各縣（市、區）醫療保障局、財政局，德陽經開區社會保障局、財政局：
現將修改完善後的《德陽市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》印發你們，請遵照執行。
德陽市醫療保障局 德陽市財政局
2020年3月2日
德陽市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法
第一條為加強基本醫療保險門診特殊疾病管理，減輕參保人員的醫療費用負擔，根據基本醫療保險政策規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條我市基本醫療保險門診特殊疾病管理按本辦法執行。
第三條參保患者患需要長期治療且費用較大，根據參保人群疾病譜和醫保基金支付能力，逐步納入特殊疾病管理。
第四條門診特殊疾病根據治療周期和費用確定享受病種，實行分類管理。
（一）甲類特殊疾病病種：1.惡性腫瘤門診放化療；2.慢性腎功能衰竭；3.器官移植術後；4.白血病；5.骨髓增生異常症候群及骨髓增生性疾病：包括真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症、原發性骨髓纖維化症、繼發性骨髓纖維化症等；6.惡性組織細胞病；7.血友病(含先天性血友病、獲得性血友病)；8. 除血友病外的凝血因子缺乏症；9.血小板無力症；10. 重型再生障礙性貧血（指需要環孢素治療和輸血維持的患者）；11.多發性硬化症；12.胃腸胰神經內分泌腫瘤；13.肢端肥大症；14.地中海貧血；15.輸血依賴性疾病所致的鐵過載；16.獲得性免疫缺陷症候群；17.視神經脊髓炎；18.耐多藥結核病；19.肝豆狀核變性；20普拉德一威利症候群；21.特發性肺纖維化；22.進行性延髓麻痺；23肺動脈高壓；24.C型尼曼匹克病；
下列特殊疾病患者在使用「高值藥品」時發生的費用按「甲類」特殊疾病報銷，使用「單行支付藥品」時發生的費用按單行支付藥品規定支付。
25.類風溼關節炎；26.強直性脊柱炎；27.斑塊狀銀屑病；28.潰瘍性結腸炎；29.克羅恩病；30.中重度持續性過敏性哮喘；31.特發性血小板減少性紫癜
（二）乙類特殊疾病病種：1.精神疾病：包括精神分裂症、抑鬱症、躁狂症、雙相情感障礙、分裂情感障礙、偏執性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯等；2.帕金森氏病；3.糖尿病；4.慢性再生障礙性貧血；5.結締組織病和風溼病：包括系統性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、類風溼性關節炎、強直性脊柱炎、乾燥症候群、白塞病等；6.銀屑病；7.特發性血小板減少性紫癜；8.腎病症候群；9.阿爾茨海默病；10.慢性活動性乙、丁型肝炎；11.自身免疫性肝炎。12.人工瓣膜置換術及血管支架植入術後；13、失代償期肝硬化。
（三）丙類特殊疾病病種：1.癲癇；2.克羅恩病；3.潰瘍性結腸炎；4.重症肌無力；5.心臟病：包括風心病、心肌病、肺心病、冠心病、甲心病等；6.2級、3級高血壓病；7.腦血管意外後遺症；8.支氣管哮喘；9.甲狀腺功能亢進；10.甲狀腺功能減退；11.慢性血吸蟲病；12.麻風病。
（四）丁類特殊疾病病種： 1.C型肝炎；2.溼性年齡相關性黃斑變性；3. 視網膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫；4.脈絡膜新生血管病；5.糖尿病性黃斑水腫；6.兒童普通型苯丙酮尿症、四氫生物碟呤缺乏症；7、原發性生長激素缺乏症；8、結核病。
第五條門診特殊疾病根據治療需要確定診療範圍和用藥目錄。
（一）門診特殊疾病診療範圍按我市基本醫療保險政策規定和病種治療需要制定；
（二）門診特殊疾病治療藥品目錄按《四川省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》和病種治療需要制定；
第六條 門診特殊疾病根據治療周期和費用確定病種報銷比例和支付限額。特殊疾病患者實際發生的，符合該病種診療、用藥範圍和「單行支付藥品」或「高值藥品」限定支付範圍、認定標準、治療評估周期的門診治療費用，按以下報銷比例和支付限額報銷。
（一）甲類特殊疾病病種費用按住院費用規定報銷，一個自然年度個人按二級醫院起付標準負擔一次起付金額，除國家、省有規定的外，不設支付限額。使用「單行支付藥品」時發生的藥品費用按單行支付藥品規定報銷。
（二）乙類特殊疾病病種費用：符合認定病種診療範圍的費用據實報銷，其中精神分裂症、抑鬱症、慢性活動性乙、丁型肝炎抗病毒治療、自身免疫性肝炎支付限額職工醫保患者為每月400元，居民醫保患者為每月200元；其他病種職工醫保患者支付限額為每月200元居民醫保患者支付限額為每月100元。
（三）丙類特殊疾病病種費用：符合認定病種診療範圍的費用據實報銷，職工醫保患者為每月100元，居民醫保患者為每月30元。
（四）丁類特殊疾病病種費用：
1.C型肝炎個人使用單行支付藥品治療的，按單行支付藥品支付規定報銷；使用非單行支付藥品治療的按二級醫院起付標準負擔一次起付金額，基本醫療保險按住院費用報銷。
其中使用索磷布韋維帕他韋（含聯用利巴韋林）治療的支付期限為12周，職工醫保支付限額為10000元/人，居民醫保支付限額為7000元/人；同時伴有肝硬化失代償的支付期限為24周，職工醫保支付限額為20000元/人，居民醫保支付限額為14000元/人。
其中使用來迪派韋索磷布韋（含聯用利巴韋林）治療的支付期限為12周，職工醫保支付限額為5000元/人，居民醫保支付限額為3500元/人；同時伴有肝硬化失代償的支付期限為24周，職工醫保支付限額為10000元/人，居民醫保支付限額為7000元/人。
其中使用艾爾巴韋格拉瑞韋（含聯用利巴韋林）治療的支付期限為12周，職工醫保支付限額為5000元/人，居民醫保支付限額為3500元/人。
C肝患者2020年1月1日後使用聚乙二醇幹擾素聯合利巴韋林治療的，按原規定支付，直至調整治療方案。
