住在五樓的王大爺退休後一直堅持徒步上樓，可是最近兩天，他剛走到四樓就感覺胸口發悶，喘不上氣來，休息兩三分鐘才能好轉。在家裡人的陪伴下，王大爺去醫院進行檢查。
專家點評：患者年齡超過60歲、吸菸多年、體形偏胖、而且有5年的高血壓病史，這些都是冠心病的危險因素。冠心病的全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，它是由於心臟的冠狀動脈發生粥樣硬化，造成動脈管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧，從而引起的心臟病。
對懷疑冠心病的患者，首先要建立一個「就診檔案」，詳細記錄病史、症狀、生命體徵，接下來需要進行一些必要的檢查，如血脂、血糖(空腹和餐後2小時)以及心肌損傷的標誌物(即心肌酶)等，一方面可以明確患者是否存在高血壓、血脂異常、糖尿病(專題訪談諮詢)等冠心病的危險因素，另一方面可以為今後疾病發展留個對照。此外，心電圖、超聲心動圖、同位素心肌掃描有助於了解心肌缺血或壞死的部位、程度及範圍，血管造影、血管超聲有助於了解血管病變的部位和程度。
在眾多的檢查方法中，心電圖是診斷冠心病最簡單、最常用的方法。當心肌缺血時，心臟的電活動會發生特異性變化，通過心電圖儀描記這種電生理變化，可以幫助診斷冠心病。心電圖既包括安靜狀態下描記的心電圖、心絞痛發作時的心電圖、做運動負荷試驗時的心電圖，還有24小時動態心電圖。
靜息心電圖：發作時才有用
在安靜狀態下描記的心電圖，又叫靜息心電圖，是診斷冠心病時最常用的檢查，這種方法簡便、無痛苦，但缺點是敏感性不高，也就是說，如果沒有心絞痛發作，一半的冠心病患者心電圖表現正常。如果在心絞痛發作時檢查心電圖，一般90%以上可以出現心肌缺血的改變，待心絞痛緩解後心電圖又會逐漸恢復正常。這就是心電圖檢查的不足之處———由於檢查時間較短，很難捕捉到心絞痛發作時的心電圖表現。
動態心電圖：連續觀察一兩天
普通心電圖只能記錄安靜狀態下短時間內的心電變化，對發作性或一過性心肌缺血的診斷比較困難，但如果連續監測患者的心電圖變化，又稱Holter，就能及時捕捉到心電生理異常的表現。
Holter可連續記錄患者24—48小時內，甚至更長時間的全部心電圖，無論是心肌缺血還是心律失常，無論是持續性還是陣發性發作，都可以通過這種檢查被發現。而且，還可以將心電圖出現改變的時間，與患者當時的活動及症狀相對照。例如，動態心電圖可以記錄患者在各種狀態下的心電圖變化，如進餐、上樓、休息、跑步等，便於分析患者的心臟儲備功能和各種狀態下的反應性;還可通過心電圖與症狀結合分析，鑑別患者不舒服的原因。不過，Holter的缺點是，不能給缺血心肌進行準確定位。
負荷試驗：人為誘發心臟缺血
除了正在住院的病人，絕大多數冠心病患者在心絞痛發作時，都很難及時趕到醫院，接受心電圖檢查。所以，可以在做好搶救準備的情況下，通過服用某些藥物、增加運動負荷，誘發患者的心臟發生缺血，同時進行心電圖檢查，觀察心臟的「表現」，這叫做「心臟負荷試驗」。其中運動試驗是臨床最常用的心臟負荷試驗，它的原理是，讓患者進行體力活動，加快心率，增加心肌耗氧，誘發心肌缺血。適用於臨床高度懷疑冠心病，但在安靜狀態下心電圖正常的患者。以平板試驗為例，患者在帶有能自動調節坡度和轉速的轉動平板(類似於鍛鍊身體用的跑步機)上跑步，醫生持續觀察患者的心電圖改變。每當運動負荷增加，均記錄心電圖的變化，同步測量血壓。
需要注意的是，負荷試驗是通過各種方法誘發心肌缺血，這對病情較重的患者很危險，因此，為了安全起見，屬於以下情況的患者不適合做運動試驗：1.不穩定心絞痛;2.急性心肌梗死急性期;3.嚴重心律失常;4.心功能不全;5.血壓高於180/110毫米汞柱。在文章開頭提到的王大爺，很可能是不穩定心絞痛發作，所以不能做負荷試驗，需要經過積極治療，待心絞痛症狀緩解後才能做這項檢查。
彩超：看清心臟結構
