霧化吸入療法的臨床治療優勢

第一部分 吸入治療方法簡介

呼吸系統由呼吸道和肺組成。呼吸道主要用於氣體傳導運輸，肺主要用於氣體交換。呼吸道由鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺內的各級支氣管的分支組成。從鼻到喉這一段稱為上呼吸道。氣管、支氣管及肺部的各級支氣管分支這一段為下呼吸道。肺由肺泡組成，肺泡是肺的功能單位，是肺部氣體交換的主要部位，大小形狀不一，平均直徑0.2毫米，成人約有7億多個肺泡總面積近100平方米。

開展吸入治療時，其方法選擇和療效等主要是由呼吸系統的特點所決定的。一般來說，氣管到肺泡共分23級，隨著分級增加，支氣管的分支數目及其管徑總截面積逐級增大，氣流速度逐漸減慢[1]。在上氣道和較大的支氣管中，在上氣道和支氣管分叉成角處，吸氣氣流容易產生湍流[2]，吸入藥物通過撞擊氣道壁進行沉積。隨著分支級數不斷增加，7級以下小氣道的管徑總截面積迅速增加，藥物顆粒的運行速度迅速降低，氣流形式轉變為層流，藥物以懸浮的方式存在於小氣道的氣體中。小氣道為膜性氣道，管壁無軟骨支持，表面積大，是藥物吸收的重要部位。

影響吸入藥物進入小氣道的因素主要包括解剖死腔、重複呼吸容積、吸氣容積。正常成人解剖死腔約120-150 ml，其中上呼吸道和大氣道佔大部分,如果吸入藥物停留在此部位，對小氣道病變不能起到治療作用。重複呼吸容積是指上一次呼氣排出到大氣道、吸氣後又再次進入小氣道的氣體，該重複呼吸氣體不含藥物顆粒，容積相當於解剖死腔容積。吸氣容積是指每次吸入的氣體容積，超出解剖死腔容積的部分進入小氣道，這部分氣體中的藥物能夠在小氣道發揮作用。為了提高藥物的利用率，可適當提高每次的吸氣容積，增加每次吸入藥物進入小氣道的比例。因此，提高吸入藥物在肺部小氣道中沉積率的方法包括：

（1）保證吸入藥物的空氣動力學粒徑為2-5um；

（2）吸氣流速為30 L／min左右

（3）增加每次吸氣容積和延長吸藥後屏氣的時間[3]。

在劑型設計上，吸入劑主要包括氣霧劑和乾粉劑兩種，其內容物、藥物釋放方式、給藥方法均存在一定差異。在吸入裝置的選擇上，主要包括加壓定量吸入劑（pMDI）、乾粉吸入劑（DPI）、軟霧吸入劑（SMI）、小容量霧化器（SVN）。其中，加壓定量吸入劑（pMDI）又分為傳統pMDI、共懸浮技術新型pMDI、pMDI+儲霧罐等三種。

按驅動藥物釋放動力差異分類，包括主動噴霧裝置（pMDI和SMI）、被動吸入裝置（DPI）兩類。主動噴霧裝置要求藥物顆粒大小（一般認為理想的藥物顆粒粒徑為2～5um），運行速度（0.8～8.4m／s ），藥物輸出持續時間（0.4-1.5s）。被動吸入裝置（DPI）依賴患者吸氣驅動，內部阻力與吸氣氣流特點影響肺部沉積率最重要的裝置特性[4-5]。

與其他吸入裝置相比，霧化吸入裝置具有顯著優勢，包括對患者協調性無要求，潮式呼吸有效，可使用高劑量並可調整劑量，不釋放CFC，同時可輔助供氧，實現聯合藥物治療，但要注意配伍禁忌。

第二部分 霧化吸入療法的臨床治療優勢

霧化吸入療法是治療呼吸系統疾病的有效方法之一。其特點和作用機制適用於呼吸系統疾病治療。霧化吸入療法是應用霧化吸入裝置，使藥液形成粒徑0.01-10μｍ的氣溶膠微粒，被吸入並沉積於氣道和肺部，發揮治療作用；一般來說，霧化顆粒直徑對藥物沉積位置有直接影響，有效霧化顆粒直徑應在0.5-10μｍ。霧化吸入療法具有起效迅速、療效佳、全身不良反應少，無需患者刻意配合等優勢。一般霧化吸入治療的藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，由此可避免或減少全身給藥可能產生的潛在不良反應，體現出「兩短、一長」特點。「兩短」是指道黏膜表面停留時間短、血漿半衰期短。「一長」是指局部組織滯留時間長，從而減少了全身的副作用[6-7]。

