新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標準版)│...

2019新型冠狀病毒（2019novelcoronavirus，2019-nCoV），因2019年12月發生在中國武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發現，並於2020年1月12日被世界衛生組織（WorldHealthOrganization，WHO）命名。在之後的一個月內，2019-nCoV在湖北省內、中國甚至其他國家傳播，造成了數以千計病例的出現，同時也引起了民眾一定程度的恐慌。

 

本指南的制定希望能夠從疾病流行病學、病因學、診斷、治療、護理、醫院感染控制等方面給臨床醫生、社區居民等提供醫療護理及居家照護的相關指導。

 

指南制訂方法學

 

本指南制訂過程主要依照WHO針對緊急公共衛生事件的快速風險評估手冊提供的快速建議指南（RapidAdviceGuidelines）方法學]進行。

 

1.組建指南制訂小組　

 

本快速建議指南由一線診治醫師和護師、行政管理協調安排人員、指南制訂方法學專家、系統評價及文獻檢索專業人員共同組成。

 

2.指南的目標用戶　

 

發熱門診、急診科、重症醫學科、呼吸科等診治與護理2019-nCoV感染肺炎患者的醫師、護士，社區居民，公共衛生人員以及科研工作者。

 

3.指南的目標人群　

 

2019-nCoV疑似病例、確診病例、聚集性病例、密切接觸者及可疑暴露者。

 

4.快速評估利益衝突　

 

首次會議口頭詢問利益衝突情況，共識會議進行所有參與者的利益衝突調查，均表明不存在利益衝突。

 

5.指南結構的確定　

 

本指南屬於應對突發傳染性疾病的快速指南，由於時間所限，並未進行指南PICOS（Patient，Intervention，Control，Outcomes，Study）問題的調研，而是由本院多位一線臨床醫師進行討論確定指南結構及涵蓋的範圍與主題。

 

6.證據來源與評價

 

（1）一般性說明　

考慮到新爆發的疫情沒有直接證據，故參考學習嚴重急性呼吸症候群（severeacute respiratorysyndrome，SARS）、中東呼吸症候群（theMiddleEastrespiratorysyndrome，MERS）和流感相關指南及相應高級別證據，並同時參考國家衛生健康委發布的2019-nCoV感染的肺炎診療方案以及WHO的2019-nCoV感染肺炎指南。另外，本指南制訂也進行了指南外高質量證據的查找。高級別證據包括治療性相關問題查找高質量系統評價、Meta分析、隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials，RCTs）；診斷性研究查找高質量系統評價、診斷準確性研究等。如果沒有發現可用的RCTs，則依次查找高質量的觀察性研究。因SARS研究的發表集中在疫情發生後的幾年，近期研究數量不足，故本次指南制定暫不限制檢索年份。

 

（2）檢索資源　

本指南檢索的資料庫為：PubMed、Embase和Cochranelibrary。本指南檢索的網站有：

WHO（https://www.who.int/）、CDC（CentersforDiseaseControlandPrevention；https://www.cdc.gov/）、NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence；https://www.nice.org.uk/）、中華人民共和國國家衛生健康委員會（http://www.nhc.gov.cn/）和國家中醫藥管理局（http://www.satcm.gov.cn/）。

 

（3）本次疫情一手資料的收集與匯總　

武漢大學中南醫院在本次新型冠狀病毒感染的肺炎診療過程中共篩查11500例，疑似276例，明確診斷170例（其中危重患者33例）（截至2020年1月29日24:00）。在此過程中積累了一定的診療經驗，整理病例170份，可以以專家證據（ExpertEvidence）的形式成為指南重要證據資料。

 

呈現形式：醫生共識過程參與及典型案例報告（見本指南附1和附2）。此過程嚴格區分專家證據及專家意見。基於專家證據仍然可以制訂循證指南。

 

7. 證據及推薦意見分級標準　

本指南參考GRADE系統的一般原則，並結合本次指南的特殊性綜合確定證據等級與推薦意見的確定方法。當臨床問題沒有高質量系統評價或Meta分析支持時，依次選用高質量的RCTs、觀察性研究或系列病例報告，同時參考本院專家證據及已有SARS等指南證據，此時原始研究不進行不一致性降級。

 

8. 推薦意見確定　

在所有證據收集並評估後，本指南制訂通過指南制訂小組面對面會議達成共識。分歧較大的採用投票的方法最終確定。指南文本用「建議」「提供」等反映強推薦，用「考慮」反映弱推薦。強推薦並不意味著有足夠的幹預有效性，推薦意見的制訂結合疾病的嚴重程度、患者意願、安全性、經濟性等因素綜合考慮（表1、2）。參考表2的內容，根據此次指南制訂的實際情況，進行一定的調整，本次指南制訂過程中高度重視專家證據，共識過程中一線診治醫生對待推薦意見的一致性超過70%的專家證據設定為高質量證據。

 

表1 推薦強度分級

 

表2 證據等級與推薦級別的關係

 

（9）指南撰寫和發布　

本指南將以中、英文同時發布，當前版本為標準版，由於篇幅限制未把證據描述放入其中。完整版刊於《醫學新知》2020年第30卷第1期。

 

流行病學特徵

 

1. 爆發範圍　

2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫院陸續發現了多例有華南海鮮市場暴露史的不明

原因肺炎病例，現已證實為一種2019-nCoV感染引起的急性呼吸道傳染病。截至目前搜集到的病例，顯示無華南市場暴露史的病例在增加，並出現了聚集性病例和無武漢旅行史的確診病例，而且在境外多個國家和地區發現了來自武漢的無明確市場暴露史的確診病例。

 

截至1月26日24時，國家衛生健康委收到30個省（區、市）累計報告確診病例2744例，現有重症病例461例，累計死亡病例80例，累計治癒出院51例。現有疑似病例5794例。目前累計追蹤到密切接觸者32799人，現有30453人正在接受醫學觀察。累計收到港澳臺地區通報確診病例：香港特別行政區8例，澳門特別行政區5例，臺灣地區4例。另外，累計收到國外通報確診病例：泰國7例，日本3例，韓國3例，美國3例，越南2例，新加坡4例，馬來西亞3例，尼泊爾1例，法國3例，澳大利亞4例。

2. 宿主　

野生動物，可能為蝙蝠。2019-nCoV感染的肺炎是由蝙蝠直接傳播還是通過中間宿主傳播，需要進一步確認，它將有助於確定人畜共患傳播模式。目前研究顯示此新型病毒與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85％以上。

 

3. 傳播途徑　

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播。雖然病毒來源和人群間傳播能力等許多細節仍然未知，但越來越多的病例似乎是由人際傳播引起。

 

4. 病因學及發病機制

　

從武漢市不明原因肺炎患者下呼吸道分離出的冠狀病毒2019-nCoV為一種屬於β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60~140nm。其基因特徵與SARSr-CoV和MERS-CoV有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85％以上。體外分離培養時，2019-nCoV在96h左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現，而在VeroE6和Huh-7細胞系中分離培養約需6d。

