來源：市政務公開辦 發布時間：2020-02-17 14:28 瀏覽次數：
寶雞市人民政府關於印發《寶雞市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》的通知
一、哪些人群可以參加城鄉居民醫保？
答：城鄉居民醫保參保對象為具有本市戶籍或在本市長期居住（取得居住證），除城鎮職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民，參保形式為以家庭（院校）為單位整體參保，具體包括以下人員：
1、18周歲以上，無固定工作單位、且未參加職工醫保的城鄉居民；
2、18周歲以下，本市各類在校中小學生及嬰幼兒，非本市戶籍參加本市職工醫保人員的18周歲以下未成年子女；
3、在本市行政區域內各類全日制普通高等學校、科研院所、中等專科院校（包括民辦高校、獨立學院、成人院校）中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、研究生。
二、城鄉居民如何辦理參保手續？
答：城鄉居民憑居民身份證或戶口簿、居住證等相關資料先到所在縣（區）經辦機構或街（鎮）、社區（村）辦理參保登記手續，然後在工行、農行、建行、信合網上銀行、APP營業網點、稅務大廳等繳納城鄉居民醫療保險費。大學生參保以學校為單位，由學校統一組織參保，並代收代繳城鄉居民醫療保險費。
三、2020年城鄉居民醫保繳費標準是多少？繳費什麼時間截止？
答：2020年城鄉居民參保繳費標準為每人250元，集中繳費時間為2019年11月1日至2019年12月31日。近期，為切實保障我市城鄉居民權益，經研究，將繳費期延長至2020年2月29日。
四、城鄉居民繳費後享受待遇時間如何規定？
答：城鄉居民、學生兒童按年度繳費，根據省、市規定集中繳納次年城鄉居民醫療保險費，在集中繳費期內參保繳費的，待遇享受期為次年1月1日至12月31日；大學生按學年繳費，待遇享受期為每年9月1日至次年8月31日。2020年1月1日至2020年2月29日期間參保繳費的，從繳費次日起享受待遇，待遇享受期截止為2020年12月31日。
五、新生兒如何繳費？
答：新生兒出生當年以自然人身份隨父母一方參保登記，當年不繳費，享受出生當年的醫保待遇。次年起以自然人身份參保繳費。
六、當年退役士兵、未就業的本市戶籍高校畢業生、刑滿釋放人員、職工醫保轉城鄉居民的待遇享受期怎麼規定？
答：當年退役士兵、未就業的本市戶籍高校畢業生、刑滿釋放人員參加城鄉居民醫保繳納當年醫療保險費的，自繳費到帳次月起享受當年度城鄉居民醫保待遇。職工醫保參保人員，於暫停職工醫保繳費90日內轉入城鄉居民醫保、繳納當年城鄉居民醫療保險費的，自暫停職工醫保繳費之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。
七、在集中繳費期以後參保的，繳費標準是多少？
答：在2020年3月1日（含3月1日）以後參保、繳費的城鄉居民，按當年城鄉居民醫保籌資標準，全額繳納當年城鄉居民醫療保險費(包括政府補助部分)，並設置90天的待遇等待期（當年退役士兵、未就業的本市戶籍高校畢業生、刑滿釋放人員繳納當年醫療保險費的，自繳費到帳次月起享受當年度城鄉居民醫保待遇），待遇等待期內產生的醫療費用醫保基金不予支付。
八、對城鄉居民中一些特殊人群參保繳費有什麼補助政策？
答：特困人員（城市「三無」、農村「五保」）參加城鄉居民醫保個人繳費部分由醫療救助資金全額資助；最低生活保障對象、優撫對象及計劃生育家庭成員參加城鄉居民醫保個人繳費部分實行定額資助，資助資金由相關部門根據繳費憑證及相關資料按原渠道發放。逾期繳費或補繳參保費用的，不享受資助政策。脫貧攻堅期內，農村建檔立卡貧困人口參保個人繳費部分，按中省相關規定由財政給予定額補助。
九、農村居民到醫院看病還需要合療證嗎？
答：新的城鄉居民醫保制度實施後，參保人員到定點醫院就醫時只需提供本人社會保障卡或居民身份證。
