原創 上海公衛呼吸重症 醫學界呼吸頻道
呼吸保衛戰第6期來了！
病例簡介
患者，男，41歲，化工廠工人，因「吸入化學煙霧後氣促3天，體外膜肺氧合1天」於2019-09-15收入我科。
▎現病史：
患者9月13日在卸載濃硝酸的過程中不慎吸入化學性氣體（廠方報告中氣體以NO2、NO及HNO3為主並含少量有機苯）後感胸悶氣急、咳嗽，進行性加重，伴低熱，無畏寒、寒戰，無胸痛、咯血，無嘔吐、腹瀉，無腹痛，無明顯頭痛。
當即至當地醫院查胸部CT示兩肺瀰漫性滲出病變，轉至上級醫院住院，胸悶氣急進行性加重，氧飽和度進行性下降，先後經鼻導管吸氧、無創、有創呼吸機仍無法維持滿意氧合，氣道內見大量液性分泌物。
於9月14日在當地予體外膜肺氧合支持，同時予甲強龍160 mg q12h抗炎，山莨菪鹼40 mg q8h減少氣道分泌，亞甲藍70 mg q12h抗氧化，哌拉西林他唑巴坦抗感染，穀胱甘肽抗氧化，納洛酮減輕中毒腦損傷，小劑量升壓藥維持血壓，及其他對症支持治療。
患者病情持續惡化，經我科呼吸重症團隊充分評估後，9月15日通過救護車轉運至本院ECMO中心進一步診治。
▎既往史：
有慢性B肝病史，平素口服替諾福韋酯1片 qd，病情控制可。因發現甲狀腺結節接受手術治療，術後口服左甲狀腺素鈉片1片 qd，病情控制可。
▎入院查體：
體溫 36.5℃、脈搏96次/分呼吸頻率、21次/分、血壓128/80 mmHg，一般狀況可，營養良好，鎮靜鎮痛中，可喚醒，經口氣管插管，呼吸機輔助通氣、ECMO支持治療中，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，雙肺呼吸音低、可聞及明顯痰鳴音，心音有力，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹膨隆，肝脾肋下未及腫大，雙下肢不腫，病理反射未引出。
▎輔助檢查：
2019-09-15生化檢驗：全血剩餘鹼0.4 mmol/L、血酸鹼度7.36、血二氧化碳分壓6.24 KPa↑、血氧分壓7.05 KPa↓、血紅蛋白10.60 g/dL↓、標準碳酸氫根24.6 mmol/L、剩餘鹼0.7 mmol/L、氧飽和度87.8%↓、二氧化碳24.7 mmol/L、氧合血紅蛋白85.00%↓、血一氧化碳2.00%↑、還原型血紅蛋白11.80%、高鐵血紅蛋白1.20%、乳酸2.00 mmol/L↑，膽紅素31.00 μmol/L、碳酸氫根26.2 mmol/L、紅細胞壓積32%↓。
▎胸部CT（9月15日）：雙肺廣泛滲出性病變（圖1）。
圖1：胸部CT
▎初步診斷：
吸入性肺炎、急性呼吸窘迫症候群、呼吸衰竭、慢性B型肝炎、甲狀腺功能減退症。
▎入院後初始治療：
ECMO（股靜脈-頸內靜脈置管、流量4.5 L/min、氣流量4.5 L/min、氧濃度100%）+呼吸機（P-SIMV、PEEP 10 cmH2O、Pplat<25 cmH2O、RR 10 pm、FiO2 30%、目標VT 4-6 mL/kg）輔助通氣，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、甲強龍抗炎、亞甲藍抗氧化、鎮靜鎮痛及對症支持治療。
治療經過
2019-09-16
床邊電子支氣管鏡檢查：經氣管插管進入一次性電子支氣管鏡，所見氣管下段管腔通暢、隆突銳利，黏膜光滑。左主支氣管、左側各葉段支氣管管腔通暢，黏膜光滑，無明顯黏膜灼傷改變，可見較多稀薄淡黃色痰液隨呼吸湧出。右總支開口、右上葉、右中下葉開口可見散在黏膜水腫、充血改變，右側各葉段管腔通暢。於左舌段、左下葉背段灌洗送檢。