病毒的來源、感染後排毒時間、發病機制等目前尚不明確。

 

5. 分子流行病學　

需要獲得儘可能多的時間和地理上無關的臨床分離株，以評估病毒突變的程度，並評估這些突變是否表明對人類宿主的適應性。尚未發現病毒變異的證據。

 

6. 潛伏期和感染期　

基於目前的流行病學調查，潛伏期一般為3~7d，最長不超過14d。與SRAS有很大不同，2019-nCoV在潛伏期具有傳染性。

 

7. 影響預後的因素　

人群普遍易感。老年人及有基礎疾病者感染後病情較重，兒童及嬰幼兒也有發病。從目前收治的病例情況看，多數患者預後良好，兒童病例症狀相對較輕，少數患者病情危重。死亡病例多見於老年人和有慢性基礎疾病者。

 

一項納入2019年12月16日至2020年1月2日期間在武漢市入院的首批41例確診感染2019-nCoV的病例分析發現，患者發生急性呼吸窘迫症候群12例（29%），接受重症監護13例（32%），其中6人死亡。

 

疾病篩查及人群預防

 1. 病例定義

（1）疑似病例　

符合以下臨床表現任意2條，並具有任何一項流行病學史的患者。

①臨床表現：發熱；具有肺炎影像學特徵；發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少；

②流行病學史：發病前14d內有武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史；發病前14d內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道症狀的患者；有聚集性發病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯。

 

（2）確診病例　

具備以下病原學證據之一者：

①呼吸道標本或血液標本實時螢光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性；

②呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV高度同源。

 

（3）聚集性病例　

疑似聚集性病例是指14d內在小範圍（如一個家庭、一個工地、一個單位等）發現1例確

診病例，並同時發現1例及以上發熱或呼吸道感染病例。

 

在上述情形下，發現2例及以上確診病例，且病例間可能存在因密切接觸導致的人際傳播的可能性或因共同暴露而感染的可能性，則判定為聚集性病例。

 

（4）密切接觸者　

與病例發病後有如下接觸情形之一，但未採取有效防護者，包括：

①與病例共同居住、學習、工作，或其他有密切接觸的人員，如與病例近距離工作或共用同一教室或與病例在同一所房屋中生活；

②診療、護理、探視病例的醫護人員、家屬或其他與病例有類似近距離接觸的人員，如直接治療及護理病例、到病例所在的密閉環境中探視或停留，病例同病室的其他患者及其陪護人員；

③與病例乘坐同一交通工具並有近距離接觸人員，包括在交通工具上照料護理過病人的人員；該病人的同行人員（家人、同事、朋友等）；經調查評估後發現有可能近距離接觸病人的其他乘客和乘務人員；

④現場調查人員調查後經評估認為符合其他與密切接觸者接觸的人員。

 

（5）可疑暴露者　

可疑暴露者是指暴露於新型冠狀病毒檢測陽性的野生動物、物品和環境，且暴露時未採取有效防護的加工、售賣、搬運、配送或管理等人員。

 

2. 人員預防

（1）密切接觸者及可疑暴露者：密切接觸者及可疑暴露者均應有14d的健康觀察期。觀察期從與患者接觸或環境暴露的最後1d算起。一旦出現任何症狀，特別是發熱、呼吸道症狀如咳嗽、呼吸短促或腹瀉，應馬上就醫。對偶然接觸，低暴露於疑似或確診感染的接觸者，要實行接觸監測，即進行日常活動的同時，檢查伴隨的症狀情況。詳細內容見表3。

 

表3 密切接觸者及可疑暴露者建議

 

（2）疑似nCoV感染患者：疑似感染患者應儘快前往醫院進行診療。醫生根據患者情況進行判斷，輕微症狀疑似感染患者可考慮居家隔離，進行家庭護理（弱推薦），症狀較重的疑似感染者及經醫生判斷後需要留觀的疑似患者按照疑似患者隔離指引要求進行在院隔離。

 

另需注意：①決定是否進行家中隔離，需要謹慎的臨床判斷，並且需要專業人員參與評估病人留在家裡的安全性。②疑似患者居家隔離期間症狀未有改善或加重，需前往醫院就診。③在家中隔離期間，患者用藥及臨床症狀觀察需密切觀察，其照顧家屬需要每天測量體溫進行自我觀察。在整個家庭護理期間，衛生保健人員應參與通過電話和（理想情況下，如果可行的話）定期（例如每天）面對面的訪問，審查症狀的進展情況，必要時進行特定的診斷測試，詳見表4、5。

表4 輕微症狀疑似患者判斷參考標準

表5 輕微症狀疑似患者居家隔離方案

 

（3）旅行人群的預防（強推薦）：國際旅客進出受影響地區時，採取常規預防措施，包括：避免與急性呼吸道感染者產生密切接觸；勤洗手，尤其是與患病者或其周邊環境接觸後；遵從適當的咳嗽禮節；避免與活或死的農場或蝙蝠和其他野生動物產生密切接觸。

 

旅客需避免不必要的旅行，如果在過去14d內前往中國湖北省（包括武漢市），並且感到發燒，咳嗽或呼吸困難，則應立即就醫；生病時不旅行；咳嗽或打噴嚏時，用紙巾或袖子（而不是手）遮住口鼻；經常用肥皂和水洗手至少20s。如果沒有肥皂和水，請使用酒精類洗手液。

 

疾病診斷

1. 臨床表現　

有發熱、乏力、乾咳、呼吸困難等症狀，伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道症狀。儘管病例報告有不典型症狀，但鍾南山院士在2020年1月28日接受新華社專訪時講，發熱仍然是2019-nCoV感染的典型症狀。

 

2. 體格檢查　

輕症患者可無陽性體徵；重症患者可出現呼吸急促，雙肺聞及溼囉音，呼吸音減弱，叩診呈濁音，觸覺語顫增強或減弱等。

 

3. 影像學檢查

（1）CT影像學檢查（強推薦）　

因患者年齡、免疫力、掃描時所處的病程節段、基礎疾病及藥物幹預而異，其影像學表現病灶主要分布（胸膜下、沿支氣管血管束為主）、數量（3個以上多發病灶多見、偶有單發或雙病灶）、形狀（斑片狀、大片狀、結節狀、團狀、蜂窩樣或網格狀、條索狀等）、密度（多不均勻，呈磨玻璃密度與小葉間隔增厚混雜鋪路石樣改變、實變及支氣管壁增厚等）及伴發徵象（充氣支氣管徵、極少數病例出現少量胸腔積液和縱膈淋巴結腫大等）各異。

 

（2）武漢大學中南醫院一線數據分享

 

①典型CT/X線影像表現

➤雙肺多發、斑片狀、亞段或節段性磨玻璃密度影，被細網格狀或小蜂窩樣小葉間隔增厚分隔成「鋪路石樣」改變，CT掃描層厚越薄，磨玻璃密度影與小葉間隔增厚顯示越清晰；高分辨CT（high-resolutioncomputedtomography，HRCT）呈現細網格狀或小蜂窩樣小葉間隔增厚內稍高密度磨玻璃密度改變、邊緣模糊（圖1，45例，54.2%，共計83例）。X線分辨較CT差，基本上表現為邊緣模糊的磨玻璃密度影（圖2，9例，10.8%，共計83例）。