霧化吸入療法適用於多種藥物，如糖皮質激素、支氣管擴張劑、抗菌藥物、祛痰藥物等。霧化吸入直接到達靶組織，實現「精準打擊」。一般來說，口服給藥需要經過消化系統、循環系統再到達呼吸系統。注射給藥經過循環系統到達呼吸系統。與口服和靜脈給藥等方式相比，吸入療法的藥物直接作用於肺部，具有起效迅速、療效佳、安全性好的優勢，慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)、全球支氣管哮喘防治倡議(GINA)和我國指南共識均一致推薦吸入療法作為慢阻肺和哮喘患者的一線基礎治療方法。

霧化吸入療法具有不可替代的臨床優勢。主要包括：

一是霧化吸入療法適用患者群體廣泛。能夠適用於意識障礙患者、不能配合兒童、使用呼吸機患者以及不能全身用藥患者。以糖皮質激素為例，吸入型糖皮質激素是哮喘長期治療的首選藥物，非應急治療時吸入給藥為首選途徑以及慢性持續哮喘患者。對於這些患者而言，不適於全身用藥，霧化吸入有效解決了這一難題。

二是霧化吸入能夠保證藥物穩定發揮作用。與乾粉劑相比，霧化吸入能夠藉助動力作用形成大量霧滴發揮作用。而乾粉劑需要藉助患者氣流吸入，而且氣流速度要保證達到30 L/min，由於氣流速度不同會對藥物作用和療效產生影響。

三是霧化吸入療法治療效果顯著。四是霧化吸入療法不良事件發生率低。一項對比布地奈德吸入組和全身激素組對慢性阻塞性肺疾病急性加重藥物相關不良事件的Meta分析[8]顯示，如下圖：

7篇研究（3篇英文和4篇中文文獻）中共419例患者納入本研究。布地奈德吸入組的藥物相關不良事件發生率低於全身激素組（OR=0.34, 95%CI：0.21~0.55，P＜0.01）。

五是霧化吸入療法的依從性良好。一項LASSYC研究[9]，對拉丁美洲7個國家COPD患者對吸入療法的依從性通過兩種方法進行了量化，顯示霧化吸入的患者依從性達到81%，良好依從性達到50%以上。

六是已形成多項專家共識並推薦使用霧化吸入療法。2016年中華醫學會呼吸病學分會制定形成了《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》，2019年，中華醫學會臨床藥學分會形成了《霧化吸入用藥專家共識（2019版）》。除了在呼吸系統治療領域形成多項專家共識外，霧化吸入療法還被專家推薦用於兒科領域，在兒科應用並形成多項專家共識。兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(2012版)認為，兒童阻塞性氣道疾病是霧化吸入治療的首選適應證， 尤其是兒童哮喘急性發作。《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識(2018版）》認為霧化吸入局部給藥的治療指數高、 安全性好適用於任何年齡的兒童。《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016版) 》推薦霧化吸入療法作為哮喘防治的主要途徑[10-14]。

第三部分 我國醫院多科室已經推廣使用霧化吸入療法

一項關於我國醫院霧化吸入療法使用情況的調查[15]，選取了我國29個省、市、自治區(新疆、內蒙古、西藏及港澳臺地區除外)的137家醫院，對臨床醫生開展問卷調查。結果顯示，醫院使用霧化吸入療法的科室中，呼吸內科病房使用最多，佔總數的96.1％(149/155)，其餘依次為兒科病房65.2％(101/155)、急診科41.9％(65/55)、呼吸內科門診40.0％(62/155)和兒科門診36.1％(56/155)。可以說，霧化吸入療法在呼吸科、兒科、ICU、圍術期廣泛應用。

在呼吸科，霧化治療適用於多種呼吸道疾病（支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺氣腫、支氣管擴張、急性喉梗阻、咽喉炎症水腫、氣道損傷）。

在兒科，霧化治療可用於小兒支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、感染後咳嗽、嬰幼兒喘息、支原體肺炎、急性喉氣管支氣管炎等多種疾病治療。一項多中心、隨機、雙盲、平行對照研究顯示，不同劑量的霧化吸入布地奈德治療均可顯著改善哮喘患兒日間和夜間症狀。

在ICU，使用霧化吸入療法，對於重症或機械通氣患者，治療目的為解除支氣管痙攣，緩解咳嗽、咳痰、喘息等症狀，溼化氣道抗炎，抗感染，預防呼吸系統併發症（如氣道炎症、梗阻、肺不張、感染、窒息等），祛痰。一項關於ICU醫生在機械通氣中選擇霧化吸入治療的全球調查（n=854例），涵蓋70個國家共計611個ICU科室[16]，調查發現：99%的ICU醫生會在機械通氣中使用到霧化治療。霧化吸入治療已作為機械通氣患者一項常規且重要的臨床治療手段。

