慢阻肺患者如何合理用藥,看最新指南建議!|指南共識

近日，《中華全科醫師雜誌》發布了《慢性阻塞性肺疾病基層合理用藥指南》，對慢阻肺治療藥物的合理應用進行了詳細的介紹。本文摘錄各個藥物的用藥目的和用法用量。藥物禁忌證、不良反應、規格、藥代動力學、詳細的使用方法和藥物相互作用等信息，請見指南全文。文末附指南下載連結。

 

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者常見症狀為慢性咳嗽、伴或不伴咳痰。可有氣促或呼吸困難，早期僅於劇烈活動時出現，後逐漸加重。晚期常有體重下降、食慾減退、精神抑鬱和/或焦慮等，合併感染時可咳膿痰。後期出現低氧血症和/或高碳酸血症，可並發慢性肺源性心臟病和右心衰竭。慢阻肺的早期體徵可不明顯，隨著疾病進展，可出現呼吸淺快、縮唇呼吸、桶狀胸、球結膜水腫、口唇紫紺、雙下肢水腫等體徵。

 

危險因素接觸史

 

長期吸菸或「二手菸」接觸史，長期從事接觸粉塵、有毒有害化學氣體、重金屬顆粒等工作，居住在空氣汙染嚴重或氣候寒冷、潮溼地區以及使用燃煤、木柴取暖等。

 

輔助檢查

 

（1）肺功能檢查：吸入支氣管擴張劑後的第1秒用力呼氣容積佔用力肺活量百分比（FEV1 /FVC）<0.7，可以確定為持續存在氣流受限。

（2）胸部X線檢查：早期可無明顯變化，隨著病程進展可能出現肺氣腫的特徵。

 

疾病嚴重程度分層

 

慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應。慢阻肺病程可分為急性加重期（AECOPD）和穩定期。急性加重和合併症影響患者整體疾病的嚴重程度。穩定期的長期規範管理是慢阻肺治療的重點。

 

藥物治療原則

 

慢阻肺急性加重期和穩定期治療目標不同，本指南主要講述穩定期的藥物治療。急性加重期治療目標主要是儘量降低本次急性加重的不良影響，預防未來急性加重的發生。超過80%的急性加重患者可以在門診接受藥物治療，包括使用支氣管擴張劑、糖皮質激素和抗菌藥物等。

 

穩定期治療目標主要為減輕症狀和降低未來風險，藥物治療用於預防和控制症狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐力和生命質量。應當根據慢阻肺的綜合評估採取相應的藥物治療，吸入性支氣管擴張劑（長效或短效的抗膽鹼能藥物和β2受體激動劑）是慢阻肺藥物的首選藥物，根據不同的症狀及風險分層，初始治療方案有所區別。若初始治療有效，

且沒有出現明顯的藥物不良反應或病情惡化，可在同一水平維持長期規律治療。若最初治療後仍有持續存在的症狀，或某些症狀改善不大，可能需要改變治療策略，給予調整治療方案。

 

慢阻肺常用藥物包括：

 

①支氣管擴張劑：如β2受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、茚達特羅等），抗膽鹼能藥物（異丙託溴銨、噻託溴銨等），茶鹼類藥物（氨茶鹼、茶鹼緩釋片、多索茶鹼等）；

②糖皮質激素/支氣管擴張劑複合製劑：如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅、倍氯米松/福莫特羅等；

③支氣管擴張劑複合製劑：沙丁胺醇/異丙託溴銨、烏美溴銨/維蘭特羅等；

④磷酸二酯酶-4抑制劑；

⑤止咳祛痰藥等其他治療用藥。慢阻肺的常用治療藥物見表1。

 

表1 慢性阻塞性肺疾病的藥物治療推薦

註：a出現以下數項中的1項，應考慮可能銅綠假單胞菌感染：①近期住院史；②經常（>4次/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史；③病情嚴重（第1秒用力呼氣容積佔預計值百分比<30%）；④應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松>10 mg/d）；MDI 定量吸入氣霧劑；DPI 乾粉吸入器；SMI 軟霧吸入裝置

 

注意：

慢阻肺患者氣流受限程度不一，選擇適宜的吸入裝置和指導正確的吸入方法至關重要。吸入裝置操作比較複雜，裝置使用錯誤非常普遍，患者依從性不佳也是很大的問題，影響治療的效果。因此，對慢阻肺的治療還需重視患者的用藥教育及全程管理。

 

治療藥物

 

一、平喘藥

 