 

➤雙肺多發、斑片狀或大片狀實變，並少許網格樣或蜂窩狀小葉間隔增厚，以中下葉為著（圖

3，26例，31.3%，共計83例），老年人或重症患者多見。

 

 

圖1　典型CT/X線影像表現（例1）。男性，38歲，無明顯誘因發熱（39.3℃）、乾咳和氣短3d。實驗室檢查，WBC：6.35×109/L（正常），LYMPH%：4.1（減低），LYMPH：0.31×109/L（減低），EO：0（減低），CRP：170.91mg/L（升高），PCT：0.45ng/ml（升高）。A（SL：6mm）和B（HRCT）示雙肺多發斑片狀+小葉網格狀小葉間隔增厚，呈典型「鋪路石」徵象。

 

 

 圖2　典型CT/X線影像表現（例2）。男性，51歲，全身酸痛、乏力1周，發熱1d（39.1℃），貧血。實驗室檢查，WBC：9.24×109/L（正常），LYMPH%：5.1（減低），LYMPH：0.47×109/L（減低），EO：0（減低），CRP：170.91mg/L（升高），PCT：0.45ng/ml（升高），ESR：48mm/h（升高）。A示左肺下葉外帶斑片影；B示左肺下葉背段大片磨玻璃密度影；C示右肺上葉後段和左肺上葉下舌段胸膜下斑片狀磨玻璃密度影；D示左肺下葉外基底段大片磨玻璃密度影。

 

圖3　典型CT/X線影像表現（例3）。男性，65歲，發熱4d（38.7℃）。實驗室檢查，WBC：3.72×109/L（正常），LYMPH：0.90×109/L（減低），CRP：53.0mg/L（升高），PCT：0.10ng/ml（升高），肝功能減低，低蛋白血症，輕度貧血。A、B示右肺中葉大片實變和下葉後基底段斑片狀實變、內見充氣支氣管徵，3C示左肺下葉外基底段斑片狀實變，右側胸腔少量積液。

 

②不典型CT/X線影像表現

➤雙肺單發、多發或廣泛胸膜下網格樣或蜂窩樣小葉間隔增厚、支氣管壁增厚、迂曲粗條索影，可見散在數個斑片狀實變、偶爾可伴有少量胸腔積液或縱膈淋巴結增大（圖4，6例，7.2%，共計83例），多見於老年人。

➤單發或多發小葉中心實性結節或實變、周圍圍繞磨玻璃密度影（圖5，5例，6.2%，共計83例）。

 

圖4 不典型CT/X線影像表現（例1）。女性，83歲，發熱（最高體溫達38.8℃）、咳嗽、畏寒，伴咽痛、乾咳1周，胸悶和氣短加重1周。實驗室檢查，WBC：4.6×109/L（正常），Neu%：65.8（正常），LYMPH%：19.9（減低）。A、B示雙肺瀰漫性小葉間隔增厚形成網格影、支氣管壁增厚、左肺下葉片狀實變，4C胸片示雙肺瀰漫網格影、左肺為著。

 

圖5 不典型CT/X線影像表現（例2）。女性，56歲，發熱3d。實驗室檢查，WBC：4.87×109/L（正常），LYMPH%：10.1（減低），LYMPH：0.49×109/L（減低），EO：0（減低），EO%：0（減低）；TP：54.0g/L（減低），ALB：35.5g/L（減低），GLB：18.5g/L（減低）。

 

③CT影像分期因發病時間及機體對病毒反應而不同可以分為5期。

 

➤超早期：通常指曾暴露於病毒汙染環境中（與患者接觸史、家庭、單位或醫務人員聚集性發病環境內）1~2周內尚無有任何臨床表現、實驗室檢查陰性和咽拭子2019-nCoV陽性。主要影像表現為單發、雙發或散在數個局灶性磨玻璃密度影、小葉中心結節及周圍環繞斑片狀磨玻璃密度影、斑片狀實變影及其內見支氣管充氣徵等，以中下葉胸膜下為著（圖6，7例，8.4%，共計83例）。

➤早期：指出現臨床表現（發熱、咳嗽、乾咳等）後1~3d，此期病理學機制為肺泡間隔毛細血管擴張充血、肺泡腔內液體滲出和小葉間隔間質水腫。表現為單發或散在多發斑片狀或團狀磨玻璃密度影，被蜂窩樣或網格樣增厚小葉間隔分隔（圖7，45例，54.2%，共計83例）。

➤快速進展期：出現臨床表現後第3~7d左右，此期病理學機制為肺泡腔內聚集大量富細胞滲出液、間質內血管擴張滲出、二者均導致肺泡及間質水腫進一步加重，纖維素樣滲出經肺泡間隔將每個肺泡聯通起來形成融合態勢。CT表現為融合大片較淡的實變影、其內可見充氣支氣管徵（圖8，17例，20.5%，共計83例）。

 

圖6 超早期CT影像 A.女性，33歲，職業暴露，斑片狀磨玻璃密度影；B.男性，67歲，與患者有過接觸史，大片磨玻璃密度影；C.女性，35歲，職業暴露，大片實變影、內見充氣支氣管徵

 

圖7 早期CT影像。男性，38歲，無明顯誘因發熱（39.3℃）、乾咳和氣短3d。實驗室檢查，WBC：3.01×109/L（減低），LYMPH：0.81×109/L（減低），CRP：60.8mg/L（升高），PCT：0.16ng/ml（增高）。影像學檢查示雙肺多發片團影較淡實變及網格樣增厚小葉間隔。

 圖8 快速進展期CT影像。女性，50歲，納差、乏力、肌肉酸痛、鼻塞流涕1周、咽痛咽

癢2d。實驗室檢查，WBC：4.08×109/L（正常）、LYMPH：0.96×109/L（減低）、CRP：60.8mg/L（升高）、ESR：25mm/h（升高）。影像學檢查，雙肺多發片團影較淡實變及網格樣增厚小葉間隔。

 

➤實變期：出現臨床表現7~14d左右，此期主要病理機制應該是肺泡腔纖維素性滲出、肺泡壁毛細血管充血消退。CT影像學表現為多發斑片狀實變密度、範圍較上一期稍縮小（圖9，26例，31.2%，共計83例）。

 

➤消散期：出現臨床表現2~3周內、病變範圍進一步縮小。CT表現為斑片狀實變或條索影，隨著時間延長、可見網格狀增厚小葉間隔、支氣管壁增厚扭曲成條索狀及少許散在斑片狀實變（圖10，17例，20.5%，共計83例）。

 

4. 鑑別診斷

　

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARSr-CoV等其他已知病毒性肺炎鑑別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑑別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑑別。

 