2.溼性年齡相關性黃斑變性（S溼性AMD）、糖尿病性黃斑水腫(DME)、脈絡膜新生血管病(CNV)、視網膜靜脈阻塞的黃斑水腫(RVO)個人按單行支付藥品支付規定報銷。使用阿柏西普、雷珠單抗或康柏西普治療的，每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支，阿柏西普、雷珠單抗、康柏西普的藥品支數合併計算。使用地塞米松玻璃體內植入劑的，每眼累計最多支付5支，每個年度最多支付2支。
3.苯丙酮尿症、四氫生物碟呤缺乏症患兒治療和特食費用據實報銷，支付限額為0-3周歲30000元/年，4-14周歲40000元/年。
4.原發性生長激素缺乏症按二級醫院起付標準負擔一次起付金額，治療期間的費用基本醫療保險按65%報銷。
5.普通結核病門診治療除國家規定的免費治療用藥和檢查外，治療期間必需的常規檢查和保護性治療發生的費用按85%比例報銷，每月支付限額為500元/人，最多支付8個月。
（五）同時患有兩種及以上特殊疾病的參保患者，其門診特殊疾病費用分別按各自病種診療範圍審核支付，各病種待遇合併計算，但不超過規定的限額。其中，精神分裂症、抑鬱症、慢性活動性乙、丁型肝炎抗病毒治療、自身免疫性肝炎合併其他乙、丙類特殊疾病的，每月支付限額職工醫保不超過500元，居民醫保不超過250元；其他同時患有兩種及以上乙、丙類特殊疾病的，每月支付限額職工醫保不超過300元，居民醫保不超過150元。
第七條 參保人員因患特殊疾病需門診治療的，由患者本人或受託人向德陽市門診特殊疾病前端認定醫院或於每月20日前向參保地鄉鎮（街道）社會保障服務中心、醫療保障經辦機構申報。申報時需提供以下資料：
1.參保患者社會保障卡複印件或身份證複印件；
2.市內二級甲等及以上公立醫院、市外縣級及以上人民醫院、市內外疾控中心或精神病專科醫院出具的與申報疾病相關的資料，包括近一年以內的出院證、相關輔助檢查資料、病歷等；
3.《德陽市基本醫療保險門診特殊疾病審批表》。
第八條 負責特殊疾病認定的機構在收到申報資料後15個工作日內審核，並在《德陽市基本醫療保險門診特殊疾病審批表》中填寫審核意見。對不符合條件的，應註明原因，並告知申報人。醫療保險經辦機構應建立門診特殊疾病病人檔案，並將符合條件的人員錄入醫療保險信息管理系統。
第九條 門診特殊疾病參保人員經認定符合條件的，從審核批准當月開始享受待遇；
第十條 使用「單行支付藥品」或「高值藥品」的患者，應按國家、省規定的治療評估周期進行評估，並向醫療保險經辦機構提供評估資料。逾期未評估或評估結論不符合享受條件的，停止享受待遇。
需要複查認定的門診特殊疾病病種範圍、頻次等，由市醫療保險經辦機構另行發文確定。逾期未複查或複查結論不符合享受條件的，停止享受待遇。
第十一條 門診特殊疾病定點醫藥機構由市醫療保障局在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、精神病專科醫院、二級以上醫院和定點藥店中評估確定。
第十二條 享受門診特殊疾病待遇的參保人員持社會保障卡（含臨時卡）在門診特殊疾病定點醫藥機構、單行支付藥品和高值藥品供藥機構購藥實行即時結算。應由參保人員個人負擔的費用，由定點醫藥機構與本人結算；應由基本醫療保險基金支付的費用，由定點醫藥機構、供藥機構按協議管理關係與醫療保險經辦機構結算。
第十三條 享受門診特殊疾病待遇的參保人員因不具備即時結算條件而使用現金結算的，憑有效就醫購藥發票、費用清單、處方、檢查檢驗報告單、患者身份證複印件、本人開戶銀行帳號到戶籍（居住）所在勞動就業和社會保障服務中心（站）或參保地醫療保障經辦機構申請報銷。
第十四條 今後，若國家、省有新的規定，從其規定。
第十五條 本辦法從2020年3月1日起實施。2020年1月1日至2月29日期間，經評估符合「單行支付藥品」適用病種及用藥認定標準或「高值藥品」限定支付範圍，使用「單行支付藥品」或「高值藥品」治療的費用按規定予以補報。
第十六條 本辦法由德陽市醫療保障局負責解釋。
附件：德陽市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療範圍
附件
德陽市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療範圍
基本醫療保險門診特殊疾病病種涉及的醫學診斷標準是以現有醫學指南、規範、專家共識為參考，如有更新或修訂，以更新或修訂後標準為準。使用單行支付藥品或高值藥品治療的疾病認定標準、限定支付範圍、治療評估周期按省醫保局公布的標準執行。
一、惡性腫瘤門診放化療
（一）認定標準
1.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷；
2.符合以下各項之一：
（一）病理組織學或細胞學結果經專科醫生認定符合診斷標準；
（二）因病情或身體情況不能取得病理組織學或細胞學診斷的病人，需二級甲等及以上醫院，專科副主任及以上醫師籤署診斷證明書和病情說明，根據相關病史資料，影像學資料（如B超、CT、MRI、X光片等）、腫瘤標記物等資料進行認定；
具備以上第1條或第2條的可認定。10年以上（不包括10年）無復發（或轉移）的不予認定，時間以首次確診資料為準。
（二）診療範圍
1.惡性腫瘤的門診放療、化療、核醫學治療；
2.惡性腫瘤的內分泌治療和免疫治療；
3.放化療後副反應的治療（如骨髓抑制治療、嚴重胃腸道反應治療）；
4.必須的支持治療（如終末期的營養支持、疼痛治療）；
5.抗腫瘤中成藥、腫瘤輔助治療中成藥和腫瘤中藥方劑治療；
以上限二級乙等及以上醫院專科醫生處方。臨床治療惡性腫瘤使用廣泛、療效確切的藥品（如乳腺癌使用碳酸鈣，多發性骨髓瘤使用地塞米松和沙利度胺）可納入；
6.按照衛生部門制修訂的腫瘤診療規範實施的治療期間與治療後的相關檢查、檢驗。
7.指導腫瘤靶向藥物使用所必須的相關基因檢測（含檢測結果不符合靶向藥物使用適應症的檢測）。
二、慢性腎功能衰竭
（一）認定標準
1.相關病史資料（各種基礎疾病史）；