1. 異丙託溴銨

用於預防和治療與慢性阻塞性氣道疾病有關的呼吸困難。

用法和用量：

（1）異丙託溴銨氣霧劑：僅用於經口吸入，對吸氣與噴藥同步進行有困難的患者可藉助儲霧罐。20~40 μg/次、3~4次/d，每日總劑量不可超過12撳。

（2）吸入用異丙託溴銨溶液：500 μg/次、3~4次/d，可用生理鹽水稀釋到2~4 ml，置霧化器中吸入。

（3）特殊人群用藥：老年患者不需調整劑量；妊娠期婦女使用本藥的安全性尚未確立，用藥前應權衡利弊；本藥是否隨乳汁排洩尚不明確，哺乳期婦女應慎用。

 

2. 噻託溴銨

用於慢阻肺的維持治療。

用法和用量：僅用於經口吸入。

（1）噻託溴銨粉霧吸入劑：本藥的膠囊需放入吸樂裝置中才可吸入，不得吞服。18μg（1粒膠囊）/次、1次/d。

（2）噻託溴銨柔霧吸入劑：5 μg（2 撳）/次、1 次/d。

（3）特殊人群用藥：老年患者可以按推薦劑量使用噻託溴銨；不推薦用於<18歲的患者；尚無關於妊娠狀態和哺乳期婦女用藥的臨床資料，故不應用於妊娠或哺乳期婦女，除非預期的利益超過可能對胎兒或嬰兒帶來的危險。

 

3. 沙丁胺醇

用於緩解慢阻肺患者的支氣管痙攣。

用法用量：

（1）沙丁胺醇氣霧劑：僅用於經口吸入，對吸氣與噴藥同步進行有困難的患者可藉助儲霧罐。必要時用，每次1~2撳。長期治療，最大劑量為每日給藥4次，每次2撳。

 

（2）吸入用沙丁胺醇溶液：僅用於經口吸入，應通過霧化器並在醫生指導下使用。可將2.5~5.0 mg吸入用沙丁胺醇溶液置於霧化器，讓患者吸入霧化的溶液。根據支氣管痙攣緩解程度可調整劑量，最高可達10.0 mg。

 

（3）特殊人群用藥：老年患者不需調整劑量；妊娠期婦女只有在預計母親獲益大於胎兒潛在風險時才可使用該藥；沙丁胺醇可能分泌入乳汁，除非母親獲益大於對新生兒的潛在危險，否則不推薦哺乳期婦女使用，或者用藥期間暫停哺乳。

 

4. 福莫特羅粉吸入劑

 

用於緩解氣道阻塞性疾病引起的呼吸困難等症狀。

 

用法和用量：

（1）僅用於經口吸入。本藥的膠囊需放入吸樂裝置中才可吸入，不得吞服。12 μg（1粒膠囊）/次、1~2次/d。每日最多可吸入48 μg（4粒膠囊）。

 

（2）特殊人群用藥：老年患者不需調整劑量；孕婦使用的臨床經驗有限，除特殊情況外應慎用，特別是妊娠3個月內和分娩前；福莫特羅是否經母乳分泌尚不清楚，哺乳期婦女謹慎使用。

 

5. 布地奈德/福莫特羅粉吸入劑

用於慢阻肺（包括慢性支氣管炎及肺氣腫）的治療。

用法和用量：

（1）僅用於經口吸入。

①160/4.5 μg規格：2吸/次、2次/d。

②320/9.0 μg規格：1吸/次、2次/d。

 

（2）特殊人群用藥：老年患者不需調整劑量；尚無肝、腎功能損害患者使用本品的資料；由於布地奈德和福莫特羅主要通過肝臟代謝清除，故嚴重肝硬化患者的藥物暴露量估計會增加，應密切監護；妊娠和哺乳期間的婦女使用尚無足夠經驗，建議慎用。

 

6. 沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑

用於慢阻肺（包括慢性支氣管炎及肺氣腫）的治療。

用法和用量：

（1）僅用於經口吸入。1吸/次、2次/d。由於沙美特羅使用劑量規定，該製劑任何一種規格，每天不能超過2次，每次不能超過1吸。

（2）特殊人群用藥：老年人或腎受損的患者無需調整劑量；尚無肝臟損害患者使用該藥的資料；妊娠和哺乳期間的婦女使用尚無足夠經驗，建議慎用。

 

7. 茶鹼（緩釋片）

用於緩解喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等引起的喘息症狀。

 

用法和用量：

（1）口服，本緩釋片應整片吞服，不可壓碎或咀嚼。起始劑量為0.1~0.2 g/次、2 次/d，早、晚用100 ml溫開水送服。劑量視病情和療效調整，但日量不超過0.9 g，分2次服用。

 

（2）特殊人群用藥：老年患者、肝腎功能不全患者因血漿清除率降低，潛在毒性增加，權衡利弊才可謹慎使用，綜合評估後酌情調整用藥劑量或延長用藥間隔時間。茶鹼可透過胎盤屏障，也能分泌入乳汁，妊娠和哺乳期間的婦女慎用。

