移植那些事:如何做好腦死亡患者的器官管理?最新指南告訴你!

2020-11-30 健康界

在全球範圍內，器官移植的需求都繼續超過其供應量，優化潛在器官捐獻者的醫療管理是保障器官供應的重要戰略。重症監護病房（ICU）死亡的器官捐獻者管理的明確目標是穩定潛在捐獻者，提高移植器官的數量和質量。2020年4月6日，加拿大血液服務中心（Canadian Blood Services）更新了2006年由加拿大器官捐獻與移植協會（Canadian Council for Donation and Transplantation）提出的器官移植供者管理實踐指南，旨在從確認患者腦死亡到外科移植團隊介入這段時間內更好地保存待移植器官的功能，供從事成人及兒童器官移植的醫務工作者借鑑。

新版的指南對作為潛在供體的腦死亡患者的管理給出了推薦意見，包括八大方面，作者認為甲狀腺素給藥、冠脈造影、治療性低體溫、保護性肺通氣策略四項內容對指導臨床實踐意義最為重大。

證據水平

給出的推薦均是有條件的推薦（conditional recommendation），

絕大多數證據的水平是低確定性證據（low-certainty evidence）或很低確定性證據（very low-certainty evidence），

對部分證據不充分的臨床問題，作者未給出推薦意見。

心血管功能監測和血流動力學支持

1. 血管活性藥物

靜脈使用血管加壓素應作為治療低血壓的一線血管活性藥物（有條件的推薦，很低確定性證據）。

對單用血管加壓素無反應的，建議靜脈使用去甲腎上腺素作為治療低血壓的二線藥物（有條件的推薦，很低確定性證據）。

建議不使用任何劑量的多巴胺（有條件推薦，低確定性證據）。

對其他血管活性藥物和正性肌力藥物無法給出推薦意見。

2. 降壓藥物

建議按照每家ICU的常規，靜脈使用短效抗高血壓藥物，以防終末器官損傷（有條件的推薦，很低確定性證據）。

3. 可接受的目標血壓最低值

建議將平均動脈壓維持在65mmHg以上（有條件的建議，很低確定性證據）。

4. 液體復甦

進行血漿擴容時，建議輸注晶體液而非膠體液（條件推薦，低確定性證據）。

5. 液體管理流程

對合適的液體管理流程無法給出推薦意見。

血糖控制與營養

1. 血糖控制

建議將血糖水平保持在6-10 mmol/L範圍內，而不是4-6 mmol/L（有條件的建議，很低確定性證據）。

2. 葡萄糖、胰島素和鉀的輸注

建議不輸注葡萄糖、胰島素和鉀的聯合溶液（有條件的建議，很低確定性證據）。

3. 營養支持

與不提供營養支持相比，建議提供腸內營養（有條件推薦，很低確定性證據）。

尿崩症和高鈉血症

1.血清鈉控制

建議將血清鈉濃度保持在正常範圍（135-155 mmol/L）（有條件的建議，很低確定性證據）。

2.尿崩症和血管加壓素

尿崩症是顱腦損傷供者常見臨床症候群，其發生可能會影響供腎質量。

在血流動力學穩定期間，建議使用去氨加壓素或血管加壓素治療尿崩症（有條件推薦，很低確定性證據）。

在血流動力學不穩定的情況下，建議用血管加壓素治療尿崩症（有條件的推薦，很低確定性證據）。

激素治療

1.甲狀腺素

由於腦死亡導致的心肌功能抑制，垂體功能減退使甲狀腺素釋放減少，患者心輸出量減少，影響心功能和其他器官的灌注，為開展移植帶來負面影響。理論上補充外源性甲狀腺素有助於改善臨床結局，但RCT顯示補充甲狀腺素不能提高可供移植心臟的數量或心臟標誌物水平的改善。