2.相關實驗室檢查符合慢性腎功能衰竭期的臨床診斷標準：內生肌酐清除率（Ccr）≤20ml／min、血肌酐(Scr)超過221umoL／L；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷；
具備以上第1、2條或第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.透析治療；
2.基礎疾病和併發症的治療（如糾正水、電解質和酸鹼失衡，控制感染、心衰、貧血、高血壓，治療腎性骨營養不良及必需胺基酸補充等）；
3.慢性腎功能衰竭中藥方劑治療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
三、器官移植術後
（一）認定標準
1.既往病史資料；
2.出院證明書或住院病歷。
（二）診療範圍
1.抗排異治療；
2.抗排異治療期間併發症的治療（如感染、骨髓抑制、保肝治療等）；
3.抗排斥治療期間的相關檢查（如免疫功能檢測，免疫抑制劑的血藥濃度測定等）。
四、白血病
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.相關血液學檢查，骨髓檢查報告符合白血病的診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院的出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或者第2、3條的可認定。
（二）診療範圍
1.白血病的化學治療；
2.化療期間必須的支持治療及併發症的治療；
3.化療後副反應的治療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
五、骨髓增生異常症候群及骨髓增生性疾病
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.相關血液學檢查，骨髓檢查報告符合骨髓增生異常症候群及骨髓增生性疾病的診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院的出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或者第2、3條的可認定。
（二）診療範圍
1.藥物治療（包括激素治療、造血因子及化學治療、放射性核素治療）；
2.對症治療（包括成分輸血Hb<60g/L，孕婦、14周歲及以下兒童Hb<80g/L，或伴有明顯貧血症狀時輸注紅細胞；PLT<20×10^9/L輸注血小板；祛鐵治療及控制感染等）；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
六、惡性組織細胞病
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.相關血液學檢查、骨髓檢查、病理組織學和（或）細胞學檢查報告符合惡性組織細胞病的診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或者第2、3條的可認定。
（二）診療範圍
1.惡性組織病的化學治療；
2.化療期間必須的支持治療及併發症的治療；
3.化療後副反應的治療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
七、血友病
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.血常規、凝血因子、APTT及其他凝血檢查符合血友病診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或者第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.血友病凝血因子替代治療；
2.止血治療。
八、除血友病外的凝血因子缺乏症
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.血常規、凝血因子、APTT及其他凝血檢查符合凝血因子缺乏症診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或者第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.輸血、血漿或所需的特製生物製品進行治療；
2.維生素K；
3.止血治療。
九、血小板無力症
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.血小板計數、血小板聚集試驗及其他相關檢查符合血小板無力症診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或者第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.局部止血；
2.輸注血小板懸液或所需的特製生物製品進行治療；
3.口服避孕藥；
4.鐵劑、葉酸。
十、重型再生障礙性貧血
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.相關的血液及骨髓檢查符合重型再生障礙性貧血的診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或者第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.輸血治療；
2.環孢素治療、免疫抑制治療；
3.控制出血及感染；
4.祛鐵治療；
5.促造血治療（使用雄激素、造血細胞因子、促紅細胞生成素等）；
6.治療期間及治療後相關檢查。
十一、多發性硬化
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.腦脊液檢查、誘發電位和磁共振成像檢查符合多發性硬化症診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或者第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.免疫藥物治療：糖皮質激素、氨甲蝶呤、環磷醯胺、米託蒽醌、環孢黴素A等；