 

二、祛痰藥

 

1. 氨溴索

用於痰液黏稠而不易咳出者。

用法和用量：

（1）成人：30~60 mg/次、3次/d，飯後口服。

（2）特殊人群用藥：老年患者可按推薦劑量服用；肝腎功能受損者應諮詢醫生後才可使用；妊娠（3個月後）及哺乳期婦女慎用。

 

2. 乙醯半胱氨酸

用於痰液黏稠而不易咳出者。

用法和用量：

（1）成人：0.2g/次、2~3次/d；若為泡騰片：0.6g/次、1~2次/d，用半杯溫開水（≤40 ℃）溶解後服用。

（2）霧化吸入溶液：0.1~0.3 g（1~3 ml）/次、1~2次/d。

（3）特殊人群用藥：老年人用藥無特殊；有胃潰瘍或胃潰瘍病史者慎用；妊娠期和哺乳期婦女只在非常必要時，權衡利弊後才可在醫生指導下使用。

 

3. 溴己新

用於痰液黏稠而不易咳出者。

用法和用量：

（1）成人：8~16 mg/次、3次/d，餐後口服。

（2）特殊人群用藥：老年人用藥無特殊；有胃潰瘍或胃潰瘍病史者慎用；肝功能不全者應在醫生指導下使用。

 

4. 桉檸蒎

用於痰液黏稠而不易咳出者。

用法和用量：餐前半小時口服；涼開水送服，禁用熱開水；不可打開或嚼破後服用。

（1）成人：急性患者，0.3 g/次、3~4次/d；慢性患者，0.3 g/次、2次/d。

（2）特殊人群用藥：尚不明確。

 

5. 羧甲司坦

用於痰液黏稠而不易咳出者。

 

用法和用量：

（1）成人：片劑，0.25~0.50 g/次、3次/d；口服溶液劑，0.2~0.5 g（10 ml）/次、3次/d。

（2）特殊人群用藥：消化道潰瘍者慎用；孕婦、哺乳期婦女慎用。

 

三、抗菌藥物

 

1. 阿莫西林/克拉維酸鉀

 

用於AECOPD 合併細菌感染的治療。

用法和用量：以阿莫西林克拉維酸總量計。

（1）成人：

①口服：625 mg（4∶1）/次、2 次/d，或375 mg（2∶1）/次、3次/d；感染較重者，1 000 mg（7∶1）/次、2次/d，或625 mg（4∶1）/次、3次/d。

②靜脈：1 200 mg/次、3~4次/d。

 

（2）特殊人群用藥：老年人根據腎功能情況相應調整劑量；臍帶血中濃度為母體血藥濃度的1/4~1/3，不建議孕婦使用；本品可分泌入乳汁，哺乳期婦女慎用或用藥期間暫停哺乳。

 

腎功能減退者，應根據肌酐清除率（Ccr）調整劑量或給藥間隔（以靜脈給藥為例）：Ccr>30 ml/min時無需調整；Ccr 為10~30 ml/min 時，初始1 200 mg/次，隨後600 mg/次、2 次/d；Ccr<10 ml/min 時初始1 200 mg/次，隨後600 mg/次、1次/d；阿莫西林可被血液透析清除，需在透析後補充600 mg。

 

2. 頭孢克洛

 

用於AECOPD 合併細菌感染的治療。

 

用法和用量：

（1）成人：緩釋片劑，0.375~0.750 g/次、2次/d。片劑或膠囊：0.25~0.50 g/次、3次/d，每日總量≤4 g。

（2）特殊人群用藥：老年人一般無需調整劑量；妊娠期婦女，在評估母親獲益大於胎兒潛在風險時才可使用該藥；母乳中可檢測出少量藥物，用藥需謹慎，或用藥期間暫停哺乳；嚴重腎功能不全者慎用，若需使用劑量通常不變，使用時應密切監測。

 

3. 頭孢曲松

 

用於AECOPD 合併細菌感染的治療。

用法和用量：

（1）成人：肌內或靜脈給藥，每24小時1.0~2.0 g或每12小時0.5~1.0 g。每日最大劑量4.0 g。

（2）特殊人群用藥：老年患者除有重度腎功能損害者，一般無需調整劑量；本品可通過胎盤屏障，妊娠期權衡利弊後謹慎使用；本品在人體乳汁中有少量排出，哺乳期應謹慎使用；腎功能減退者，若其肝功能未受損，則無需調整劑量，僅Ccr<10 ml/min時每日劑量不得超過2 g，接受透析治療者，無需在透析後增加劑量。

 

