診療指南（第二版） [J]. 浙江大學學報（醫學版）,2020,49(1):1-8.

[2] Zou X, Chen K, Zou J. The single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to Wuhan 2019-nCoV infection. Frontiers of Medicine.[Z]. 2020.

[3] Xu Z, Shi L, Wang Y. Pathological findings of COVID-19 associated with acuterespiratory distress syndrome[J]. The Lancet Respiratory Medicine,2020.

[4] 中華醫學會兒科學分會感染學組. 兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治 新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議(試行第一版).

[5] 楊斌斌，朱月玲．兒童與成人新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)流行病學與治療的現狀分析[J/OL]．西安交通大學學報(醫學版).

http://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20200216.1319.004.html

[6] 佘佳桐，劉文君．兒童新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎的流行病學特徵與防控措施．熱帶醫學雜誌.

http://kns.cnki.net/kcms/detail/44.1503.R.20200217.1638.002.html

[7] 楊麗芬，戴振源，段孟岐，張楊，董婉秋，潘莉，黎雅婷，陳壯桂．關於兒科醫護人員在2019-nCoV 感染的肺炎救治工作中的建議[J/OL]．新醫學.

http://kns.cnki.net/kcms/detail/44.1211.R.20200213.0853.002.html

[8] Minwei, Jingping Y, Yu L. Novel Coronavirus Infection in Hospitalized InfantsUnder 1 Year of Age in China[J]. JAMA,2020.

[9] 趙瑞紅，沈曉敏，徐凱進，盛吉芳．兒童感染2019 新型冠狀病毒1 例[J/OL]．浙江醫學. http://kns.cnki.net/kcms/detail/33.1109.R.20200218.1956.002.html

[10] 趙瑞紅，沈曉敏，徐凱進，盛吉芳．兒童感染2019 新型冠狀病毒1 例[J/OL]．浙江醫學. http://kns.cnki.net/kcms/detail/33.1109.R.20200218.1956.002.html

本文作者：汪丙松 蕪湖市第一人民醫院

編輯：菁媛

題圖來源：站酷海洛