CT檢查對肺炎診斷是有益的嗎?

在前發表的《我們如何診斷肺炎？》指出：我們根據臨床症狀，體徵來懷疑肺炎。那麼當懷疑肺炎後，我們需要做放射學檢查來明確診斷嗎？比如，做X光胸片，甚或CT？

X光能穿透可見光不能穿透的物質。但對不同密度、厚度的物質，X光穿透效應是不同的。穿透過去後，X光帶來的螢光效應、感光效應則可以顯像。

而因為密度、厚度差異，穿透後的X光帶來「差異性」的螢光、感光效應，則就是X光成像的原理。

簡單概括就是X光利用「密度、厚度差異」而帶來「差異性成像」。

CT的基礎原理跟X光一樣，只是它是斷層成像，利用電腦數位化成像。因此，CT檢查時人體通常要遭遇更高的放射線。

在《吉喆死於肺癌，所以年輕或不吸菸者需要篩查肺癌？》就指出，我們必須警惕放射檢查的遠期副反應-----尤其是CT檢查。

只有當選擇放射檢查帶來的益處足夠大，那放射檢查的副反應才能被接受。否則，我們不應該做得不償失的事情。

放射檢查要做仔細的利弊權衡

一，兒童通常不需要放射學檢查：

應跟根據兒童的如下跡象來懷疑是否存在肺炎：

呼吸頻率、

用力呼吸與否、

體溫、

狀態（餵養困難度、躁動、易激怒、皮膚彈性與顏色）

症狀持續時間

通常來說，在反映肺炎時：咳嗽咳痰既容易漏診兒童肺炎，也容易誤診兒童肺炎。因此不建議過分關注「咳嗽咳痰」。

如懷疑肺炎，且排除了其他可能後，通常不需要X光檢查就足以明確診斷，並採取治療。這是因為兒童胸壁薄，醫生的聽診、查體相對敏感和可靠。比如：

溼羅音

呼吸音減弱

觸覺震顫

這些可以提示進一步提示肺炎的可能性。不過，這些體徵改變在不同醫生檢查時的一致性較差。單獨看這3體徵的可靠性不夠。應在「肺炎5跡象」的前提下理解其他發現。

實際上，目前國際上的兒童下呼吸道感染、肺炎的診療指南都不提倡用X光片來協助診斷「輕症的兒童肺炎」。

對於需要住院的中-重症兒童肺炎，肺部超聲展現出良好的前景。儘管不少地方因為醫生缺乏肺部超聲技能，而不得不繼續用X光協助診療兒童「重症」肺炎。但X光檢查對兒童肺炎意義越來越小是歷史性趨勢。

畢竟的關鍵點是：兒童X光片檢查帶來的遠期副反應偏大。CT就更不用說了。

超聲在逐漸替代X光，CT檢查

二，成人通常會用到X光胸片：

跟兒童不同，咳嗽咳痰可能是成人肺炎的重要提示。通常來說，我們會選擇如下跡象來提示肺炎（理據參考《我們如何診斷肺炎？》）

呼吸頻率、

用力呼吸與否、

體溫、

狀態（神志、食慾、顯著疲倦乏力與否）

症狀持續時間

成人胸壁厚，醫生的聽診不夠敏感，可靠。肺部超聲的敏感性也會受影響，所以X光胸片檢查有較大的幫助。

因此，對疑似成人肺炎，我們通常會做X光片檢查來明確診斷-----除非臨床醫生很肯定排除其他可能性，高度提示肺炎。這點被各國的成人肺炎指南支持。

其實關鍵點還是：成人的X光檢查的遠期副反應相對較小。

診斷成人肺炎時，X光胸片檢查的幫助較大

三，那麼CT檢查呢？

相對X光胸片，CT可以更早發現肺部的異常密度差異，可以更敏感的發現更多的細節。從而幫助我們更好的診斷胸部疾病：

提示少見病原體感染，

提示少見肺部結構異常，

提示非感染性肺部疾病……

然而，對於一般的社區獲得性肺炎。它帶來的更多信息是否能改變臨床結局呢？這不是說一句「信息更豐富、更準確，所以必然可以更好的改變臨床結局」就可以結束爭論的。

筆者不否認，對於一些診療效果不滿意者，CT可能給更多幫助。

但對於一般病人都第一步即上CT檢查，我是持懷疑態度的。

除非，有對照研究證實，第一步即上CT比單純的X光胸片檢查能改變臨床結局。否則我對一開始即上胸部CT檢查持否定態度。

我傾向於，對於初始治療不滿意者考慮胸部CT協助診斷。

另外，X光片可以床旁做。CT檢查的交叉感染風險偏大也不得不警惕。

都來做CT，病人間相互傳播疾病的風險呢？

四，當病情好轉，更不需要X光，甚至CT複查了

當一個肺部感染病人的症狀顯著好轉，活動後肺功能大體恢復。這時做影像學檢查，豈不是「脫褲子放屁多此一舉」？

2019年美國胸科醫師協會跟感染病學會聯合頒布的《Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia》的最後一問就是：

當社區獲得性肺炎病人臨床好轉，是否需要後續胸部影像學檢查？（原文：In Adults with CAP Who Are Improving, Should Follow-up Chest Imaging Be Obtained?）

其回答是：不主張日常複查。（原文是wesuggest notroutinely obtaining follow-up chest imaging）

肺部感染後，肺部病灶是否消散，這取決於病原體，也取決於個體的肺部組織特徵。我們並不需要多此一舉的看看胸部改變結果。

畢竟：放射學檢查是要增加遠期副反應的。

當然，對於需要排除肺癌等狀況的病人來說，CT檢查是必要的。

說到底，醫生診療疾病時，依靠的是病史、體徵等病人狀況，而檢查、檢驗只能是輔助，而不是決定性的。

我不只懂風溼病喲！

補充閱讀：

1，《查癌症是需要可靠檢驗，還是需要靠譜醫生？》

2，《類風溼因子等檢驗能預測出類風溼關節炎嗎？》

3， 《當醫生依靠檢驗、檢查來診斷疾病，那他的價值在哪裡？》

4， 《你需要知道的冠狀病毒知識！》