5. 實驗室檢測技術

（1） 血液學檢查　

發病初期白細胞總數大部分降低或正常，淋巴細胞計數減少，單核細胞增加或正常。淋巴細胞絕對值如果小於0.8×109/L，或出現CD4及CD8T細胞計數明顯下降者需要高度關注，一般建議3d後複查血液常規變化。

 

（2） 呼吸道病原學檢測

 

①流感抗原：目前常規檢測的流感抗原有甲型、乙型、H7N亞型等，咽拭子採樣，檢測結果較快，有利於流感早期快速篩查，但是假陰性率偏高；

②呼吸道病毒核酸：臨床常用於其他常見呼吸道病毒和支原體及衣原體感染的檢測確診，如腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、支原體、衣原體、甲型、乙型流感病毒等；

③2019-nCoV核酸檢測：準確的2019-nCoV的RNA檢測具有診斷意義（強推薦）。採用螢光定量PCR方法在排除樣本質量、樣本收集時機、汙染和技術問題的情況下，從咽拭子或其他呼吸道樣本中檢測出2019-nCoV的RNA，尤其多次、多種標本和多種檢測試劑盒的2019-nCoV的RNA陽性，對病原學診斷有重要支持意義；

④其他實驗檢查項目：其他還有血氣分析、肝腎功能、心肌酶、肌紅蛋白、血沉、CRP、PCT、乳酸、D-二聚體、凝血像、尿液常規、炎症因子（IL-6，IL-10，TNF-α）、TB亞群11項、補體、抗酸染色等。

 

其中血氣分析有助於判斷中、重症患者的氧合情況，結合其中乳酸的升高可以篩查高危的氧合障礙患者，部分感染患者出現肝酶、肌酶、血沉和肌紅蛋白增高，CRP和PCT的檢測對鑑別是否合併肺部的細菌感染有一定價值，本次疫情中發現大部分重症患者D-二聚體明顯升高，同時出現凝血功能的障礙，外周血管的微血栓形成，其他的炎症因子等檢查可以初步評估患者的免疫功能狀態。

 

（3）武漢大學中南醫院一線數據分享　

發病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，部分患者可見肝酶（轉氨酶）、肌酸激酶（CK）和肌紅蛋白增高。多數患者CRP、血沉和IL-6升高，PCT正常。嚴重者D-二聚體升高。

 

搜集我院前期38例2019-nCoV患者數據發現，患者WBC平均值為5.45（2.3~13.82）×109/L，PLT平均值為164.5（47~317）×109/L，淋巴細胞平均值為0.87（0.24~2.27）×109/L，單核細胞0.38（0.12~0.62）×109/L。ALT平均值為37.6（6~128）U/L，AST為53.3（18~169）U/L。CK平均值為315（33~3051）U/L，血沉平均值29.3（8~67）mm/h，CRP平均值61.8（3~170.91）mg/L，IL-6平均值57（3.1~134.4）pg/ml，D-二聚體400（46~3330）ng/ml。

 

經與120例健康體檢人員相比，發現2019-nCoV患者淋巴細胞絕對值（0.87vs.2.13）×109/L和淋巴細胞百分比（19.5%vs.33.7%），嗜酸細胞百分比（0.13%vs.2.16%）和絕對值（0.0061vs.0.1417）×109/L顯著降低（P<0.05）。中性粒細胞絕對值（4.2vs.3.7）×109/L和百分比（72%vs.57%）升高（P<0.05），單核細胞百分比相對升高（8.1%vs.6.8%），而單核細胞絕對數改變不明顯（0.38vs.0.44）×109/L。

 

6. 其他早期診斷方法

　

臨床能用的二代測序（nextgenerationsequencing，NGS）技術、電子顯微鏡技術能起到早期診斷作用，但隨著特異性核酸檢測技術的發現其診斷價值已減弱，但NGS檢測技術能用於病原體是否突變。

 

圖9　實變期CT影像。男，65歲，發熱4d（體溫最高39℃）。實驗室檢查，WBC：3.72×109/L（減低），LYMPH：0.90×109/L（減低），PCT：0.10ng/ml（升高），CRP53.0mg/L（升高）；低蛋白血症[TP：62.2g/L（減低），ALB：35.7g/L（減低）]、肝功異常[ALT：79U/L（升高），AST：72U/L（升高）]、輕度貧血[RBC：4.10×1012/L（減低），HGB：131.1g/L（減低），HCT：39%（減低）]。影像學檢查，CT表現為右肺中葉、下葉後基底段及左肺下葉外基底段多發斑片狀和大片實變、內見充氣支氣管徵象。

 

圖10　消散期CT影像。女性，79歲，間斷髮熱6d，綜合治療3d後，實驗室檢查，RBC：3.73×1012/L（減低）、HB：107g/L（減低），HCT%：31.8（減低），LYMPH%：13.9（減低），LYMPH：0.62×109/L（減低），EO%：0（減低）、EO：0（減低），ALT：46U/L（升高），TP：56.8g/L（減低），ALB：33.5g/L（減低），CRP和PCT正常。A.CT示左肺上葉舌段斑片狀磨玻璃密度影及網格狀小葉間隔增厚和右肺中葉及下葉背段斑片狀實變影；B.9d後複查CT右肺中葉病變吸收、右肺下葉病變範圍縮小、左肺上葉舌段病變吸收呈條索影樣變。

 

治療

1. 治療原則　

疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療。疑似病例應單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。危重症病例應儘早收入ICU治療。

2. 治療方案

（1）臥床休息，監測生命體徵（心率、指脈氧飽和度、呼吸頻率、血壓），加強支持治療，保證充分熱量，維持水、電解質及酸鹼平衡等內環境穩定（強推薦）。

（2）根據病情監測血常規、C-反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、臟器功能（肝酶、膽紅素、心肌酶、肌酐、尿素氮、尿量等）、凝血功能、動脈血氣分析，胸部影像學（強推薦）。

（3）有效氧療，包括鼻導管、面罩給氧、經鼻高流量氧療（highflowoxygentherapy，HFNO）、無創（noninvasivemechanicalventilation，NIV）或有創機械通氣等（強推薦）。

①嚴重呼吸道感染、呼吸窘迫、低氧血症或休克患者氧療。起始流速5L/min，滴定流速以達到目標氧飽和度為準（成年人：非懷孕患者SpO2≥90%，懷孕患者SpO2≥92%~95%；兒童：存在阻塞性呼吸困難、呼吸暫停、嚴重呼吸窘迫、中心性發紺、休克、昏迷或抽搐患兒SpO2≥94%，其他患兒≥90%）；

②缺氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫症候群患者呼吸支持。當鼻導管或面罩氧療無效或患者出現低氧性呼吸衰竭時可選擇HFNO或NIV。但當患者出現高碳酸血症（慢性阻塞性肺疾病急性加重、心源性肺水腫）、血流動力學不穩定、多器官功能衰竭、精神狀態異常時不常規採用HFNO氧療。在使用HFNO或NIV短時間（1h）內呼吸衰竭無改善或持續惡化，應立即插管。

