醫脈通導讀
結核病(tuberculosis)是由結核菌感染引起的一種慢性傳染性疾病，是影響危害人類生命健康的主要疾病。結核病的傳染源主要是結核病患者，尤其是痰菌陽性者，主要通過把含有結核菌的微粒排到空氣中進行飛沫傳播。我國是結核病高負擔國家之一，肺結核患病人數多。
概述
1.定義
肺結核是指發生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核，包含肺實質的結核、氣管支氣管結核和結核性胸膜炎，佔各器官結核病總數的80％-90％。
2.分類
（1）原發性肺結核
指初次感染即發病的肺結核，包括原發症候群及胸內淋巴結結核。多見於兒童，胸部影像學主要表現為肺內原發病灶及胸內淋巴結腫大，或單純胸內淋巴結腫大。
（2）血行播散性肺結核
包括急性、亞急性及慢性血行播散性肺結核。急性血行播散性肺結核表現為兩肺均勻分布大小、密度一致的粟粒樣結節；亞急性或慢性血行播散性肺結核的瀰漫結節，多分布於兩肺上中部，大小不一、密度不等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結核有時僅表現為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易於融合。
（3）繼發性肺結核
是成人肺結核的最常見類型，胸部影像表現多樣。輕者主要表現為斑片、結節及條索影，或表現為結核瘤或孤立空洞；重者可表現為大葉性浸潤、乾酪性肺炎、多發空洞形成和支氣管播散等；反覆遷延進展者可出現肺毀損，毀損肺組織體積縮小，其內多發纖維厚壁空洞、繼發性支氣管擴張，或伴有多發鈣化等，鄰近肺門和縱隔結構牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。
（4）氣管支氣管結核
指發生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病，是肺結核的特殊臨床類型。主要表現為氣管或支氣管壁不規則增厚、管腔狹窄
或阻塞，狹窄支氣管遠端肺組織可出現肺不張或肺實變、支氣管擴張及其他部位支氣管播散病灶等。
（5）結核性胸膜炎
分為乾性胸膜炎和滲出性胸膜炎。乾性胸膜炎是結核性胸膜炎的早期炎性反應，通常無明顯異常影像表現；滲出性胸膜炎主要表現為胸腔積液，胸腔積液可為少量或中-大量的游離積液，也可以是胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常合併胸膜增厚粘連，也可演變為胸膜結核瘤及膿胸等。
診斷
1.診斷步驟
（1）具有結核中毒症狀（低熱、乏力、盜汗、食慾減退、體重減輕等）
（2）伴呼吸道症狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中帶血）
（3）通過健康體檢發現的肺部陰影疑似肺結核者
以上三種情況應考慮為肺結核可疑者，需進一步明確檢查。
2.診斷依據與方法
（1）危險因素
有痰塗片陽性肺結核患者密切接觸史，存在生活貧困、居住擁擠、營養不良等社會因素，屬於嬰幼兒、老年人、HIV感染者、糖皮質激素或免疫抑制劑使用者，或慢性基礎疾病如糖尿病和塵肺等。
（2）臨床症狀
具有結核中毒症狀，育齡期女性可有月經不調。咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血是肺結核的常見可疑症狀。結核累及胸膜時可表現隨呼吸運動和咳嗽加重的胸痛。呼吸困難多見於乾酪樣肺炎、大量胸腔積液和嚴重氣管支氣管結核患者。
（3）體徵：體徵多寡不一，取決於病變性質及範圍。
病變範圍較小時，可無任何體徵。
滲出性病變範圍較大或乾酪樣壞死時，可有肺實變體徵
當存在較大的空洞性病變時，可聞及支氣管呼吸音。
當存在較大範圍纖維條索時，可出現氣管向患側移位、患側胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱、聞及噦音。
結核性胸膜炎多數有胸腔積液體徵，氣管支氣管結核可有局限性乾噦音，氣管狹窄嚴重者可出現三凹徵。
3．輔助檢查：
X線胸片檢查：是診斷肺結核的常規首選方法。病變多位於上葉尖後段、下葉背段和後基底段，呈多態性。，即有滲出的片狀或斑片狀浸潤影、有增殖的結節影、條索影和鈣化影，密度不均勻，邊緣較清楚，病灶變化慢，易形成空洞和播散灶。