2.控制血糖藥物、補鉀補鈣藥物、抗酸劑以及控制痙攣、震顫藥物；
3.幹擾素；
4.血漿置換。
十二、胃腸胰神經內分泌腫瘤
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2. 腫瘤標誌物檢查、影像學檢查、病理學檢查符合神經內分泌腫瘤診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或者第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.舒尼替尼（口服常釋劑型）、依維莫司;
2.奧曲肽微球注射液。
十三、肢端肥大症
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.影像學檢查、生長激素測定符合診斷標準;
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或者第3條的可認定。
（二）診療範圍
（1）溴隱亭
（2）奧曲肽微球注射液。
十四、地中海貧血
（一）認定標準
1.血常規、血紅蛋白電泳、地中海貧血基因檢測報告等支持地中海貧血的診斷。
2.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上兩條之一的可認定。
（二）診療範圍
1.血清鐵蛋白大於1000μg/L進行祛鐵治療（包含500-1000μg/L地拉莫司維持治療），有臟器損害需對症治療應附相關檢查報告；
2.Hb<70g/L進行輸血治療（孕婦、14周歲及以下兒童Hb<80g/L）；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
十五、輸血依賴性疾病所致的鐵過載
（一）認定標準
1.相關病史資料、實驗室檢查符合輸血依賴性疾病診斷標準（髓系腫瘤、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、其他遺傳性貧血）；
2.輸血的病史資料；
3.血清鐵蛋白（SF）>1000ug/L為開始治療的標準，500-1000ug/L為維持治療的標準。
具備以上第1、2、3條的可認定。
（二）診療範圍
針對輸血依賴性疾病所致的鐵過載使用地拉莫司的藥品費用
十六、獲得性免疫缺陷症候群
（一）認定標準
血清學檢測報告單及疾控中心診斷書。
（二）診療範圍
1.抗逆轉錄病毒藥物治療;
2.藥物治療引起的相關不良反應的治療；
3.其他對症治療；
4.診療期間相關檢查。
十七、視神經脊髓炎
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.視神經和脊髓受累的臨床表現，MRI檢查及血清抗體檢測陽性;
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
（二）診療範圍
1.糖皮質激素；
2.血漿交換；
3.其他免疫抑制劑。
十八、耐多藥結核病
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.有相應臨床症狀和體徵，影像學檢查顯示活動性肺結核病變特徵。痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學等檢查證實為耐多藥（耐多藥結核病（MDR-TB）為至少同時耐異煙肼和利福平兩種或兩種以上藥物的結核病）；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷,二級及以上疾控中心診斷證明。
（二）診療範圍
1.耐多藥結核病藥物治療；
2.治療過程中出現的併發症及不良反應的治療；
3.定期檢查費用。
十九、肝豆狀核變性
（一）認定標準
1.血清銅藍蛋白<200mg/L;
2.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷；
3.緩慢進行性震顫、肌強直、構音障礙等椎體外系症狀、體徵或/及肝功異常、慢性進行性加重的肝硬化表現；
4.裂隙燈下證實有特異的角膜色素環；
5.24h尿酮>100ug;
6.肝銅含量>250ug/g (肝乾重）;
患者符合上述條件中第1條及2、3、4、5、6條中至少1條可認定。
（二）診療範圍
1.藥物治療（二巰基丙醇、二巰丁二酸等藥物治療）；
2.對症治療。
二十、普拉德一威利症候群
（一）認定標準
1.出現肥胖、智力減退、性腺發育不全及肌張力低下等臨床表現；
2.分子遺傳學檢查15號染色體15q11.2-q13區域印記基因的功能缺陷，父源染色體片段或者等位或者基因缺失或印記中心缺失及突變；
3.二級甲等以上醫院出院證明書及住院病歷。
同時符合上述1、2或2、3兩條者可認定。
（二）診療範圍
1.激素替代治療（生長激素、性激素等）；
2.併發症的治療；
3.治療期間的相關檢查。
二十一、特發性肺纖維化
（一）認定標準
1.二級甲等以上醫院出院證明書或住院病歷；
2.病理組織學等經專科醫生認定符合診斷標準；
3.根據相關病史資料、肺功能檢查及胸部影像學（高分辨CT等）檢查進行認定。
具備以上1、3條或1、2條可進行認定。
（二）診療範圍
1.激素治療；
2.抗氧化治療；
3.抗纖維化治療；
4.相關併發症的治療。
二十二、進行性延髓麻痺
（一）認定標準
1.有講話語音不清、聲音嘶啞、頭部側彎無力、
吞咽困難、咀嚼無力、構音障礙等臨床表現
2.神經系統檢查可見上顎低垂、咽反射消失、
咽部唾液積存、舌肌明顯萎縮伴肌束震顫。皮質延髓束受累出現下頜反射亢進，後期伴強哭強笑，表現振真性與假性麻痺並存
3.相關電生理檢查、MRI等影像學檢查；
4.二級甲等以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上1、2、3條或第4條可認定。
（二）診療範圍