③有創機械通氣採用小潮氣量（4~8ml/kg）和低吸氣壓（平臺壓<30cmH2O）。中重度急性呼吸窘迫症候群（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）患者建議使用高呼氣末正壓PEEP，需根據FiO2滴定PEEP維持SpO2，以改善肺泡不張和減少吸氣末肺泡過度擴張和

肺血管阻力。嚴重ARDS患者，建議俯臥位通氣，且時間大於12h/d。

（4）經過肺保護性通氣仍難以糾正的難治性低氧血症可考慮體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）（強推薦）。

3. 藥物治療

（1）抗病毒藥物治療

①目前尚無來自RCT的證據支持特異的抗新型冠狀病毒治療疑似或確診病例的藥物；

②可考慮試用α-幹擾素霧化吸入（成人每次500萬U，加入滅菌注射用水，2次/d）（弱推薦）；可考慮洛匹那韋/利託那韋口服，2粒/次，2次/d（弱推薦）。

 

證據級別較低的研究如回顧性隊列研究、歷史對照研究、病例報告或系列案例報導證實單用洛匹那韋/利託那韋或與抗病毒藥聯合使用在治療SARS和MERS感染時有一定的治療優勢，如減少了ARDS的發生或死亡率。一篇剛剛發表的系統評價顯示洛匹那韋/利託那韋抗冠狀病毒效果主要顯現於早期應用，可降低患者病死率和減少糖皮質激素用量。但若錯過了早期治療窗，晚期應用則其並無顯著療效；仍需開展真實世界臨床研究，進一步探索其早期用於2019-nCoV感染的肺炎的臨床效應。

 

抗病毒藥之間聯合使用的效果仍有較大爭議。

 

（2）抗菌藥物治療

①避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監測，有繼發細菌感染證據時及時應用適宜的抗菌藥物；

②根據患者臨床表現，如不能排除合併細菌感染，輕症患者可口服針對社區獲得性肺炎的抗菌藥物，如阿莫西林、阿奇黴素或氟喹諾酮類；重症患者經驗性治療需覆蓋所有可能的病原體，病原菌明確後降階梯治療。

 

（3）激素治療　

激素用於嚴重急性呼吸窘迫症候群存在爭議，全身性使用糖皮質激素應謹慎。病情進展快或重症患者可酌情使用甲潑尼龍，根據病情嚴重程度，可考慮每日給予40~80mg，每日總劑量不超過2mg/kg（弱推薦）。

 

SARS的研究中顯示在肺部陰影增多和呼吸困難加重時,及時採用無創持續氣道正壓通氣和皮質激素是有效的方案。適量使用糖皮質激素能明顯改善SARS患者的臨床症狀，減輕病變進展程度,加快肺部病變的吸收，但不能縮短住院時間。激素治療有一定的不良反應發生率。

 

（4）其他藥物治療

 

①發熱對症治療：體溫大於38.5℃，退熱可使用布洛芬（口服，每次0.2g，持續發熱可間隔4~6h使用，24h不超過4次），體溫降到38℃以下即可，過低不利於抗病毒；

 

②營養支持治療：住院患者入院時即根據NRS2002評分進行營養風險篩查，對不同營養風險評分患者推薦方案如下：

➤總評分<3分，推薦進食高蛋白質食物（如雞蛋、魚、瘦肉、奶製品）和含碳水化合物的飲食。攝入目標能量為25~30kcal/（kg.d）和蛋白質量為1.5g/（kg.d）。

➤總評分≥3分，儘早給予營養支持。推薦口服營養補充強化蛋白質攝入，2~3次/d，≥18g蛋白質/次。為達到18g蛋白質/次，在標準整蛋白製劑基礎上額外添加蛋白粉。當患者不能通過口服方式補充營養時，應放置腸內營養管；

 

③減少應激性潰瘍和胃腸道出血發生率：對有胃腸道出血危險因素患者使用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。危險因素包括機械通氣≥48h，凝血功能障礙，腎臟替代治療，肝臟疾病，多種併發症，器官衰竭評分較高；

 

④減少肺部腺體分泌和改善呼吸功能：對於因呼吸道腺體分泌增加出現呼吸困難，咳嗽、喘息加重，呼吸窘迫症候群患者，推薦使用選擇性（M1、M3）受體抗膽鹼類藥物，減少肺部腺體分泌鬆弛氣道平滑肌，解除氣道痙攣，改善肺通氣功能；

 

⑤減少靜脈栓塞發生率：評估患者靜脈栓塞風險，對無禁忌證高危患者預防使用低分子肝素或肝素。

4. 中醫中藥治療

（1）指導原則　辨證施治、三因治宜、防大於治。

（2）預防

①環境：執行國家相關規定，強調病源隔離，同時積極消毒環境，加強衛生管理。

②個人：飲食有節、起居有常、合理膳食、不妄作勞、適度鍛鍊。

③心理：情志相勝。

④藥物：

➤室內活動環境燻艾，艾葉按1~5g/m2，燻30min，1次/d。

➤佩戴中藥香囊（丁香、荊芥、紫蘇、蒼朮、肉桂、辛夷、細辛、白蔻仁各2g粉碎裝袋外用，10d更換1次）。

➤中藥足浴方（艾葉10g、紅花10g、乾薑6g）將藥物用熱開水浸泡後，加入涼水至適宜溫度，浸泡20min左右。

➤中藥預防方：黃芪12g、炒白朮10g、防風10g、貫眾10g、金銀花10g、陳皮6g、佩蘭10g、甘草10g。正常成人連續5d為一療程（兒童減半）。

➤代茶飲：蘇葉6g、藿香葉6g、陳皮9g、煨草果6g、生薑3片，頻泡服。

➤中成藥：藿香正氣軟膠囊（水），劑量減半。

（3）治療

①醫學觀察期：

➤臨床表現1：乏力伴胃腸不適。推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）。

➤臨床表現2：乏力伴發熱。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）、防風通聖丸（顆粒）。

➤臨床治療期：

a. 初期：寒溼犯表。

臨床表現：惡寒無汗，頭痛身重，肢體煩疼，胸膈痞滿，渴不欲飲，便溏不爽，溺短而黃。治法：散寒除溼。推薦處方：藿香正氣散加減（《全國名醫驗案之類編》之陰溼傷表案）。組成：紫蘇葉10g、蒼朮15g、白芷10g、陳皮10g、羌活10g、藿香10g（後下）、厚樸10g、防風10g、茯苓皮15g、通草10g。推薦中成藥：藿香正氣膠囊，藿香正氣水。

 

b. 初期：寒溼鬱肺。

臨床表現：惡寒發熱或無熱，乾咳，咽幹，倦怠無力，胸悶，脘痞或惡，便溏。舌質淡或淡紅，苔白膩，脈濡。治法：散寒解鬱。推薦處方：蒼朮15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香

10g（後下）、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生薑10g、檳榔10g（後下）、蟬蛻10g、僵蠶10g、片薑黃10g。