直接塗片抗酸桿菌鏡檢：是簡單、快速、易行和較可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104條/mL方能檢測陽性。痰塗片陽性僅說明痰中存在抗酸桿菌，我國非結核分枝桿菌感染並不多見，故痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結核有極重要的意義。一般至少檢測2次。
結核菌素皮膚試驗（TST）：是判斷是否存在結核菌感染的主要檢測方法。皮內注射5 IU結核菌純蛋白衍生物，48～72h後觀察皮膚硬結直徑大小，一般以≥5mm作為陽性判斷標準，≥15mm或局部水泡為強陽性。
病原學檢查：直接塗片抗酸桿菌鏡檢是簡單、快速和較可靠的方法，但欠敏感，至少檢測兩次。沒有病原學檢查條件的基層醫院，或抗酸染色陰性仍懷疑肺結核者建議轉至上級醫院或結核病定點醫院。
胸水檢查：存在胸腔積液者可行胸腔穿刺術抽取胸水進行胸水常規、生化、結核菌等相關檢查。結核性胸膜炎的胸水為滲出液，單核細胞為主，胸水腺苷脫氨酶(ADA)常明顯升高，通常≥40U/L。
4.鑑別診斷
肺炎：主要與繼發性肺結核鑑別。肺炎大多數起病急，伴發熱、咳嗽、咳痰。X線胸片表現為密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療後體溫迅速下降，1～2周左右陰影有明顯吸收。
慢性阻塞性肺疾病：多表現為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血，冬季多發，急性加重期可以有發熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學檢查有助於鑑別診斷。
支氣管擴張：慢性反覆咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反覆咯血。輕者X線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見捲髮樣改變，高解析度CT提示支氣管囊性或柱狀擴張。
肺癌：多有長期吸菸史，表現為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等症狀。X線胸片表現為病灶常呈分葉狀，有毛刺、切跡。當癌組織壞死液化後，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰標本查脫落細胞和結核菌檢查以及病灶活體組織檢查是鑑別的重要方法。
肺膿腫：多有高熱、咳大量膿臭痰，X線胸片表現為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。
縱隔和肺門疾病：原髮型肺結核應與縱隔和肺門疾病相鑑別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內甲狀腺多發生於右上縱隔，淋巴系統腫瘤多位於中縱隔，多見於青年人，症狀多，結核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發生於前縱隔。
其他發熱性疾病：肺結核常有不同類型的發熱，需與傷寒、敗血症、白血病等發熱性疾病鑑別。
轉診
在基層醫療衛生機構中初步診斷或懷疑肺結核的患者以及抗結核治療過程中出現以下情況，需轉診至結核病定點醫院或有收治結核病能力的綜合醫院：
1.緊急轉診建議：
（1）存在較嚴重的合併症或併發症：大氣道狹窄有窒息風險者；短時間內出現呼吸、循環系統衰竭症狀及體徵者；發生大咯血、生命體徵不穩定者。
（2）治療中出現嚴重不良反應和臟器功能衰竭：急性肝衰竭、急性腎衰竭、嚴重皮膚過敏反應、嚴重骨髓抑制或明顯出血傾向等。
2.普通轉診建議：
（1）臨床疑似肺結核者。
（2）直接塗片抗酸桿菌鏡檢陽性者。
（3）肺結核治療過程中出現明顯不良反應者。
（4）抗肺結核治療效果不佳者。
3.轉診流程與要求：
（1）門診醫生對具有咳嗽、咳痰2周（或2周以上）及咯血等症狀的疑似肺結核病例應在門診日誌標註，按乙類傳染病疫情報告的要求進行網絡直報，完整詳細地填寫《肺結核病例登記報告卡》。同時填寫《肺結核患者轉診單》，一式三聯，患者一聯，其餘兩聯交防疫站進行登記報告，及時將患者轉診至縣級以上結核病防治所或有條件診治結核病的綜合醫院進行確診。
（2）遇有嚴重合併症或急重症肺結核患者，應轉到縣級以上醫院的傳染科或結核病科積極搶救，待病情穩定出院後再將患者及時轉診到縣結核病防治所或結核病定點醫院繼續治療管理。