對症治療（包括抗膽鹼能藥物、神經細胞營養藥等藥物）。
二十三、肺動脈高壓
（一）認定標準
1.有呼吸困難、胸痛、頭暈、咯血等肺動脈高壓臨床症狀；
2.都卜勒超聲心動圖估測三尖瓣峰值流速>3.4m/s或肺動脈收縮壓>50mmHg（至少兩次超聲心動圖符合肺動脈高壓）;
3.右心導管檢查測定平均肺動脈壓》25mmHg；
4.二級甲等以上醫院出院證明書或住院病歷
具備上述1及2、3、4其中一條可認定
（二）診療範圍
1.藥物治療（抗凝藥物、利尿劑、血管擴張藥等）；
2.併發症的治療。
二十四、C型尼曼匹克病
（一）認定標準
1.有構音障礙、肝脾腫大、漸近性共濟失調、進行性核上凝視麻痺、痴呆、失智，肌張力低下、癲癇等臨床表現；
2.分子遺傳檢測方法NPC1或NPC2基因突變；
同時具備上述兩條可認定。
（二）診療範圍
1.藥物治療（葡萄糖神經醯胺合成酶抑制劑）；
2.對症治療。
二十五、精神疾病
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.符合《CCMD中國精神障礙分類與診斷標準》中精神分裂症、抑鬱症、躁狂症、雙相情感障礙、分裂情感障礙、偏執性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯的診斷標準。
3.病期至少持續三個月以上；
4.應持有精神病或精神衛生學執業資格的、精神病專科醫院或二級甲等及以上綜合醫院，精神科中級職稱及以上醫師籤署的精神疾病出院證明書或門診診斷證明書。
（二）診療範圍
1.抗精神類疾病的相關藥物治療；
2.抗精神藥治療過程中出現的併發症及不良反應的治療。
二十六、帕金森氏病
（一）認定標準
1.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
2.相關病史資料；
3.二級甲等及以上醫院，專科副主任及以上醫師籤署診斷證明書。
具備第1條或者第2.3條可認定。
（二）診療範圍
抗震顫麻痺的藥物治療。
二十七、糖尿病
（一）認定標準
1.糖尿病症狀如多尿、多飲、煩渴、善飢、消瘦或肥胖、疲乏無力等症狀；
2.血糖檢測：隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmoL／L，或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol／L，須二級甲等及以上醫院非同日檢測2次以上；
3.糖化血紅蛋白≥7%或血清果糖胺≥2.37mmol／L；
4.二級甲等及以上醫院專科醫生正規糖尿病治療方案；
5.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備上述1.2.3.4條或第5條的可認定。
（二）診療範圍
1.胰島素、GLP1類似物等治療；
2.口服降糖藥物治療。
二十八、慢性再生障礙性貧血
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.相關的血液及骨髓檢查符合慢性再生障礙性貧血的診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.雄激素；
2.免疫抑制劑；
3.造血細胞因子。
二十九、結締組織病和風溼病
一組以內科治療為主的肌肉骨骼系統疾病，包括系統性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、類風溼性關節炎、強直性脊柱炎、乾燥症候群、白塞病等。
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.實驗室和影像學檢查、免疫學以及活組織檢查等符合結締組織病和風溼病的診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.非甾體類抗炎藥；
2.糖皮質激素；
3.慢作用抗風溼藥。
三十、銀屑病
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.具有典型的皮膚損害特徵或關節損害、實驗室檢查等符合銀屑病診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.藥物治療（糖皮質激素、免疫調節劑、維生素等）；
2.紫外線治療（包括長波紫外線、寬譜UVB、窄譜UVB、光化學療法）。
三十一、特發性血小板減少性紫癜
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.相關的血液及骨髓檢查、抗體測定報告符合特發性血小板減少性紫癜的診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.糖皮質激素；
2.免疫抑制劑；
3.細胞毒性藥物。
三十二、腎病症候群
（一）認定標準
1.符合下列各項之一：
（1）24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結果符合大量蛋白尿（≥3.5g /d)、低蛋白血症（血漿白蛋白＜30g/L)；
（2）有明顯的腎病症候群的臨床表現，24小時尿蛋白定量接近但未達3.5g/d ，需二級甲等及以上醫院專科副主任（含）以上醫師籤署診斷證明書和病情說明，並根據相關病史資料、24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進行認定。
2.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1或第2條的可認定。
（二）診療範圍
1.引發腎病症候群的原發疾病治療（如糖皮質激素、細胞毒藥物等）；
2.對症治療（利尿、抗凝、降脂）；
3.糖皮質激素和免疫抑制劑治療後副反應的治療。
三十三、阿爾茨海默病
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第三版（CCMD－3，2001）；
3.病期至少持續三個月以上；