行俯臥位通氣（12小時）改善氧合，可見氣道分泌物經氣管插管流出，引流量共620 mL。
▎輔助檢查：
向下滑動閱覽
血氣分析：PH 7.38，氧分壓 9.89 KPa↓、二氧化碳分壓 6.39 KPa↑、氧飽和度95.9%、乳酸3.0 mmol/L↑、標準碳酸氫根27.0 mmol/L↑。
血常規：白細胞計數11.08×109/L↑、中性粒細胞比例89.20%↑、血紅蛋白106↓g/L、血小板計數87×109/L↓、C反應蛋白74.19 mg/L↑。
肝功能：谷丙轉氨酶18.0 U/L、穀草轉氨酶18.0 U/L、總膽紅素24.7μmol/L↑、前白蛋白133.02 mg/L↓。
腎功能電解質：尿素8.6 mmol/L↑、肌酐64.57 μmol/L、鉀3.7 mmol/L、鈉145.0 mmol/L、氯109.0 mmol/L。
降鈣素原：1.41 ng/mL↑。
凝血功能：凝血酶原時間16.0 s↑、凝血酶時間61.1s↑ 、活化部分凝血活酶時間59.4 s↑、纖維蛋白原4.22 g/L↑、纖維蛋白降解產物試驗17.46 μg/mL↑、D-二聚體試驗3.59 μg/mL↑。
B肝標誌物：B肝表面抗原48.040 IU/mL↑、抗HBe抗體0.03↓S/CO、抗HBc抗體6.84↑S/CO。
甲狀腺功能：促甲狀腺素0.117 μIU/mL↓、游離三碘甲狀腺原氨酸2.67 pmol/L、游離甲狀腺素8.99 pmol/L↓。
2019-09-17
降低ECMO支持，呼吸機設置：P-SIMV，PEEP/PS 9/6 cmH2O，FiO2 0.3，R 14 bpm。
行俯臥位通氣改善氧合（8小時），無液體流出。
床邊超聲示肺水明顯減少。
▎輔助檢查：
向下滑動閱覽
血氣分析：PH 7.46 ↑，氧分壓15.50 KPa↑、二氧化碳分壓6.09 KPa↑、氧飽和度99.2↑%、乳酸2.4 mmol/L↑、標準碳酸氫根31.3 mmol/L↑。
血常規：白細胞計數10.71×109/L↑、中性粒細胞比例85.60%↑、血紅蛋白105g/L↓、血小板計數108↓×109/L、C反應蛋白25.0 mg/L↑。
肝功能：谷丙轉氨酶23.0 U/L、穀草轉氨酶20.0 U/L、總膽紅素19.8 μmol/L、前白蛋白164.95 mg/L↓。
腎功能電解質：尿素10.49 mmol/L↑、肌酐59.43 μmol/L、鉀3.3 mmol/L↓、鈉149.0 mmol/L↑、氯109.0 mmol/L。
降鈣素原：0.96 ng/mL↑。
凝血功能：凝血酶原時間15.4 s↑，凝血酶時間>240 s↑，活化部分凝血活酶時間80.7 s↑，纖維蛋白原4.34 g/L↑，纖維蛋白降解產物試驗29.81μg/mL↑，D-二聚體試驗6.82 μg/mL↑。
床邊胸片（17號）：兩肺可見散在斑片影，較前明顯好轉。
圖2：9月17號床邊CT
呼吸功能測試可，9月17號20點ECMO撤機。
2019-09-18
▎輔助檢查：
向下滑動閱覽
血氣分析：PH 7.52↑、氧分壓20.6 KPa↑、二氧化碳分壓5.54 KPa、氧飽和度100.0↑%，乳酸1.8 mmol/L、標準碳酸氫根34.2 mmol/L↑。
血常規：白細胞計數10.47×109/L↑、中性粒細胞比例84.10%↑、血紅蛋白99.0g/L↓、血小板計數113×109/L↓、C反應蛋白8.1 mg/L。