（3）各醫療機構應每日對本單位的肺結核的登記、報告、轉診工作進行核對，了解轉診到位情況，盡力保證結核病的報告率達100％、轉診率達100％，轉診追蹤總體到位率達85％以上。
（4）在非結核病定點醫療機構確診的肺結核患者，應當轉診到當地結核病定點醫療機構進行門診或住院治療。在定點醫療機構確診的肺結核患者，可在確診機構治療，或將患者轉診到其居住地定點醫療機構繼續治療。不具備診斷條件的醫療機構或診斷不明確時，應及時將肺結核可疑者轉診至當地衛生行政部門指定的結核病定點醫療機構進行診斷。
治療
肺結核的治療包括化學治療、對症治療以及手術治療等，其中化學治療是核心。
1.治療原則
結核病化學治療的基本原則是早期、規律、全程、適量、聯合。整個治療方案分強化期和鞏固期兩個階段。
2.肺結核的化學治療
（1）常用抗結核病藥物：
異煙肼(isoniazid，INH，H)異煙肼是一線抗結核藥物中單一殺菌力最強的藥物，特別是早期殺菌力。成人劑量為每日300mg，頓服；兒童5~10mg/kg，最大劑量每日不超過300mg。偶發生藥物性肝炎、周圍神經炎等不良反應。
利福平(rifampicin，RFP，R)：成人劑量為每8~10mg/kg，體重在50kg及以下者為450mg，50kg以上者為600mg，頓服。兒童劑量為每日10~20 mg/kg。主要不良反應為肝損害和過敏反應。
吡嗪醯胺(pyrazinamide，PZA，Z)：具有獨特的殺菌作用。成人每日用藥為20~30 mg/kg，兒童每日30~40 mg/kg。常見不良反應為高尿酸血症、肝損害、皮疹、食欲不振、關節痛、噁心。
乙胺丁醇(ethambutol，EMB，E)：成人口服劑量為0.75g/d。不良反應為球後視神經炎，用於兒童時需密切觀察視野視力變化。
鏈黴素(streptomycin，SM，S)：肌肉注射，注射前需進行皮試，陰性者方可使用，每日量為0.75~1.00g。不良反應主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性。
（2）標準化學治療方案：
初治活動性肺結核（含痰塗片陽性和陰性）：通常選用2HRZE/4HR方案，即強化期使用異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、乙胺丁醇，1次/d，共2個月；鞏固期使用異煙肼、利福平1次/d，共4個月。若強化期第2個月末痰塗片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月不變。對粟粒型肺結核或結核性胸膜炎上述療程可適當延長，強化期為3個月，鞏固期6～9個月，總療程9～12個月。在異煙肼高耐藥地區，可選擇2HRZE/4HRE方案。
復治活動性肺結核（含痰塗片陽性和陰性）：常用方案為2HRZSE／6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE／1HRZE／5HRE。復治結核應進行藥敏試驗，對上述方案治療無效的復治肺結核應參考耐多藥結核可能，需按耐藥或耐多藥結核治療。
耐藥結核和耐多藥結核：對至少包括異煙肼和利福平在內的2種以上藥物產生耐藥的結核為耐多藥結核(MDR-TB)。WHO根據藥物的有效性和安全性將治療耐藥結核的藥物分為A、B、C、D4組，其中A、B、C組為核心二線藥物，D組為非核心的附加藥物。
A組：氟喹諾酮類，包括高劑量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。
B組：二線注射類藥物，包括阿米卡星、捲曲黴素、卡那黴素、鏈黴素。
C組：其他二線核心藥物，包括乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）、環絲氨酸（或特立齊酮）、利奈唑胺和氯法齊明。
D組：可以添加的藥物，但不能作為MDR-TB治療的核心藥物，分為3個亞類，D1組包括吡嗪醯胺、乙胺丁醇和高劑量異煙肼；D2組包括貝達喹啉和德拉馬尼；D3組包括對氨基水楊酸、亞胺培南西司他丁、美羅培南、阿莫西林克拉維酸、氨硫脲。
耐藥結核治療的強化期應包含至少5種有效抗結核藥物，包括吡嗪醯胺及4個核心二線抗結核藥物：A組1個，B組1個，C組2個。如果以上的選擇仍不能組成有效方案，可以加入1種D2組藥物，再從D3組選擇其他有效藥物，從而組成含5種有效抗結核藥物的方案。
（3）手術治療
對於藥物治療失敗或威脅生命的單側肺結核特別是局限性病變，外科治療是可選用的重要治療方法。
（4）症狀治療