4.應持有精神病或精神衛生學執業資格的、精神病專科醫院或二級甲等及以上綜合醫院精神科副主任醫師及以上醫師籤署的精神疾病出院證明書或門診診斷證明書。
（二）診療範圍
1.抗精神類疾病的相關藥物治療；
2.抗精神藥治療過程中出現的併發症及不良反應的治療。
三十四、慢性活動性乙、丁型肝炎抗病毒治療
（一）認定標準
1.實驗室檢查符合下列各項之一：
（1）肝功能異常，血清學檢查（HBsAg或HBV-DNA陽性、或抗-HDV陽性、或血清抗-HCV 陽性、血清或肝內HCV-RNA陽性）支持病毒性肝炎或免疫學檢查支持自身免疫性肝炎。
（2）肝功能正常，HCV-RNA陽性或HBV-DNA陽性，需要繼續抗病毒治療的，需具備慢性肝炎病史半年以上，有明顯的肝炎症狀，實驗室檢查符合下列兩項之一：彩超或CT提示慢性肝損害；肝臟病理改變提示炎症活動度為G1、纖維化分級為S2以上級別。
（3）抗病毒治療後，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，經高精度檢查HBV-DNA或HCV-RNA仍為陽性、或HBeAg陽性、或抗-HBe（HBeAb）未出現者。
（4）對於已經抗病毒治療後，肝功能正常，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，需要繼續抗病毒治療的，需提供一年以內的抗病毒治療資料，由二級甲等及以上醫院專科副主任及以上醫師進行認定。
2.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1條或第2條的可認定。
（二）診療範圍
抗病毒藥物及保肝藥物治療；
三十五、自身免疫性肝炎
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條可認定。
（二）診療範圍
1.糖皮質激素；
2.免疫抑制劑；
3.激素和免疫抑制劑治療副反應的治療；
4.對症治療；
5.診療期間相關檢查。
三十六、人工瓣膜置換術及血管支架植入術後
（一）定義：人工瓣膜置換術及血管支架植入術後使用氯吡格雷（口服常釋劑型）、替格瑞洛進行的治療。
（二）認定標準
1.三級醫院出院證明書；
2.手術後1年內可提出申請，手術後超過1年因該病需繼續使用氯吡格雷、替格瑞洛的須憑診療方案提出申請。
（三）診療範圍
使用氯吡格雷（口服常釋劑型）、替格瑞洛治療。
三十七、失代償期肝硬化
（一）認定標準
1.臨床表現為門靜脈高壓形成如脾大、腹水、靜脈曲張、脾功能亢進以及肝功能損害引起貧血、出血、內分泌紊亂、噁心、嘔吐、黃疸等；
2.失代償期肝功能試驗多有較全面的損害，相關影像學檢查（B超、CT、腹腔鏡等）、腹水、免疫功能檢查、符合肝硬化的改變；
3.出現相關的併發症；
4.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第1、3條或第1、2、3條或具備第4條其中之一者可認定。
（二）診療範圍
1.保肝藥物治療；
2.併發症的治療。
三十八、癲癇
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.腦電圖描記報告符合癲癇的診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.抗癲癇藥物治療；
2.鎮靜催眠、抗焦慮藥物治療。
三十九、克羅恩病
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.根據實驗室檢查、X光、CT和內鏡黏膜活檢等符合該病的診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.藥物治療（氨基水楊酸製劑、糖皮質激素、免疫抑制劑等）；
2.對症治療。
四十、潰瘍性結腸炎
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.根據實驗室檢查、X光、CT和內鏡黏膜活檢等符合該病的診斷標準；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.藥物治療（氨基水楊酸製劑、糖皮質激素、免疫抑制劑等）；
2.對症治療。
四十一、重症肌無力
（一）認定標準
1.相關病史資料（根據受累骨骼肌群的易疲勞性，病情波動）；
2.抗膽鹼酯酶藥物試驗陽性、血清抗AchR抗體陽性、典型臨床症狀和肌電圖報告支持重症肌無力診斷；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷；
具備以上第1、2條或第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.抗膽鹼酯酶藥物的治療及輔助藥物（氯化鉀、螺旋內酯等）；
2.免疫抑制劑；
3.糖皮質激素；
4.合併症的治療。
四十二、心臟病（風心病、心肌病、肺心病、冠心病、甲心病）
（一）認定標準
1.相關病史、服用相關疾病藥物治療史；
2.具有與該心臟病相關的原發疾病的病史及相應的臨床表現及體徵；
3.相關的檢查及化驗結果（如心電圖、心臟彩色都卜勒、x片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液化驗等）符合各類心臟病的診斷；
4.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2、3條或第4條的可認定。
（二）診療範圍
1.抗心力衰竭和心律失常的治療；
2.與該心臟病相關的原發疾病及繼發疾病的治療。
四十三、2級、3級高血壓病
（一）認定標準
1.符合下列各項之一：
（1）動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級及以上高血壓診斷標準；
（2）動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害；