 

c. 中期：疫毒閉肺。

臨床表現：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰熱，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽憋喘，動則氣喘，舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數。治法：清熱解毒。推薦處方：杏仁10g、生石膏30g（先煎）、瓜蔞30g、生大黃6g（後下）、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳榔10g、蒼朮10g。推薦中成藥：喜炎平注射液，血必淨注射液。

 

d. 重症期：熱毒生瘀。

臨床表現：身體壯熱，胸悶氣促，面色紫黑，唇色瘀黑焦腫，神志昏迷。舌絳紫苔黃燥，脈洪大弦數。治法：化瘀解毒。推薦處方：三黃石膏湯合升降散合解毒活血湯。組成：炙麻黃10g、杏仁10g、生石膏20-30g、蟬衣10g、僵蠶10g、薑黃10g、酒大黃10g、黃芩10g、黃連5g、連翹15g、當歸10g、桃仁10g、赤芍15g、生地15g。推薦中成藥：喜炎平注射劑、血必淨注射劑、清開靈注射液、安宮牛黃丸。

 

e.重症期：內閉外脫。

臨床表現：呼吸困難，動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。治法：回陽救逆。推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。推薦中成藥：血必淨注射液、參附註射液、生脈注射液。

f. 恢復期：肺脾氣虛。

臨床表現：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。治法：補益脾肺。推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（後下）。推薦中成藥：香砂六君子丸。

 

g. 恢復期：氣陰兩傷。

臨床表現：身熱多汗，心胸煩熱，氣逆欲嘔，氣短神疲倦，舌紅少苔，脈虛數。治法：益氣養陰。推薦處方：竹葉石膏湯加白茅根、蘆根。組成：竹葉15g、石膏15g（先煎）、黨參

15g、麥冬10g、半夏9g、白茅根15-30g、蘆根20g、甘草10g、粳米30g。推薦中成藥：生脈飲。

 

5. 重症患者治療

（1）低氧性呼吸衰竭與急性呼吸窘迫症候群（ARDS）的救治

治療原則：在對症治療的基礎上，積極防治併發症，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。

①識別ARDS：立即對呼吸窘迫患者行補氧治療，密切監測是否出現快速進行性呼吸衰竭等症狀惡化跡象。當常規補氧治療無效時，應識別是否出現嚴重的低氧性呼吸衰竭。通過面罩及儲氧氧氣袋吸氧（流速為10~15L/min，FiO2為0.60~0.95），患者仍出現持續呼吸頻率增加（>30次/min）及低血氧狀態（SpO2<90%或血氧分壓<60mmHg），應考慮為低氧性呼吸衰竭。

 

ARDS為一種嚴重的急性低氧性呼吸衰竭，是由於某些誘因導致的肺毛細血管通透性增加及肺泡上皮細胞損傷引起的滲出性肺泡水腫。根據ARDS柏林定義標準，可分為輕、中、重度（表6）。

 

表6 急性呼吸窘迫症候群柏林定義

 

②高流量鼻導管吸氧（HFNO）

在傳統氧療支持下，SpO2仍難以維持在93%以上，呼吸頻率增快，則需考慮啟HFNO。HFNO可提供60L/min的氣流速及高達1.0的FiO2，一般初始設置為30~40L/min的氣流速，50%~60%的氧濃度，再根據患者氧合狀況進行調節，具有較好的耐受性及協調性，與標準氧療相比，HFNO可減少氣管插管的需要。但高碳酸血症（阻塞性肺疾病加重，心源性肺水腫加重）、血流動力學不穩定、多器官功能衰竭或精神狀態異常者不應接受HFNO。HFNO對於輕、中度及無惡化高碳酸血症患者可能是安全的，但如FiO2>70%，氣流速>50L/min持續1h，呼吸窘迫仍然存在甚至急劇惡化，則考慮HFNO支持無效，需改變呼吸支持方式。

 

③無創機械通氣（NIV）

NIV可通過密閉面罩形成的正壓達到一定的正壓通氣效果。HFNO間斷聯合短NIV（1~2h）支持，對於降低呼吸功耗，改善氧合可能有幫助。但指南並不推薦應用於低氧血症性呼吸

衰竭或病毒性疾病大流行時的呼吸支持治療，有限的數據表明，MERS患者接受NIV治療失敗率高。如NIV過程中（約1h），呼吸窘迫仍然存在甚至急劇惡化，需考慮有創機械通氣治療。但血流動力學不穩定，多器官功能衰竭或精神狀態異常的患者不應接受NIV。

 

④有創機械通氣

在HFNO（FiO2>70%，氣流速>50L/min）或NIV支持下，呼吸窘迫仍然存在甚至惡化，則需儘快實施有創機械通氣。

 

實施有創機械通氣需進行氣管內插管。由於氣管插管為可能產生大量氣溶膠的操作，因此，此時的氣管內插管應由經過培訓的、經驗豐富的人員進行，並做好充分防護，預防空氣傳播。

 

有創機械通氣應採取ARDS肺保護性通氣策略：小潮氣量（4~6ml/kg）和低平臺壓力（<30cmH2O），恰當的PEEP。對於中重度ARDS（氧合指數：PaO2/FiO2<150）患者，建議使用較高的PEEP，並每天進行超過12h的俯臥位通氣治療，在機械通氣最初48h內進行深鎮靜、鎮痛、肌松策略。對於嚴重急性低氧性呼吸衰竭患者，應該在機械通氣後關注並預防呼吸機相關性肺損傷。

 

⑤體外生命支持（extracorporeallifesupport，ECLS）

有創機械通氣過程中，尤其在實施肌松及俯臥位治療後，患者仍處於低氧合狀態，合併PaCO2升高（排除通氣功能障礙前提下，PaCO2>60mmHg），需考慮實施ECLS。但建議ECLS治療須在具有收治足夠案例的專業中心並保證專業知識支持的情況下進行。

 

目前，ICU的ECLS可分為僅支持呼吸的VV-ECMO（血泵經股靜脈引血，經膜氧合器氧合後，血液經頸內靜脈回血入右心房）及同時支持呼吸、循環的VA-ECMO（血泵經股靜脈引血，經膜氧合器氧合後，血液經股動脈直接進入主動脈系統）。

 

對於重度ARDS特定患者（嚴重的難治性低氧血症患者），應用神經肌肉阻滯劑可以改善供氧，尤其是在使用鎮靜藥物後仍有人機抵抗的情況下，但不應對中重度ARDS患者常規持續輸注神經肌肉阻滯藥物；在可行的情況下，可考慮採用ECMO聯合小潮氣量機械通氣治療常規療法治療失敗的、嚴重的、難治性低氧血症患者；儘管常規使用高頻振蕩通氣（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）對中重度ARDS患者可能無益且有害，但仍可考慮將HFOV作為重度ARDS合併難治性低氧血症患者的挽救治療手段。

 

對於部分嚴重ARDS患者（因非代償性高碳酸血症致肺損傷評分>3分或pH值<7.2），可行ECMO，但不建議對所有ARDS患者常規使用。在未來有更多研究證據支持的情況下，可考慮對ARDS患者採用體外二氧化碳清除通氣治療。