由於無痛苦、方便、可靠、重複性好，超聲心動圖在心血管疾病診斷方面，僅次於心電圖而被廣泛應用。超聲心動圖檢查能清楚地顯示心臟結構，如心壁厚薄、心腔大小、心臟瓣膜啟閉等情況，還可以顯示心壁的運動情況，如運動幅度、協調性，還能較準確地測定患者的心功能，對冠心病的診斷和鑑別診斷提供很大幫助。心絞痛患者的超聲心動圖改變主要表現為心腔大小變化，室壁運動幅度減低、不協調等，它還能顯示心腔內出現不同方向的血流。
除了超聲心動圖，頸動脈血管超聲也越來越多地被用於冠心病的診斷。如果說「眼睛是心靈的窗戶」，那麼，頸動脈就是全身動脈的窗口，動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有著密切聯繫，用超聲觀察頸動脈內膜中層厚度，可以判斷全身動脈硬化的趨勢。因此，可以通過超聲檢測頸動脈病變，來幫助篩選冠心病的高危人群。
CT：看不到鈣化斑可排除冠心病
放射性核素心肌斷層顯像(ECT)檢查，不同於普通CT，在檢查前，首先從胳膊上的血管將核素(一种放射性物質)注入患者體內，核素沿血流到達心臟，被心肌細胞攝取後，就使心肌細胞帶上了放射性。ECT機能捕捉到這种放射線，通過分層掃描，形成心臟核素分布的圖像。ECT在心血管領域的應用很廣，它不僅能顯示心臟的結構、形態，還可以準確測定心功能。心絞痛患者做ECT的主要目的有：1.明確冠心病診斷;2.了解心肌缺血的部位和範圍;3.判斷患者的心功能。
此外，近年影像學檢查設備發展迅速，從多層螺旋計算機斷層顯像(MSCT)到雙源計算機斷層顯像(DSCT)，已經可以清楚地看到冠狀動脈的血管，通過檢測冠狀動脈的鈣化情況,預測冠狀動脈是否存在狹窄，以及狹窄的程度和部位。如果沒有鈣化斑，基本可以排除冠心病。而且，在接受支架或搭橋術後，可以把接受治療的血管顯示清楚，了解冠狀動脈在治療後的情況。
血管造影：冠心病診斷的金標準
冠狀動脈造影，是在X線透視的引導下，將一根很細的塑料導管，從大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈，插入到和心臟交界的主動脈根部，注射造影劑，使冠狀動脈顯影，來了解冠狀動脈的走行及管腔的大小。冠狀動脈造影是目前診斷冠心病最直接、最可靠、最特異的方法，它可以清楚顯示冠狀動脈有無狹窄，狹窄的部位、程度、範圍以及病變處血管的血流情況等，據此指導進一步的治療措施。不過，該檢查方法屬於手術，存在創傷及一定的風險，要嚴格掌握指徵。
冠狀動脈造影的主要指徵為：1.接受內科治療後，心絞痛仍較重的患者，用來明確動脈病變的情況，進而考慮支架手術或搭橋手術;2.胸痛似心絞痛，但不能確診者;3.急性心肌梗死，尤其是合併心源性休克、心衰或惡性心律失常者，行急診冠脈造影和支架植入手術來挽救生命。
此外，還可以把超聲的探頭放在導管上，進行血管內超聲檢查，可以明確冠狀動脈內的管壁形態，以及狹窄程度。
心肌酶：發現早期心梗
血清中的肌紅蛋白常在心肌梗死2小時內升高，12小時內達到高峰，對診斷心肌梗死敏感性較高，對就診及時、高度懷疑心肌梗死患者的診斷有幫助。肌鈣蛋白常在起病後3—4小時升高，24—48小時到達高峰，在血中持續1—2周，是診斷心肌梗死的特異性指標。肌酸激酶的同功酶CK—MB，常在起病後4小時內升高，16—24小時達高峰，3—4天恢復正常，也能較為準確地反映梗死的範圍及血管再通情況，對診斷早期心肌梗死有重要價值。
以往使用較多的心肌酶指標，如肌酸激酶CK、天門冬酸氨基轉移酶AST、乳酸脫氫酶LDH，特異性、敏感性遠不如上述三個指標，不過，其動態變化對就診較晚的患者有一定的幫助。
給王大爺的建議
王大爺存在多種冠心病的危險因素，新近表現出勞累性心絞痛的症狀，基本可以做出冠心病的診斷。就診時應先測血壓，做血脂和血糖等化驗。然後，做心電圖和Holter，監測他發生心肌缺血的規律，以及是否伴有心律失常等。再做超聲心動圖，了解他的心臟結構，是否因高血壓等原因有所變化。但要確診冠心病，王大爺還需做冠狀動脈造影。
造影不但能為診斷冠心病提供客觀的依據，還能指導下一步的治療方案。如果發現冠狀動脈嚴重狹窄，那他的病情隨時可能發展為不穩定型心絞痛，甚至心肌梗死，就需要考慮做支架或搭橋治療。如果狹窄並不嚴重，可先採用藥物治療，但也不可大意，需隨時監測病情變化。
（實習編輯：李杏）