（3）動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標準，經治療後目前未達到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害。
2.二級甲等及以上醫院或專科醫院出院證明書或住院病歷（2年內）；
具備以上第1條或第2條的可認定。
（二）診療範圍
1.抗高血壓藥物治療；
2.高血壓伴發靶器官損害及相關臨床疾病的治療。
四十四、腦血管意外後遺症
（一）認定標準
1.有急性腦血管病史並經CT或MRI證實；
2.合併有下列各項症狀之一：
①肢體功能明顯障礙、單側肌力三級以下；
②語言障礙，吐字不清或智力障礙；
③其他相關病史的臨床表現如：高血壓、高脂血症、糖尿病、風心病等。
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第3條的可認定。
（二）診療範圍
1.腦血管疾病原發疾病的藥物治療（如降血壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）；
2.後遺症及併發症的對症治療；
3.中醫診療。
四十五、支氣管哮喘
（一）認定標準
1.相關的病史及臨床表現；
2.至少具備以下1項肺功能試驗陽性：
（1）支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；
（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 ml；
（3）呼氣流量峰值（PEF）日內（或2周）變異率≥20 %。
3.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
4.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2、3條或具備第4條者可認定。
（二）診療範圍
糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑、β2-受體激動劑、茶鹼、抗膽鹼藥物等藥物治療。
四十六、甲狀腺功能亢進
（一）認定標準
1.相關的病史及臨床表現；
2.甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進的診斷，超聲檢查示甲狀腺增大、血運豐富。
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或具備第3條者可認定。
（二）診療範圍
（1）抗甲狀腺藥物治療；
（2）放射性131碘治療及輔助藥物治療；
（3）藥物治療、放射性131碘治療引起的相關不良反應的治療；
（4）診療期間相關檢查。
四十七、甲狀腺功能減退
（一）認定標準
1.相關的病史及臨床表現；
2.甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能低下的診斷；
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或具備第3條者可認定。
（二）診療範圍
（1）甲狀腺激素（或左旋甲狀腺素）治療；
（2）其他對症治療；
（3）藥物治療引起的相關不良反應的治療；
（4）診療期間相關檢查。
四十八、慢性血吸蟲病
（一）認定標準
1.相關的病史及臨床表現；
2.糞檢發現血吸蟲卵（或毛蚴）或直腸活檢發現血吸蟲卵或血清免疫學檢查呈陽性；
3.疾控中心或二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或具備第3條者可認定。
（二）診療範圍
1.吡喹酮抗血吸蟲治療；
2.藥物治療引起的相關不良反應（神經性損傷、肝腎損傷、消化系統反應、心血管系統反應）的治療；
3.其他對症治療；
4.診療期間相關檢查。
四十九、麻風病
（一）認定標準
1.相關的病史及臨床表現；
2.組織切刮塗片抗酸染色查菌陽性；皮膚活檢有特異性病理變化或侵犯皮神經的非特異性炎症；
3.疾控中心或二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或具備第3條者可認定。
（二）診療範圍
（1）利福平(RFP)、氨苯礬(DDS),氯法齊明(B663)等藥物進行聯合化療；
（2）藥物治療引起的相關不良反應的治療；
（3）其他對症治療；
（4）診療期間相關檢查。
五十、C肝抗病毒治療
（一）認定標準
1.相關病史資料；
2.由具有病毒檢測實驗室三級醫院感染科進行HCV-RNA定量檢測，制定適合抗病毒治療方案；
3.經正規抗病毒治療12周後，治療效果評估使用聚合酶鏈反應法（PCR法）檢測HCV-RNA呈陰性或下降大於等於2Log10者，繼續完成全療程48周治療，下降＜2Log10停藥或對治療進行重新評估。
具備以上第1、2條時可認定。抗病毒治療方案使用聚乙二醇幹擾素的具備以上1、2條時可初次認定，正規抗病毒治療12周後需符合第3條才最終認定。
（二）診療範圍
抗病毒藥物及保肝藥物治療。
五十一、溼性年齡相關性黃斑變性
（一）認定標準
1.患病年齡：年滿50周歲；
2.患眼中心視力下降：視力下降，中心暗點，視物變形，首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；
3.眼部檢查：患眼黃斑區存在灰白色或黃白色脈絡膜新生血管膜，伴出血，滲出，色素沉著，局部視網膜隆起；
4.眼科特殊檢查：1、眼底螢光素血管造影（FA）和/或吲哚青綠脈絡血管造影（ICGA）：患眼黃斑區異常脈絡新生血管（CNV）呈強螢光，並滲漏螢光素；病灶區可伴有出血或色素遮蔽螢光；造影晚期CNV滲漏螢光素，邊界不清，或出現新的不明來源螢光素滲漏；2、光學相干斷層成像（OCT）：患眼黃斑區視網膜增厚：色素上皮層中斷或增厚，視網膜神經上皮層內出現瀰漫性增厚、積液、囊樣水腫、出血、神經上皮層下積液，或色素上皮脫離；
5.排除其它眼病形成的CNV：包括高度近視（屈光度＞-8.0D），特發性CNV，血管樣條紋繼發性CNV，葡萄膜炎繼發性CNV，卵黃樣黃斑變性繼發性CNV，視網膜色素變性繼發性CNV,多灶性脈絡膜炎繼發性CNV等；