十、現在城鎮居民在門診看病可以報銷嗎？
答：新的城鄉居民醫保制度實施後，城鄉居民在全市行政區域內醫保定點的鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室、高校內設衛生室（所）發生的符合規定的門診醫療費用實行門診統籌，由城鄉居民醫保基金按規定進行報銷。
十一、城鄉居民門診慢特病有哪些病種？
答：惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植後的抗排異反應、慢性再生障礙性貧血、白血病、肝硬化（失代償期）、系統性紅斑狼瘡、運動神經元病、帕金森氏病（震顫麻痺）、精神分裂症、血友病及原發性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病（含Ⅰ型糖尿病）、腦梗塞後遺症、腦出血後遺症、多耐藥性肺結核、慢性活動性肝炎、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、類風溼性關節炎、慢性肺源性心臟病、癲癇、支氣管哮喘、風溼性心臟病、慢性腎功能不全、慢性腎盂腎炎、銀屑病、白塞氏綜合症、阿爾茨海默病、強直性脊柱炎、大骨節病、中（重）度氟骨病、慢型克山病、慢性C型肝炎門診幹擾素治療及學生兒童發生的苯丙酮尿症。
十二、城鄉居民在本市定點醫院住院，起付線和報銷比例是多少？
答： 一級醫院起付線（含鎮衛生院、社區衛生服務中心）400元，報銷比例90%；二級醫院起付線800元，報銷比例78%；三級醫院起付線2000元，報銷比例62%。學生兒童、大學生在本市內定點醫院住院，起付線標準為：一級200元，二級400元，三級1000元。
十三、城鄉居民在本市外定點醫院住院，起付線和報銷比例是多少？
答：長期在異地居住的男滿60周歲、女滿55周歲的城鄉居民及在異地務工的城鄉居民、隨其生活的學生兒童，辦理了異地就醫登記備案的，在登記備案就醫地住院起付線標準為一級醫院400元，二級800元，三級2000元，報銷比例執行我市市域內定點醫院報銷比例。異地轉診轉院人員和其他異地就醫人員，在異地定點醫院住院，住院起付線標準為城鄉居民2700元，學生兒童、大學生1400元，報銷比例為60%。
十四、城鄉居民在市域內住院，如何轉診？
答：城鄉居民在市域內就診時，應就近選擇一級或二級定點醫院首診，因首診醫院救治條件受限需轉往市域內三級醫院治療的，須由首診定點醫院開具轉診單。
十五、城鄉居民因病情需要需轉往市域外醫院的，如何轉診？
答：城鄉居民因本市三級甲等定點醫院會診檢查不能確定的疑難病症或我市無條件診治搶救、轉往市域外住院的，由具有轉診資質的三級甲等定點醫院（精神類疾病由市康復醫院，口腔類疾病由第六人民醫院）開具《寶雞市醫療保險參保人員轉診轉院申請表》，持患者居民身份證原件或居民身份證正反面複印件，在轉出定點醫院醫保經辦窗口辦理登記備案手續（他人代辦時需攜帶代辦人居民身份證），確認信息後當天將備案信息上傳至國家平臺或省內異地就醫直接結算系統。當次轉院省內15日內有效、省外30日內有效（癌症放化療、腎透析、骨折癒合後拆除鋼板到異地同一定點醫療機構複診等情況1年內有效），超出有效期的應重新辦理。
十六、哪些病種一年內住院只收一次起付線？
答：一個待遇年度內，參保人員因患惡性腫瘤、尿毒症、精神病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統性紅斑狼瘡、器官移植後抗排斥反應治療、耐藥性肺結核、肝硬化（失代償期）等特殊疾病，多次在本市市域內同一定點醫院（二級以上，含二級）住院的，個人只需支付一次起付線費用。
十七、在本市住院哪些人群不需要轉診？