 

對沒有組織灌注不足的ARDS患者可以使用保守的液體管理策略：應用血管活性藥物改善微循環；對疑似潛在感染進行經驗性抗生素治療，但同時應避免盲目或不恰當地聯合使用廣譜抗菌藥物。除非特殊原因，否則應避免常規使用皮質類固醇，可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3~5d）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1~2mg/（kg·d）。同時，應加強對危重症患者的支持治療，包括防止深靜脈血栓形成及應激性消化道出血、控制血糖等。可給予腸內營養，不推薦ω-3脂肪酸及抗氧化劑。不推薦應用吸入或靜脈β腎上腺素能受體激動劑促進肺泡液清除及緩解肺水腫。

 

（2）感染性休克的處理

 

①識別感染性休克：若懷疑或確認感染狀態，在充分液體復甦基礎上，仍需要使用縮血管藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg且乳酸≥2mmol/L時，應考慮感染性休克存在。如不能監測乳酸，合併以下3項表現（神志狀態改變、少尿、末梢灌注差-毛細血管充盈時間延長），也應考慮感染合併低灌注表現。

 

②膿毒性休克復甦：對成年人膿毒性休克進行復甦時，應在前3h內至少注入30ml/kg等滲晶體。對兒童膿毒性休克進行液體復甦時，快速推注劑量為20ml/kg，在急救時劑量可增至40~60ml/kg。初始復甦完成後根據容量反應性評估並調整液體治療策略。

 

③復甦方案：推薦用等滲晶體液進行復甦，前1h請勿使用低滲晶體、澱粉或明膠進行復甦。白蛋白可以考慮作為復甦液體，但這是基於低質量的證據在一定條件下的推薦。若在液體復甦後仍存在休克，應使用縮血管藥物，首選去甲腎上腺素。初始血壓目標為：成人MAP≥65mmHg或適合兒童年齡的目標。

 

④其他：如果無條件放置中央靜脈導管，可以通過外周靜脈輸注升壓藥，但應使用大靜脈，並密切監測滲出及局部組織壞死的跡象。如果發生滲出，應停止輸液。血管加壓劑也可以通過骨內針給藥。

 

6. 階段評估及治療效果評估

（1）撤離ECLS的標準

①撤離VV-ECMO：ECMO空氧混合器氧濃度降至21%，氣流速降為0，呼吸機支持力度不高，觀察2~3h，呼吸頻率＜25次/min，SpO2>92%，PaCO2正常，可考慮撤離VV-ECMO。

②撤離VA-ECMO：血流速從3L/min開始，以每5~6h下調0.2~0.5L/min的速度進行，並觀察血流動力學狀況是否平穩，在24h內血流速降至1.5L/min。如有橋接管，可將動靜脈端用橋接管連接，形成ECMO管路自循環，使機體血流動力學均由心臟泵血完成，觀察至少6h，如血流動力學平穩，可考慮撤機。

（2）撤離有創呼吸的標準　

患者意識清楚，吸痰嗆咳反射明顯，血流動力學平穩，呼吸機參數接近脫機參數時，進行自主呼吸試驗（spontaneousbreathingtrial，SBT），通過後即可考慮停止有創呼吸，拔除氣管插管。

 

（3）轉出ICU的標準　

患者不需要高級呼吸支持（HFNO、NIV、MV、ECLS等），血流動力學及組織灌注穩定，器官功能無明顯障礙，不需要器官支持治療（CRRT、人工肝等）。可考慮啟動轉出ICU程序。

 

7. 出院標準　

體溫恢復正常3d以上，呼吸道症狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎症明顯吸收，連續2次呼

吸道病原核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔1d），可解除隔離出院。

 

醫院感染預防與控制

1. 患者/疑似患者隔離與限制指引　

詳見表7（強推薦）。

 

表7 患者/疑似限制與隔離指引清單（強推薦）

 

2. 個人防護指引　

根據標準預防及三級防護的原則，對全體人員進入不同分區，根據暴露風險等級進行個人清單表評估，選擇不同級別的個人防護用品，個人防護用品嚴格按照說明書要求進行佩戴，一次性使用（表8，強推薦）。

 

表8 個人防護指引清單（強推薦）

 

疾病護理

 

1. 居家隔離患者的護理　患者的居家隔離方案見表5。

 

居家自行監測體溫和病情變化，如體溫持續高於38℃，或呼吸困難進行性加重，應及時就醫。家庭照顧者除做好自身防護外，也應密切監測體溫。

 

2. 普通住院患者的護理

 

（1）氧療護理　

輕症患者一般採取鼻導管給氧及面罩給氧。根據患者病情及醫囑調節合適的氧流量，密切

觀察患者呼吸情況及血氧飽和度，如氧療持續達不到既定目標應引起警惕，全面分析原因，及時通知醫師。

 

（2）用藥護理　

輕症患者一般使用抗病毒藥物、抗菌藥物（有感染證據時）及對症治療。根據醫囑準時、準確給藥，觀察用藥效果及不良反應。奧司他韋的不良反應主要有：噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛及支氣管炎、咳嗽等，幹擾素的不良反應主要是發熱、疲乏、肌痛、頭痛等流感樣症狀，其次是輕度骨髓抑制。應注意鑑別患者的臨床表現是屬病情變化還是藥物的不良反應。

 

（3）營養支持　

根據患者的需求提供高蛋白、高維生素、含碳水化合物的飲食（如雞蛋、魚、瘦肉、奶類等），補充足夠營養，提高機體的抵抗力。

 

（4）心理護理　

關心重視患者，及時解答患者的疑問。合理應用積極的心理學手段，鼓勵患者，減輕患

者的焦慮、恐懼心理。

 

3. 危重症患者的護理

（1）病情監測　

動態監測患者的生命體徵、水電解質、酸鹼平衡及各器官功能，監測患者的感染指標，

判斷有無急性呼吸窘迫症候群、感染性休克、應激性潰瘍、深靜脈血栓等併發症的發生。

 

（2）序貫氧療護理　

危重症患者主要採用高流量鼻導管吸氧、無創機械通氣及有創機械通氣等氧療方式。在序貫使用各種氧療方式時，應保持呼吸道和呼吸管路通暢，動態監測氧療效果，同時合理使用皮膚護理產品避免鼻面部、口唇的壓力性損傷。使用高流量鼻導管吸氧時應注意調節合適的氧流量及溫、溼度。

使用無創機械通氣時應做好患者的健康教育，教會患者用鼻吸氣，壓力設置從低到高，逐漸達到目標值，最大化提高人機配合度，密切觀察患者的意識情況及呼吸功能的改善情況。建立人工氣道的患者應使用密閉式吸痰管吸痰，減少病毒播散，同時佩戴護目鏡或防護面屏，避免職業暴露。

 