發熱：有效抗結核治療後肺結核所致的發熱大多在1周內消退，少數發熱不退者可應用小劑量非類固醇類退熱劑，如布洛芬。急性血行播散性肺結核或伴有高熱等嚴重毒性症狀或高熱持續不退者，可在抗結核藥物治療基礎上使用類固醇糖皮質激素，一般每日20~30mg潑尼松。糖皮質激素可能有助於改善症狀，但必須在充分有效抗結核藥物的前提下使用。
咯血：少量咯血時多以安慰和消除緊張情緒、臥床休息為主，可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺等藥物止血。大咯血可危及生命，應特別警惕和儘早發現窒息先兆徵象。迅速暢通氣道是搶救大咯血窒息的首要措施，包括體位引流、負壓吸引、氣管插管。大咯血者可使用垂體後葉素8~10U緩脈靜脈推注，血壓正常者可使用酚妥拉明10～20mg加入生理鹽水250mL中緩慢靜脈滴注。對於藥物難以控制的大咯血，在保證氣道通暢的情況下應緊急轉診至有條件的專科或綜合醫院進行手術治療或支氣管動脈栓塞術。
氣管支氣管結核所致氣道狹窄：氣管支氣管結核導致葉及葉以上支氣管明顯狹窄時常影響患者呼吸功能，嚴重者有呼吸衰竭，需在全身抗結核化學治療基礎上，同時給予冷凍、球囊擴張等氣道介入治療。
肺結核的管理與預防
1.基層醫療機構在結核病管理中的職責
（1）協助結核病定點醫療機構或結核病防治所對治療效果進行判斷。療效判斷標準如下：
治癒：痰塗片陽性肺結核患者完成規定療程，連續2次痰塗片結果陰性，其中1次是治療末。
完成療程：痰塗片陰性肺結核患者完成規定的6個月標準療程，療程末痰塗片檢查結果陰性或未痰檢者；痰塗片陽性肺結核患者完成規定的6~12個月療程，最近一次痰檢結果陰性，完成療程時無痰檢結果。
結核死亡：活動性肺結核患者因病變進展或並發咯血、自發性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結核等原因死亡。
非結核死亡：結核病患者因結核病以外的原因死亡。
失敗：痰塗片陽性肺結核患者治療至第6個月末或療程結束時痰塗片檢查仍陽性。
丟失：肺結核患者在治療過程中中斷治療超過2個月，或由結核病防治機構轉出後，雖經醫生努力追訪，2個月內仍無信息或已在其他地區重新登記。
（2）宣傳、教育與隨訪
對轄區內的居民進行結核病相關知識的宣傳，包括講座、發放宣傳資料等。同時對結核病患者及家屬的治療、預防進行指導、監測與隨訪，指導患者規律用藥，隨訪患者有無出現藥品不良反應，並給予正確處置，如果出現嚴重併發症或不良反應(見轉診部分)，應將患者轉診至有條件的上級醫院。
（3）疫情報告
根據《中華人民共和國傳染病法》規定，凡在各級各類醫療機構診斷的肺結核（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結核患者均為病例報告對象，應於24h內進行網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位，應於24h內向所屬地疾病預防控制機構寄送「傳染病報告卡」。
2.結核病高危人群篩查
結核病篩查對象主要是痰塗片陽性肺結核患者的密切接觸者，包括患者的家庭成員、同事和同學等。基層醫療機構的醫生要按照肺結核可疑者的診斷程序督促有症狀者的密切接觸者到醫院或結防機構進一步檢查。
3.分級預防
（1）一級預防：新生兒接種卡介苗是預防結核的主要措施。新生兒進行卡介苗接種後，仍需注意與肺結核患者隔離。
（2）二級預防：預防性化學治療主要應用於受結核菌感染易發病的高危人群。包括：HIV感染者、痰塗片陽性肺結核的密切接觸者、肺部硬結纖維病灶(無活動性)、矽肺、糖尿病、長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑者、吸毒者、營養不良者、35歲以下結核菌素試驗硬結直徑達≥15 mm者等。常用異煙肼300 mg/d，頓服6-8個月，兒童每日4-8mg/kg；或利福平和異煙肼聯用3個月，每日頓服或每周3次。
（3）三級預防：全程督導化療可以提高治療依從性，保證規律用藥，顯著提高治癒率，降低復發率和病死率，同時降低結核病的患病率和耐藥發生率。
來源：
[1]中華醫學會,中華醫學會雜誌社,中華醫學會全科醫學分會, 等.肺結核基層診療指南(2018年)[J].中華全科醫師雜誌,2019,18(8):709-717.
[2]中華醫學會,中華醫學會雜誌社,中華醫學會全科醫學分會, 等.肺結核基層診療指南(實踐版·2018)[J].中華全科醫師雜誌,2019,18(8):718-722.