答：危急重症、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況的患者和政策規定其他必須定點收住的患者；因惡性腫瘤放化療、腎透析、骨折癒合拆除鋼板等須間隔多次住院治療的患者在原就醫定點醫院繼續治療的；65歲以上老年人、孕產婦、5歲以下兒童，以上人群不受分級診療制度限制。定點醫院所在社區居民，可就近選擇具有相應技術能力的定點醫院進行就診。
十八、按規定辦理了轉診手續的病人，住院起付線有什麼規定？
答：城鄉居民在本市市域內定點醫院住院且醫療費用超過起付線標準時，按本市分級診療制度要求由一級或二級定點醫院轉往三級定點醫院住院治療的，三級定點醫院起付線執行兩級定點醫院起付線差額部分；由三級定點醫院住院下轉的，個人不再支付一級或二級定點醫院起付線費用。
十九、對按規定應轉診而未辦理轉診手續的，如何報銷？
答：未辦理異地轉診轉院手續或異地就醫登記備案的，因急診急救在本市市域外醫院住院，報銷比例降低10個百分點；非急診急救在本市市域外定點醫院住院的，報銷比例降低30個百分點。
二十、哪些人員可以辦理異地就醫直接結算？
答：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員可以辦理異地就醫直接結算。
二十一、未撤銷異地就醫備案登記手續的參保城鄉居民如何報銷？
答：辦理了異地就醫登記備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，未撤消異地登記備案前，可持本人社保卡或居民身份證在本市行政區域內定點醫院住院結算，因急診急救住院的，報銷比例在本市行政區域內同等級定點醫院報銷比例基礎上降低10個百分點；非急診急救住院的，報銷比例在本市行政區域內同等級定點醫院報銷比例基礎上降低30個百分點。
二十二、城鄉居民年度報銷封頂線是多少？
答：城鄉居民一個待遇年度內發生的醫療費用，城鄉居民醫保基金累計支付不超過13萬元。
二十三、城鄉居民在定點醫院住院，床位費如何報銷？
答：一級定點醫院每人每天床位費10元以下，二級每人每天床位費20元以下，三級每人每天床位費30元以下全部納入城鄉居民醫保按比例報銷。超出部分由定點醫院先行告知，患者或其法定監護人同意並籤署意見後自付。
二十四、城鄉居民在定點醫院住院，院前急救費如何報銷？
答：城鄉居民因急診急救24小時內轉入住院後，急診急救所發生的診療費用納入當次住院費用結算；轉入住院前搶救無效死亡的，報銷比例為60%。
二十五、城鄉居民在定點醫院住院，院前及院外檢查化驗費如何報銷？
答：城鄉居民住院前24小時內在所住定點醫院發生的門診檢查化驗費用納入當次住院費用結算；住院期間因醫療條件不具備，經所住醫院審核同意後在其他醫院產生的特殊診斷性檢查費用納入當次住院費用結算（不含按照該醫療機構級別分類應完成的常規檢查項目和與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用）。
二十六、城鄉居民在定點醫院住院，輸血費如何報銷？
答：城鄉居民在定點醫院住院期間發生的輸血費用，個人自付15%，剩餘部分納入住院醫療費用按規定比例報銷。
二十七、城鄉居民在定點醫院住院，藥品費用如何報銷？
答：城鄉居民在定點醫院住院，甲類藥品直接納入城鄉居民醫保按比例報銷；乙類藥品個人先行自付15%後，納入按比例報銷；36種國家談判藥品、17種國家談判抗癌藥品個人先自付30%後，納入按比例報銷。
二十八、城鄉居民在定點醫院住院，所產生的檢查費用如何報銷？
答：城鄉居民住院（單次）期間在定點醫院產生的報銷範圍內的檢查費用，200元（含200元）以內部分，直接納入按比例報銷； 200元以上至1000元（含1000元）部分個人自付10%、1000元以上部分個人自付20%後，剩餘部分納入按比例報銷。
二十九、因急診急救在非定點醫院住院以及異地就醫的參保城鄉居民在異地住院期間所產生的檢查費用如何報銷？