肝功能：谷丙轉氨酶28.0 U、穀草轉氨酶20.0 U、總膽紅素17.2 μmol/L、前白蛋白218.17 mg/L。
腎功能電解質：尿素11.06 mmol/L↑，肌酐55.36 μmol/L，鉀3.6 mmol/L，鈉149.0 mmol/L↑，氯108.0 mmol/L。
降鈣素原：0.48 ng/mL↑。
凝血功能：凝血酶原時間15.0 s↑、凝血酶時間17.1 s、活化部分凝血活酶時間30.2 s↓、纖維蛋白原3.07 g/L、纖維蛋白降解產物試驗13.85 μg/mL↑、D-二聚體試驗4.39 μg/mL↑。
經自主呼吸實驗評估後9月18號12點拔除氣管插管，予高流量吸氧，氧飽和度波動於95-98%。
2019-09-20
▎輔助檢查：
向下滑動閱覽
血氣分析：PH 7.46↑、氧分壓13.0KPa、二氧化碳分壓4.56KPa、氧飽和度98.6%、乳酸2.1mmol/L↑、標準碳酸氫根25.3↑mmol/L。
血常規：白細胞計數17.74↑×109/L、中性粒細胞比例83.10%↑、血紅蛋白114.0g/L↓、血小板計數128×109/L、C反應蛋白<0.499 mg/L。
肝功能：谷丙轉氨酶34.0 U/L、穀草轉氨酶22.0 U/L、總膽紅素29.3 μmol/L↑，前白蛋白298.83 mg/L。
腎功能電解質：尿素8.47 mmol/L↑，肌酐44.05μmol/L↓，鉀4.2 mmol/L，鈉141.0 mmol/L，氯109.0 mmol/L。
凝血功能：凝血酶原時間16.9 s↑，凝血酶時間17.3 s，活化部分凝血活酶時間33.3 s，纖維蛋白原2.69 g/L，纖維蛋白降解產物試驗11.56 ug/mL↑，D-二聚體試驗4.0 μg/mL↑。
胸部CT平掃（9月20日）：雙肺滲出較前明顯吸收。
圖3 9月20日胸部CT平掃
2019-09-21
評估患者肺功能恢復良好，予以出院。門診隨訪。
2019-10-08
門診複查胸部CT平掃：兩肺未見明顯活動性病變，未見明顯纖維化病灶形成。
圖4 10月8日門診複查胸部CT平掃
討論部分
張曉林副主任醫師
ECMO為組織提供氧氣並排出CO2，部分或全部替代肺功能，可以降低呼吸機的支持水平，從而實現真正的肺保護性通氣。
對ECMO支持下的呼吸機設置的標準，目前仍以小潮氣量、限制氣道峰壓及驅動壓的保護性通氣為主，SUPERNOVA試驗證實「超保護性肺通氣通氣」聯合ECCO2R 治療的安全有效，Bein等進一步提出「近窒息通氣」的概念。VILI是周期性正壓通氣引起肺泡內壓力及應力的變化，機械能概念的提出再次將PEEP與呼吸頻率作為VILI中危險因素拉回臨床醫生的視野，有學者認為和驅動壓一樣可以作為獨立的風險因子。
PEEP可以改變患者的呼氣末肺容積，在呼吸機支持採用容量控制模式下，相同的潮氣量在不同的PEEP可引起通氣的肺泡內不同的壓力及應力；在ECMO支持下，不需要保證一定肺泡通氣量來維持氧合和排出CO2，故採用壓力控制的模式，可以限定PEEP及平臺壓減少肺損傷；在壓力控制模式下，以中等潮氣量（8mL/kg PBW）為目標，可以保證周期性陷閉的肺泡保持開放的同時不會加重VILI，這正是我們在該病例中採取的策略。
Bryner等回顧分析了1992至2002經空中及地面進行醫院間轉運的ECMO 221例，證實遠程轉運安全可行。需要注意的是轉運途中，空間狹小、應對突發病情變化的搶救條件不足、搭乘的團隊成員人數受限，攜帶的氣電設備存在續航時間等問題，需要在出發前制定明確的時間列表及節點，除了醫療活動之外，還要充分考慮路況、補給點及突發事件。
