近期，美國風溼病學會（ACR）公布了2020年版的痛風管理指南，其實這個指南早在去年年底就推出了草案，今年5月份公布了正式稿，在這個最新版的指南中，有了一些較新的觀點，可以說與過去的一些指南中的推薦都是不一樣的，比如降尿酸的時機把握方面，比如降尿酸藥物的選擇方面等等，我們今天不具體的解讀這個指南，而是就其中的降尿酸藥物推薦來和大家探討一下，我國高尿酸患者的降尿酸藥物選擇問題。
在2020年版美國痛風管理指南中，對於降尿酸藥物的選擇，推薦別嘌醇為首選的一線藥物，包括中重度的慢性腎病患者，也都推薦可以使用別嘌醇來進行高尿酸的控制。那麼對於我們中國人，降尿酸應該如何選擇呢？是不是也可以優先選擇別嘌醇呢？今天就來和大家一起探討一下我們中國人降尿酸藥物選擇的問題。
很多朋友都知道，雖然高尿酸問題是很多人都存在的問題，但在用藥方面，卻通常乏善可陳，別嘌醇是經典老藥，除了別嘌醇以外，目前比較常見的還有與別嘌醇作用機理類似的非布司他，以及促進尿酸排洩的丙磺舒、苯溴馬隆，這些藥物都有各自的特點和不良反應風險，在應用上也都有各自的注意事項。
在介紹藥物之前，我們先來介紹下中美兩國的最新指南對於降尿酸藥物的推薦，在美國的新版指南中，推薦降尿酸治療的首選用藥是別嘌醇或非布司他，而不推薦使用促進尿酸排洩的藥物（丙磺舒），而在我國2019年版的《中國高尿酸血症與痛風診療指南》中，對於降尿酸藥物的使用，是這樣推薦的，對於無症狀的高尿酸患者，首選的藥物可以使別嘌醇或苯溴馬隆，對於有痛風問題的患者降尿酸，則推薦別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆。
為什麼中美的指南推薦會略有不同呢？這主要還是基於人種差異而做出的合理臨床用藥建議。下面就針對我們中國人常用的3種降尿酸藥物，來為大家一一解讀一下。
別嘌醇
別嘌醇是第一個具有抑制尿酸生成作用的降尿酸藥物，也是一個具有良好降尿酸效果的經典老藥。它的藥物類型屬於黃嘌呤氧化酶抑制劑，尤其適用於尿酸生成增多型的高尿酸血症患者，在中美的最新指南中，也都推薦別嘌醇作為降尿酸治療的一線用藥。
美國的指南推薦別嘌醇，主要是基於降尿酸效果，用藥安全性，身體耐受性以及長期用藥經濟性做出的推薦，而對於我們中國人，是否要遵循美國的指南，優先選擇別嘌醇呢？對於這個問題，大家一定要了解的一點是，別嘌醇長期用藥期間，最大的用藥不良反應風險，就是別嘌醇有引起超敏反應，導致剝脫性皮炎的風險，而這種不良反應的發生率，在我國特別是漢族人群中發生率要更高，剝脫性皮炎是一種非常嚴重的超敏疾病，一旦發生，致死率高達30%。
研究發現，超敏反應在不同種族人群之間的差異，主要與相關的基因分型有關係，屬於HLA-B*5801基因型陽性的人群，服用別嘌醇出現剝脫性皮炎不良反應的風險機率會大大增加，而我們漢族人攜帶這個基因型的比例在10~20%，遠遠高於歐美人群攜帶這個基因組的比例，因此，對於中國人來說，服用別嘌醇的前提是，最好先去進行一下HLA-B*5801基因檢測，如果該基因型呈陽性的朋友，就一定要慎用別嘌醇這個降尿酸藥物，而特別是腎小球濾過率＜60的高尿酸患者和痛風患者，如果同時存在該基因型陽性的，應該禁用別嘌醇。
非布司他
非布司他與別嘌醇的作用機理類似，是一個較新型的抑制尿酸生成藥物，也是我國高尿酸患者應用最廣泛的應用，由於其是具有高度選擇性的黃嘌呤氧化酶抑制劑，因此，其降尿酸效果也是很好的。同樣也可以適用於合併慢性腎功能不全的高尿酸患者。
美國的指南中沒有將其作為首選藥物推薦，主要是基於用藥經濟性和用藥安全性方面的考慮，在在我國高尿酸患者用藥中，非布司他價格已經降下來了，而別嘌醇的價格卻一直居高不下，因此，在用藥成本上總體上相差也不算太大。因此，對於有剝脫性皮炎發生風險的高尿酸患者在降尿酸藥物的選擇上，選非布司他往往就是更好的選擇。
還有一點需要注意的是，服用非布司他會導致一定的心血管疾病風險，關於這一點，歐美和我國的藥監局，在前幾年都已經發出了相應的警告，對於有心血管問題的患者，在使用非布司他上，要格外慎重，如果實在要用，在用藥期間，也要密切注意心血管風險控制。
苯溴馬隆
苯溴馬隆這個藥物在美國的指南中竟然沒有提及，但在中國的指南中卻作為無症狀高尿酸患者降尿酸藥物一線首選，可能很多朋友會比較奇怪，但真相是，苯溴馬隆這個藥物在歐洲已經退市，而在美國就從來沒有上市。
這是為什麼，還是基於人種差異的問題，苯溴馬隆最早在歐洲上市，但上市應用後，雖然其具有良好的促進尿酸排洩的作用，但在用藥過程中，因為服用苯溴馬隆導致出現爆發性肝炎的不良反應發生率卻是很高的，因此，基於其引發爆發性肝炎的不良反應風險，苯溴馬隆在歐洲撤市了，而因為這樣對於重要安全性問題，在美國則壓根就沒有獲批。
那為什麼我們國家的指南，還把苯溴馬隆這樣一種藥物作為一線藥物推薦呢？實際上從降尿酸效果上來說，苯溴馬隆的效果也是不錯的，而且在我國人群中，正常劑量應用過程中，發生爆發性肝炎，甚至引起肝壞死的機率則含有報導，研究估計這與我們亞裔人群的CYP2C9d 基因多態性有關，因此，對於歐美人無法服用的促進尿酸排洩藥物「苯溴馬隆」，對於中國人仍然是應用和廣泛的一類降尿酸藥物。
但在中國人身上發生風險低，也並不代表要不注意和監測肝功能，在服用苯溴馬隆期間，也要定期監測肝功能，一旦出現轉氨酶升高超過3倍以上的情況，或本身就有肝病問題的朋友，都應該慎用或禁用苯溴馬隆。
苯溴馬隆用藥的局限性除了其具有傷肝的不良反應風險以外，苯溴馬隆用藥的局限性還在於對於慢性腎功能中重度不全的高尿酸患者，以及有尿路結石的或相關病史的高尿酸患者，都是需要禁用的。
通過上述的介紹大家應該能夠明白，對於降尿酸藥物的選擇上，我們常見的這3類降尿酸藥物，由於人種之間的差異，在用藥安全性，不良反應發生率，用藥推薦上面，也都各有差異，因此，死板國外的指南推薦是要不得的，用藥方面，更是要結合我國人群的基因分型情況，選擇適合自己的，身體耐受的降尿酸藥物來調控尿酸，如果一味的迷信國外指南，死板用藥，反而可能會導致很大的用藥風險。