答：因急診急救在非定點醫療機構住院以及辦理了異地就醫手續的城鄉居民在異地住院期間所產生的報銷範圍內的檢查費用， 200元（含200元）以內部分，直接納入按比例報銷；200元以上至1000元（含1000元）部分個人自付20%、1000元以上部分個人自付30%後，剩餘部分納入按比例報銷。
三十、城鄉居民在定點醫院住院，所使用的材料如何報銷？
答：城鄉居民手術期間所使用的報銷範圍內的特殊醫用材料，2000元（含2000元）以內部分納入按比例報銷；國產特殊醫用材料2000元至10000元（含10000元）部分，個人負擔20%後，剩餘部分納入按比例報銷；國產特殊醫用材料10000元以上部分、進口或合資特殊醫用材料2000元以上部分，個人負擔50%後，剩餘部分納入按比例報銷。各類心臟起博器實行限價結算，結算時最高價格限額6.6萬元，最高價格限額以內部分按上述規定納入按比例報銷，最高價格限額以上部分由個人負擔。
三十一、城鄉居民生育醫療費用如何報銷？
答：城鄉居民符合國家計劃生育政策的生育住院醫療費用，實行限額管理，限額內據實結算，超限額部分個人自付，限額標準為：順產或不滿32周早產，一級醫院720元、二級1040元、三級1840元；剖宮產，一級2000元、二級2480元、三級3280元；懷孕16周以上或32周以下流產、引產，一級560元、二級1040元、三級1600元；懷孕16周以下流產，一級560元、二級640元、三級1200元。多胞胎生育的，每多生一胎，基金支付增加400元。
三十二、新的城鄉居民醫保政策按入院還是出院時間執行？
答：新的城鄉居民醫保政策從2020年1月1日起執行，以患者入院時間為準。
三十三、「兩病」普通門診用藥保障對象有哪些？
答：同時具備以下條件的我市城鄉居民均納入「兩病」普通門診保障範圍：
1、參加我市城鄉居民醫保並按時繳納醫療保險費；
2、確診為高血壓、糖尿病，需要在門診採取藥物幹預治療的患者。
三十四、高血壓、糖尿病患者能直接享受「兩病」待遇保障嗎？
答：不能直接享受。凡參加城鄉居民醫保的高血壓、糖尿病患者，個人先提出申請，經統籌區內二級及以上公立醫院具有診斷「兩病」執業資質的醫師確診，所在醫院醫保科籤字蓋章，然後在醫保經辦機構（或承辦慢性病經辦業務的保險公司）醫保信息系統確認備案後方可享受「兩病」待遇保障。
三十五、兩病」普通門診用藥範圍有什麼限制？
答：兩病」普通門診用藥，必須是《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的藥品品種。
三十六、「兩病」普通門診用藥處方有限量嗎？
答：「兩病」普通門診實行定量開藥，「兩病」患者一次處方量控制在30天內，符合條件的特殊情況可酌情適當延長（不超過90天用量），藥品用量不超過藥品說明書規定的最大劑量。
三十七、「兩病」普通門診用藥待遇標準是多少？
答：「兩病」普通門診設報銷限額和基金支付比例，不設起付線。一個年度內，「兩病」患者發生的普通門診藥品費用最高報銷限額為每人300元，同時確診為高血壓和糖尿病的患者，普通門診藥品費用報銷限額為每人600元，一個年度結束後清零，不結轉。「兩病」患者在定點醫藥機構發生的政策範圍內相關的普通門診藥品費用，報銷比例為60%。
三十八、「兩病」患者能一直享受相關待遇嗎？
答：不能，經醫保經辦機構確認備案的「兩病」參保患者實行動態管理，待遇有效期為當年參保年度，正常繳費參加次年城鄉居民醫保的，待遇自動延續。經進一步檢診查發現病情有變化的「兩病」參保患者，每年第一季度應向參保地醫保經辦機構提供相關資料，重新核定門診待遇。「兩病」參保患者每兩年由原「兩病」確診醫院進行一次覆核。
三十九、「兩病」普通門診患者能在任意一家醫院買藥報銷嗎？
答：不能，「兩病」普通門診患者用藥實行基層醫療機構定點管理，「兩病」參保患者按照就近、方便的原則自主選擇具有「兩病」定點資質的社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）或社區衛生服務站（村衛生室）任何其中一家醫療機構進行登記備案購藥，並享受「直通車」報銷。