在外科圍術期，霧化吸入具有直達肺部、起效迅速、全身副作用小等優點, 成為臨床上溼化氣道、協助患者有效排痰、防止術後肺部併發症的有效措施之一。

第四部分 霧化吸入治療原則和注意事項

開展霧化吸入治療時，要嚴格遵守治療原則，使用專用的霧化治療藥物，確保霧化吸入治療的有效性和安全性。非霧化吸入製劑用於霧化吸入治療屬於超說明書用藥，雖然在臨床上比較普遍，但存在較大的安全隱患，故不推薦使用。也不推薦以靜脈製劑替代霧化吸入製劑使用，主要是因為靜脈製劑中可能存在的防腐劑或雜質吸入後，可能誘發哮喘發作，並且非霧化吸入製劑的藥物無法達到有效霧化顆粒要求，無法經呼吸道清除，很有可能沉積在肺部，從而增加肺部感染的發生率。不推薦傳統「呼三聯」方案（地塞米松、慶大黴素、 α-糜蛋白酶），聯合用藥無充分安全性證據，劑量、療程及療效均無統一規範。中成藥無霧化劑型，無配伍相關證據，不推薦霧化吸入。

以注射用鹽酸氨溴索聯合地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入導致的藥品不良事件（ADE） 報導分析看[17]，不良反應發生與使用的藥物、給藥途徑及配伍有關， 不排除霧化以及原患疾病因素。例如，藥液pH值過低和藥液滲透壓會引起咳嗽，甚至導致氣道痙攣。注射液中輔料可能會對氣道有刺激，吸入過多的顆粒會引起支氣管痙攣出現呼吸困難或刺激膈肌引起呃逆等。

此外，霧化吸入治療不能隨意中斷，疫情期間也是如此，這就要求霧化吸入治療採取感控措施。例如，全球哮喘防治創議（GINA方案）推薦[18]，哮喘治療要控制3個月以上，霧化吸入治療要進行降階梯治療，以最低階梯和維持劑量來維持哮喘控制。如不能控制哮喘，應考慮升級治療，疫情期間霧化治療可採取感控措施，包括：注重加強特殊場所消毒，醫護人員做好防護、霧化器材消毒、霧化室採取防護措施、控制院內感染風險等。

綜上所述，霧化吸入療法是呼吸系統相關疾病的重要治療手段之一，具有療效好、不良反應少、用藥順應性好，臨床治療優勢不可替代等特點。同時，應規範併合理使用霧化吸入療法，使霧化治療提高局部藥物濃度，靶向病變組織，減少不良反應。在疫情期間還同時要注意霧化治療的感染控制與防護。

參考文獻和資料來源

[1]穩定期慢性氣道疾病吸人裝置規範應用中國專家共識，中華結核和呼吸雜誌，2019，4（42）：241-253

[2]Capstick TG, Clifton IJ. Expert Rev Respir Med, 2012,6(1):91⁃101.

[3]梁健,胡富強,袁弘,戴纓,氣流速度對粉霧劑在呼吸道沉降的影響 [J]《中國現代應用藥學》2002年 第6期

[4] 穩定期慢性氣道疾病吸人裝置規範應用中國專家共識（2019版）

[5]穩定期慢性氣道疾病吸人裝置規範應用中國專家共識，中華結核和呼吸雜誌，2019，4（42）：241-253

[6]Xiao JZ, Ma L, Gao J, et al. Glucocorticoid-induced diabetes in severe acute respiratory syndrome: the impact of high dosage and duration of methylprednisolone therapy. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2004; 43: 179–82

[7]霧化吸入療法在呼吸系統疾病應用的中國專家共識

[8]韓冬,等.中華內科雜誌.2013;52(11):975-977.

[9]Maria Montes De Oca, Ana Menezes, et al. Adherence to inhaled therapies in COPD patients from 7 Latin America countries: the LASSYC study. European Respiratory Journal 2017 50: PA669

[10]中華醫學會呼吸病學分會，霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識，中華醫學雜誌，2016

[11]中華醫學會臨床藥學分會，霧化吸入療法合理用藥專家共識，醫藥導報，2019

[12]兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(2012版)

[13]糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識(2018版）

[14]兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016版)

[15]蘇遠力，等。我國醫院使用霧化吸入治療狀況的問卷調查和分析，中華結核和呼吸雜誌，2010,2（33）:140-142

[16]彭小銅，等。乙醯半胱氨酸聯合纖支鏡治療兒童機械通氣重症肺炎療效及安全性分析，包頭醫學院學報 2018 ，3（34）：22-24

[17]李莉, 金海浩, 黃清傑. 從9例藥品不良事件探討氨溴索聯合地塞米松霧化吸入給藥的合理性[J]. 中國新藥與臨床雜誌, 2014, 033(012):919-921.

[18]全球哮喘防治創議（GINA2019）

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