（3）特殊治療護理　

如患者出現中重度ARDS，需採取有創機械通氣聯合俯臥位治療，應遵循俯臥位標準操作流程，採取軸翻的方式變換體位，同時要預防壓瘡、墜床、管路滑脫、眼部受壓等併發症。使用ECMO治療的患者應嚴密監測氧合器的性能，觀察氧合器的凝血情況，如氧合器顏色變深提示可能存在凝血情況，應報告醫師，酌情調節肝素劑量，必要時重新更換氧合器。應動態監測凝血功能，包括凝血象及彌散性血管內凝血（DIC）全套、活化部分凝血活酶時間等，密切觀察患者有無出血徵象，如皮膚黏膜有無青紫，鼻腔、口腔有無出血，是否有血性痰液，是否有尿血、便血，腹部是否有膨隆、移動性濁音，雙側瞳孔是否等大等。應確保ECMO管路連接緊密，固定牢靠，預防空氣栓塞和管路滑脫。

 

（4）感染預防　

做好患者的口腔護理、皮膚護理、各種留置管路的護理、大小便護理等，嚴格執行無菌操作及消毒隔離規範，預防呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染、導尿管相關性尿路感染及其他繼發感染等。

 

（5）營養支持　

動態評估患者的營養風險，及時給予營養支持。能經口進食者推薦進食高蛋白、含碳水化合物的飲食。不能經口進食、無腸內營養禁忌證者應儘早開放腸內營養。不能開放腸內營養者及時給予腸外營養，力爭儘快達到目標能量。

 

（6）心理護理　

對清醒患者應高度重視心理護理及人文關懷，可採用積極心理學如正念減壓等手段，緩解患者焦慮、恐慌的情緒，樹立戰勝疾病的信心。

 

本指南的局限性

本快速建議指南具有以下局限性：第一，時間緊迫，不能充分考慮所有臨床問題。第二，所查找獲得的證據存在較大的間接性。第三，因為部分推薦意見基於現有參考指南和專家經驗的證據，故有低質量證據或極低質量證據產生強推薦的情況，因此當高質量的依據出現後，這些強推薦很可能需要修改。

 

志謝：本指南感謝武漢大學中南醫院新型冠狀病毒感染肺炎防治課題組的所有成員，感謝所有納入證據的作者們，感謝MilitaryMedicalResearch編輯部老師們辛勤工作，感謝南京中醫藥大學針灸推拿學院針灸臨床教研室陳昊博士給予的幫助。

 

附1 武漢大學中南醫院新型冠狀病毒感染的重症患者案例分析

 

1. 病例救治經過

（1）患者入院經過　

患者，男，52歲，既往有高血壓病史。自2019年12月1日以來，在黃岡長期從事菜市場販賣海鮮工作，無華南海鮮市場工作及接觸史。3d前從菜市場返家後出現寒戰、發熱，體溫最高39.0℃，伴乾咳。在當地醫院治療3d後行肺部CT檢查，提示雙肺為磨玻璃樣改變。患者臨床表現為呼吸困難、言語不連續，面罩給氧流量8~10L，指脈氧維持在92%~94%，血氣分析SpO266%、PCO243mmHg。

 

當地醫院考慮：重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，轉至我院後查血淋巴細胞明顯降低，胸部CT提示雙肺散在多發條片、細網格樣磨玻璃密度影，經多學科會診後，考慮病毒性肺炎收治入院，入院後檢測冠狀病毒核酸（+），給予抗病毒、激素等對症支持治療。本次患者因「發熱3d」於2020年1月5日晚收治急診隔離病房。

 

（2）患者在我院診療經過概述　

入院後予以抗病毒治療，予以傳統氧療進行呼吸支持，但病情呈進展趨勢。入院第3天，患者出現呼吸困難及憋喘症狀加重，伴血氧飽和度下降至65%，呼吸頻率在40次/min以上，無創通氣1h無改善，指脈氧維持在80%~85%，血氣分析SpO2 56%、PCO2 61mmHg，然後行氣管插管連接呼吸機輔助通氣，複查CT（圖1）提示：雙肺病變斑片明顯增大並出現雙肺部大部分實變，俯臥位通氣等複查CT明顯進展，遂氣管插管行有創機械通氣，採取肺保護性通氣策略，聯合俯臥位通氣但效果仍不明顯，出現二氧化碳蓄積（PaCO275mmHg）。

 

圖1　患者肺部CT影像學變化

A.2020年1月5日；B.1月7日；C.1月21日

 

診療團隊立即行ECMO上機指徵評估及生存率RESP評估。危險評級為Ⅲ級，生存率約為57%，與家屬溝通後行ECMO治療，武漢大學中南醫院急危重症移動ECMO支持中心團隊於20min內成功上機運轉。

 

VV-ECMO運行（圖2）後，ECMO管理團隊進行常規抗凝、氧流量、血流量、血氧（膜前、膜後）等監測，逐步降低ECMO支持氧濃度，每日複查床邊胸片，5d後關閉ECMO氧流，觀察6h，評估撤機指徵，患者氧合可維持正常，予以拔管撤機。呼吸機維持治療，次日評估呼吸機參數後，行呼吸機撤機試驗，拔除氣管插管，患者神志清醒，後逐步下床活動無障礙，鼻導管吸氧氧流量維持在2~3L，氧合維持正常，至第7天成功撤離ECMO，第8天清醒後撤離呼吸機，第12天轉出ICU，轉入感染科繼續隔離觀察，複查新型冠狀病毒（2019-nCoV）核酸2次陰性，第20天考慮治癒予以出院。

 

2. 病例成功救治經驗分享

 

（1）及時複查肺部影像學是病情評估必不可少的手段　

新型冠狀病毒感染的肺炎進展迅速，有時影像學進展與症狀嚴重程度並不一致，需及時複查肺部CT或X線，一般為3d左右，病情變化時應隨時複查。該患者入院3d出現呼吸困難和憋喘，複查CT顯示感染明顯加重，為ECMO的早期評估奠定了基礎。

 

（2）ECMO的早期評估及運用是危重症病毒性肺炎的重要治療手段　

 

如該病例，危重症患者肺部病灶面積廣、感染重，可能迅速導致呼吸及循環衰竭，一般氧療支持效果差時，ECMO團隊的早期評估、迅速集結和及時上機時機很重要。治療及時可避免缺氧帶來的多器官功能衰竭，極大地改善了患者的預後。ECMO上機後需及時調整支持力度，每日仔細評估撤機指徵，爭取早日撤機以減少併發症，該患者上機5d後及時拔管撤機，未出現出血、血流感染及肢體缺血等併發症。

（3）抗凝管理是ECMO正常運行的關鍵　

該患者ECMO期間採用肝素抗凝，密切監測凝血功能，做好抗凝管理，未出現全身及管道出血、凝血等併發症。

 

（4）做好個人防護是醫護人員自我保護的重要保障　

 

防護設備的穿戴為ECMO上機時的穿刺置管帶來了一定困難，ECMO患者吸痰、翻身等護理操作會導致體液飛濺，增加醫護人員的暴露風險，尤其是呼吸機排氣、ECMO的排氣孔均可能導致醫護人員暴露，因此，醫護人員應

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