四十、「兩病」普通門診患者用藥費用如何報銷？
答：「兩病」普通門診保障在我市統籌區域內實行醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算，參保患者在備案定點醫療機構就診只需支付按規定應由個人負擔的部分；長期異地居住的「兩病」參保患者，經異地就醫備案後，在當地醫保定點社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）或衛生服務站（村衛生室）發生的「兩病」普通門診藥品費用不能即時結算的，由參保患者先行墊付，次年第一季度結束前憑門診病歷、原始發票、處方等資料到參保地醫保經辦機構報銷，逾期不予受理。
四十一、「兩病」患者在享受「兩病」普通門診待遇的同時，還能享受「兩病」範圍內的其它門診待遇嗎？
答：不能，按照「兩病」患者病情發展程度，門診待遇保障實行分層管理，同一參保患者不得重複享受「兩病」門診保障政策。
四十二、「兩病」參保患者享受門診保障待遇應注意的事項有哪些？
答：以下幾種情況所產生的門診藥品費用醫保基金不予支付：在一次處方藥量使用完畢之前重複開藥產生的門診藥品費用、在非定點醫療機構購藥產生的門診藥品費用、購買「兩病」病種以外藥品產生的門診藥品費用、住院期間發生的「兩病」門診藥品費用、異地備案患者在異地非當地定點醫療機構及零售藥店發生的「兩病」門診藥品費用。
四十三、血友病患者享受門診特殊慢性病相關待遇的準入條件有哪些？
答：符合以下條件連續三年參加我市基本醫保的血友病患者（新生兒血友病患者，其父母需連續三年參加我市基本醫保），可向所在縣區醫保經辦機構提出申請，初審後報市醫障經辦中心覆審核准：
1.關節、肌肉、深部組織出血，呈自發性，或發生於輕度外傷、小手術後，易引起血腫及關節畸形。
2.實驗室檢查：（1）CT正常或延長；（2）APTT延長，PCT正常或縮短，STGT多異常；（3）TGT異常，並能被鋇吸附正常血漿糾正；（4）FⅧ或FⅨ因子活性5%以上為輕度患者，因子活性5%以下為中重度患者。
3.提供近三個月內兩次以上實驗室檢查結果。
四十四、血友病門診慢性病報銷時有用藥限制沒？
答：血友病患者使用以下藥物納入基本醫保門診慢性病報銷範圍：凝血因子（人凝血因子Ⅷ、人凝血因子Ⅸ、凝血酶原複合物）；全血、成份血等；去氨加壓素等藥物。
四十五、血友病門診慢性病年度報銷標準是多少？
答：血友病參保患者門診慢性病報銷不設起付線，按月報銷。0—7周歲（含7周歲）血友病參保患者年度最高報銷限額40000元；7周歲以上輕度患者年度最高報銷限額50000元；7周歲以上中重度患者年度最高報銷限額80000元。
四十六、血友病門診慢性病報銷比例是多少？
答：城鄉居民血友病門診慢性病報銷比例為門診合規醫療費用的80%，城鎮職工為門診合規醫療費用的85%。
四十七、城鄉居民門診慢性病腎透析患者住院期間的門診費用能報銷嗎？
答：不能，城鄉居民腎透析門診慢性病實行定額報銷、即時結算、月度次數限制。住院期間發生的門診醫療費用一律不予報銷。
四十八、城鄉居民醫保腎透析門診慢性病哪些費用可以報銷？
答：城鄉居民腎透析患者血液透析費用、濾過費用（含治療費、藥品費、材料費等）均納入門診慢性病報銷範圍，實行定額收費，其中，血液透析、濾過所需的材料及重組人促紅素、骨化三醇等費用包含在單次定額標準內。
四十九、城鄉居民醫保腎透析門診慢性病的報銷標準是多少？
答：城鄉居民腎透析門診慢性病實行定額報銷，三級定點醫院單次透析、濾過費用500元/次，其中，醫保基金報銷400元/次，患者個人承擔100元/次；二級定點醫院單次透析、濾過費用450元/次，其中，醫保基金報銷360元/次，患者個人承擔90元/次。
五十、城鄉居民腎透析患者享受門診慢性病報銷時透析次數有限制沒？
答：城鄉居民腎透析門診慢性病原則上每周2次或兩周5次，每月血液透析加濾過次數不超過13次。