Levy Bruno等認為俯臥位通氣是在ECMO支持過程中難治性低氧血症的挽救性治療手段。在該病例中患者存在顯著的肺水增多，俯臥位通氣在改善肺部氧合的同時，有效的引流肺水，改善肺順應性並且減少了肺泡內蛋白及細胞組分的沉積，對早期的快速恢復起到了重要的作用。目前推薦肺復張持續時間12-16小時不等。在俯臥位過程中如何判定無效、終止的節點以及ECMO運行過程中是否進行常規俯臥位通氣尚需要進一步研究。
申捷主任醫師
化學氣體吸入導致的嚴重的吸入性肺炎並不少見。濃硝酸為常見的化工原料，在遇熱升華的過程中可以產生含有硝酸、NO與NO2的混合型棕紅色氣體煙霧，短時間內大量吸入可以導致嚴重的ARDS而危及生命。
不同的化學氣體導致呼吸系統損傷的生理病理變化並不完全相同：比重大的腐蝕性氣體可以導致大氣道的內壁損傷，表現為氣管內膜的纖毛受損、內壁充血水腫及潰瘍形成；比重小的可以隨呼吸到達呼吸性細支氣管及肺泡；脂溶性的氣體可以引起嚴重的肺間質損害，引起肺間質纖維化最終導致不可逆的呼吸衰竭導致死亡，有機苯導致肺部病變的同時伴有神經系統病變。
有害氣體進入氣道後即刺激機體產生直接的損害，繼而誘發強烈的炎症反應，這種病理生理過程決定了治療過程中不同的監護策略及治療策略。
該患者支氣管鏡下僅見到右上葉支氣管輕度的水腫及腐蝕性改變，顯著的肺泡內液體滲出及嚴重的低氧血症，其可能的原因如下：
1、吸入的氣體為NO2及NO等小分子氣體，可以到達呼吸性細支氣管及肺泡遠端，造成肺內瀰漫性肺損害；
2、患者為壯年男性，回顧病史發現其在事故現場有往返跑3次，從而增大了吸入氣體的總量並且用力呼吸可以使得氣體分子到達肺泡；
3、NO2及NO等氣體分子主要損傷的是肺泡內皮及肺間質，可導致肺泡毛細血管通透性增加，肺泡內大量液體滲出。
部分化學性氣體吸入導致ARDS的病例可能伴有嚴重的肺纖維化。韓國的一項研究納入加溼器引起次氯化碳吸入的15例ARDS，8例使用了ECMO支持治療，只有1例存活，其餘7例均死於嚴重的肺纖維化。
吸入性的化學氣體導致成纖維細胞增殖及大量細胞外基質增生是肺纖維化形成的機制，早期的肺間質水腫及纖維化導致氧氣彌散距離增加以及肺臟的通氣血流比失調，氧供不足導致肺動脈收縮形成肺動脈高壓、肺內分流增多，從而加重低氧血症並促進肺水腫及間質纖維化的進展。
該患者在隨後的隨訪過程中未出現明顯的肺纖維化，考慮與急性起病並早期接受ECMO糾正低氧血症相關。這也提示對此類患者早期接受ECMO治療可能是有益的。除此以外和吸入氣體的種類相關。目前多數報導的肺纖維化病例，吸入性氣體多為次氯化碳及硫化物。
總之，化學性氣體的吸入可造成嚴重的ARDS，對常規機械通氣不能糾正的患者，需在密切評估病情的基礎上早期啟動ECMO治療可以明顯改善患者預後；將患者轉運至有經驗的ECMO中心安全可行，值得提倡；接受ECMO治療的患者需要醫生深刻理解病情進展的病理生理學、評估肺可復張性、肺休息策略及個體化的治療方案是改善預後及減少死亡率的保障。
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本文作者：上海市公共衛生臨床中心呼吸與重症醫學科團隊
原標題：《1例「特殊」的吸入性肺炎》
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