4. 頭孢他啶

用於AECOPD合併有銅綠假單胞菌危險因素的細菌感染者。

 

用法和用量：

（1）成人：1~6 g/d，每8小時或每12小時給予。

（2）特殊人群給藥：>65歲老年患者劑量可減至常規劑量的2/3~1/2，每日最高劑量一般不超過3 g。妊娠期用藥需權衡預期益處大於可能的風險時，才可使用；頭孢他啶可分泌入乳汁，哺乳期時權衡利弊後謹慎使用。腎功能減退者，Ccr 為31~50 ml/min 時，1 g/12 h；Ccr 為16~30 ml/min 時，1 g/24 h；Ccr 為6~15 ml/min 時，0.5 g/24 h；Ccr<

5 ml/min時，0.5 g/48 h。

 

5. 阿奇黴素

用於AECOPD 合併細菌感染的治療。

 

用法和用量：

（1）成人：第1日，0.5 g頓服；第2~5日，0.25 g/d頓服。或0.5 g/d頓服，連服3 d。

（2）特殊人群用藥：老年人無需調整劑量；妊娠期須權衡利弊，只有在明確需要使用阿奇黴素的情況下才能在妊娠期給藥；權衡藥物對於嬰兒的潛在獲益和風險後，才可在哺乳期婦女中使用本品。

 

6. 左氧氟沙星

 

用於AECOPD 合併細菌感染的治療。

 

用法和用量：

（1）成人：0.5 g/次、1次/d。

（2）特殊人群用藥：老年人須慎用，應用時需根據腎功能調整劑量。腎功能減退者根據Ccr調整劑量或間隔時間：Ccr≥50 ml/min 時，無需調整劑量；Ccr<50 ml/min時需調整口服和靜脈給藥劑量。

 

7. 莫西沙星

用於AECOPD 合併細菌感染的治療。

 

用法和用量：

（1）成人：0.4 g/次、1次/d。口服及靜脈給藥劑量相同。

（2）特殊人群用藥：老年人慎用，一般無需調整劑量；腎功能減退者無需調整劑量；血液透析和持續腹膜透析者無需調整劑量；輕、中度肝功能損害者無需調整劑量。

 

8. 環丙沙星

 

用於AECOPD合併有銅綠假單胞菌危險因素的細菌感染者。

 

用法和用量：

（1）成人：靜脈給藥0.4 g/次、1次/8~12 h。口服劑量0.25 g約相當於靜脈劑量0.2 g。

（2）特殊人群用藥：老年人需根據腎功能情況調整；腎功能減退者，Ccr>30 ml/min時無需調整劑量；Ccr 為5~30 ml/min 時，0.2~0.4 g/次、1 次/18~24 h；肝功能減退者根據具體情況調整劑量。

 

9. 哌拉西林/他唑巴坦

 

用於AECOPD合併有銅綠假單胞菌感染風險者。

 

用法和用量：

（1）成人：3.375 g/次、1次/6 h；4.5 g/次、1次/8 h。

（2）特殊人群用藥：哌拉西林/他唑巴坦可通過胎盤，妊娠婦女只有在預期獲益超過對妊娠婦女和胎兒的危險時才考慮使用。哌拉西林在人體乳汁中低濃度分泌，應慎用於哺乳期婦女。腎功能減退者靜脈給藥劑量調整見表2。血液透析患者為2.25 g/次、1次/8~12 h，透析結束後補充0.75 g。

 

表2 腎功能不全者哌拉西林/他唑巴坦靜脈給藥劑量調整表

 

10. 阿米卡星

 

用於銅綠假單胞菌等敏感革蘭陰性桿菌所致嚴重下呼吸道感染。

 

用法和用量：

（1）成人：每次15 mg/kg，1次/24 h（推薦）；或每次7.5 mg/kg，1次/12 h。成人1 d不超過1.5 g，療程不超過10 d。

（2）特殊人群用藥：本品可穿過胎盤達到胎盤組織，可能引起胎兒聽力損害，妊娠期必須充分權衡利弊，避免使用。哺乳期用藥時暫停哺乳。腎功能減退患者，Ccr>50~90 ml/min時，每12小時給予常規劑量（7.5 mg/kg）的60%~90%；Ccr為10~50 ml/min時，每24~48小時用常規劑量的20%~30%。

查看指南全文：http://guide.medlive.cn/guideline/21418

 

以上內容來自：
中華醫學會，中華醫學會臨床藥學分會，中華醫學會雜誌社，中華醫學會全科醫學分會，中華醫學會《中華全科醫師雜誌》編輯委員會，基層醫療衛生機構合理用藥指南編寫專家組，   慢性阻塞性肺疾病基層合理用藥指南[J]，中華全科醫師雜誌.2020,19(8):676-688.

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