建議不常規補充甲狀腺素（有條件推薦，低確定性證據）。

對血流動力學不穩定或心功能不全患者是否應補充甲狀腺素，無法給出推薦意見。

2.皮質類固醇

糖皮質激素對兒茶酚胺有很好的允許作用，有利於維持循環血量，還可以通過減輕與腦死亡相關的炎症反應，減輕移植器官水腫。

建議對需要血管加壓素支持的供者靜脈使用皮質類固醇（有條件的推薦，低確定性證據）。

是否對潛在的肺供體進行大劑量皮質類固醇治療，無法給出推薦意見。

輸血治療

1.啟動輸血的參照值

除非血紅蛋白水平低於70g/L，否則不建議輸血（有條件的建議，很低確定性證據）。

2.糾正凝血功能障礙和血小板減少症

建議在沒有臨床顯著出血的情況下，不輸注新鮮冰凍血漿；除非血小板水平低於10×109/L，否則無需輸注血小板（有條件的建議，很低確定性證據）。

細菌感染

1.抗生素

一般認為，通過移植圍術期抗菌藥物預防，大部分細菌感染可以通過圍術期抗菌藥物預防治療避免供者來源的細菌感染發生。

建議使用抗生素治療已知或疑似感染（有條件的建議，很低確定性證據）。

2.常規細菌培養

根據患者的臨床狀況，血液、尿液和痰液的篩選培養間隔時間與ICU的常規一致（有條件的推薦，很低確定性證據）。

器官特異性的考慮：心、肺和腹腔內器官

1.心臟檢查

建議不常規使用肺動脈導管（有條件的建議，很低確定性證據）。

建議進行超聲心動圖檢查，間隔時間與重症監護病房常規一致（有條件推薦，很低確定性證據）。

2.心臟標誌物

不建議檢測血清心臟標記物（有條件的推薦，很低確定性證據）。

3.冠狀動脈造影

不建議常規行冠狀動脈造影（有條件的建議，非常低的確定性證據）。

冠狀動脈造影應在存在冠脈疾病(CAD)危險因素的情況下進行（good practice statement, 良好實踐聲明）。

（註：提出該良好實踐聲明的依據——儘管缺乏這方面的臨床證據，作者認為若能通過冠脈造影證實發生CAD從而確定無法進行心臟移植，這項益處要大於為供者進行冠脈造影本身帶來的風險）

4.保護性肺通氣

推薦保護性肺通氣策略，包括低潮氣量（6–8 mL/kg）、高呼氣末正壓（≥8 cm H2O）和潛在肺供體脫離呼吸機後的肺開放/復張策略（強烈推薦，中度確定性證據）。

（註：現有證據表明保護性肺通氣策略對肺移植的益處最大，因此作者將推薦意見的範圍局限制在潛在肺供體，但在初期常無法得知確切的作為供體的器官，因此為了確保臨床獲益，推薦對所有可能成為供體的腦死亡患者都進行保護性肺通氣。）

5.支氣管鏡檢查

建議對潛在的肺供體進行診斷性支氣管鏡檢查（有條件的推薦，低確定性證據）。

6. 吸入β-激動劑治療

建議不常規使用吸入β受體-激動劑（有條件的推薦，中度確定性證據）。

7.胸片和計算機斷層掃描

建議對肺供體進行一次常規診斷性胸片，並根據臨床需要進行額外的胸片檢查（有條件的推薦，低確定性證據）。

8.白蛋白：肌酐比值（Alb/Scr）篩查

對患1型或2型糖尿病的潛在腎臟供體進行評估時，建議使用白蛋白/肌酐來檢測微量蛋白尿（有條件的推薦，很低確定性證據）。

9. 血紅蛋白HbA1c檢測

建議在考慮將胰腺作為供體的潛在供者中進行血紅蛋白HbA1c檢測（有條件的推薦，很低確定性證據）。

10.腹部影像

建議只對年齡>50歲、有合併症、高BMI或有惡性腫瘤病史的患者進行腹部CT或超聲檢查（有條件的推薦，低確定性證據）。

體溫管理

低溫治療

目標體溫管理是許多ICU的常規護理措施；腎是報導最多的移植物功能延遲恢復的器官，研究表明低體溫對移植腎功能恢復有保護作用。但低體溫對除腎以外的器官的益處證據有限。

建議將患者的核心體溫保持在34°C~35°C；當確定腎臟不會用作移植器官時，可以轉為保持正常體溫（有條件的建議，低確定性證據）。

參考文獻

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