6.排除息肉狀脈絡膜血管病變（PCV），視網膜血管瘤性增殖（RAP）。
（二）診療範圍
在定點醫療機構使用康柏西普眼用注射液、雷珠單抗、阿柏西普注射劑治療溼性年齡相關性黃斑變性時發生的藥品費和注射費。
五十二、視網膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫
（一）認定標準
1.有高血壓、糖尿病等病史
2.視力下降，首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；
3.眼底檢查:視網膜中心靜脈栓塞時，靜脈怒張，紫紅色，
視網膜水腫、大片出血呈放射狀、火焰狀或圓狀，並有白色棉花團狀滲出物，出血進入玻璃體引起混濁。如分支栓塞時，出血僅限支配部位。視乳頭水腫，邊緣模糊，表面有出血斑。出血及滲出物吸收後可形成結締組織增生及新生血管。
4.螢光造影：周邊靜脈可見螢光滲漏，靜脈灌注遲緩或
不全，出血區螢光遮蓋，有時可發現阻塞點。晚期可出現側枝循環；OCT:黃斑區視網膜海綿狀水腫、囊樣水腫、神經上皮漿液性脫離、黃斑區出血、滲出。
符合以上全部可認定（全身情況不允許血管造影的患者可以提供OCT 成像）
（二）診療範圍
在定點醫療機構使用地塞米松玻璃體內植入劑、雷珠單抗治療視網膜阻塞的黃斑水腫時發生的藥品費和注射費。
五十三、脈絡膜新生血管病
（一）認定標準
1.視力下降，首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；
2.螢光血管造影：早期脈絡膜期，脈絡膜新生血管呈花邊狀或單車輪狀圖形，或呈扇形向周邊擴展。靜脈期螢光素從新生血管壁向外滲漏，形成局限性強螢光區。晚期螢光素從新生血管膜的邊緣緩慢擴散進入視網膜神經上皮脫離區。OCT:脈絡膜毛細血管層下見大小不等局限性增強隆起反射帶；合併病灶周圍視網膜神經上皮組織下局限性無反射暗區或組織內反射增厚；
符合以上全部可認定（全身情況不允許血管造影的患者可以提供OCT 成像）
（二）診療範圍
在定點醫療機構使用康柏西普、雷珠單抗治療脈絡膜新生血管病時發生的藥品費和注射費。
五十四、糖尿病性黃斑水腫
（一）認定標準
1.有糖尿病病史；
2.視力下降，首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；
3.黃斑水腫需具備以下一項或一項以上：
視網膜水腫增厚在距黃斑中心500μm區域，或小於500μm；硬性滲出位於距黃斑中心500μm區域，或小於500μm，並伴有鄰近視網膜增厚；視網膜增厚至少有1個視盤直徑範圍，其任何部位病變皆距黃斑中心1DD範圍之內。
4.OCT:視網膜瀰漫性增厚、黃斑囊性水腫、漿液性視網膜脫離3種液體聚集的類型。局部或瀰漫性水腫首先表現為組織反射信號下降、視網膜厚度增加，視網膜如海綿一樣。常出現視網膜神經上皮水腫、囊腔融合。螢光造影：局限性的黃斑水腫主要表現為黃斑部的微動脈瘤和局部的螢光色度滲漏，瀰漫性水腫表現為黃斑周圍微血管的異常，微動脈瘤的形成和螢光素的滲漏與積存。囊樣水腫則呈典型花瓣樣的外觀。
符合以上全部可認定（全身情況不允許血管造影的患者可以提供OCT 成像）
（二）診療範圍
在定點醫療機構使用康柏西普、雷珠單抗、阿柏西普治療糖尿病性黃斑水腫時發生的藥品費和注射費。
五十五、兒童苯丙酮尿症（包括四氫生物蝶呤缺乏症）
（一）適用人群
0-14周歲（含14周歲）的城鄉居民基本醫療保險參保患者。
（二）認定標準
以四川省婦幼保健院（四川省新生兒疾病篩查中心）、成都市婦女兒童中心醫院（成都市新生兒疾病篩查分中心）病情證明及相關檢測報告作為認定材料。
（三）診療範圍
PKU、BH4D患兒到四川省婦幼保健院或成都市婦女兒童中心醫院接受規範治療發生的下列費用：
1.普通型PKU患兒門診檢查費用（包括血苯丙氨酸檢測、串聯質譜檢測、尿碟呤分析、血常規、微量元素、肝腎功、骨齡測定、兒童體檢、智力測評、顱腦磁共振等)；購買治療用低苯丙氨酸食品（PKU專用奶粉、蛋白粉、米、面等）費用；
2.BH4D患兒門診檢查費用（包括血笨丙氨酸檢測、串聯質譜檢測、尿碟呤分析、血常規、微量元素、肝腎功、骨齡測定、兒童體檢、智力測評、顱腦磁共振等）；治療用四氫生物蝶呤和神經遞質前質藥物（左旋多巴、5-羥基色氨酸等）及購買特殊奶粉費用。
非治療用食品和非必須治療用藥不在支付範圍之內。由其他項目或捐贈方免費提供的食品及藥品，或者屬於國家公共衛生服務項目免費提供的服務，不納入醫療保險支付範圍。
五十六、原發性生長激素缺乏症
（一）認定標準
1.認定範圍限定兒童（≤18歲）；
2.身高落後於同年齡、同性別正常健康兒童身高的第三百分位數或2個標準差（-2SD）以下；
3.年生長速率<7cm/年（3歲以下）；<5cm/年(3歲-青春期前)；<6cm/年（青春期）；
4.勻稱性矮小，面容幼稚；
5.骨齡落後於實際年齡2年以上；
6.兩項GH藥物激發試驗GH峰值均<5ug/L；
7.認定標準中血清胰島素樣生長因子1（IGF1）水平低於同性別同年齡正常參考值範圍；
8.認定資料為3個月內的資料；
9.排除其他基礎疾病。
患者同時符合上述九條者可認定
（二）診療範圍
1.生長激素替代治療；
2.雄激素、甲狀腺素、人絨毛膜促性腺激素。
五十七、普通結核病
（一）認定標準
1.痰結核菌塗片或痰結核菌培養陽性；
2.痰結核菌塗片或痰結核菌培養陰性，但胸部影像學檢查發現異常者需符合下列各項之一：
（1）臨床有結核中毒症狀或呼吸道症狀（低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；
（2）胸部影像學檢查符合肺結核特點；
（3）痰TB-DNA陽性；
（4）抗結核診斷性治療有效；
（5）肺外組織病理檢查結果為結核病變。
3.二級甲等及以上醫院出院證明書或住院病歷，二級及以上疾控中心診斷證明。
具備以上條款之一的可認定。
（二）診療範圍
1.抗結核藥物治療；
2.併發症及治療期間副反應的治療；
3.定期檢查費用。