周小白/文 【第57篇原創】
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哈嘍我是周小白，這一系列文章，整理自湯晶老師的《保險人必學的社保基礎課》，希望對大家有所幫助。
一、醫療保險體系
我國現行的社會醫療保險體系：
1、基本醫療保險
①職工基本醫療保險
②城鄉居民基本醫療保險
2、大病保險
3、某些城市的補充醫療保險
如：成都~~重特大疾病醫療保險
這裡我們主要講職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和大病保險
二、職工基本醫療保險
這是今天我們的主要內容，分為四個部分來介紹：誰參保，誰管理，怎麼交錢和怎麼用錢。
1、誰參保
與職工基本養老保險一樣，參加職工醫療保險的人包括職工和靈活就業人員。
2、怎麼交錢
職工：是必須參保的，由單位和個人共同出錢，單位交6%~8%左右，一部分進入統籌帳戶這個公共水池，一部分進入個人帳戶，供個人使用；
個人交2%左右，全部進入個人帳戶，交費基數與養老保險一致，一般按上年度月平均工資計算，上下限分別是社平工資的60%~300%，因為職工的醫療保險是按月交的，一般來說單位和職工不會輕易斷交，所以職工參保是當月交費，當月可以使用的。
靈活就業人員：是自願參保的，錢全部由個人繳納，交費基數是當地上年度在職職工月平均工資的60%~80%左右，交費比例是8%左右，一部分進入統籌帳戶，一部分進入個人帳戶。
交費方案：由於靈活就業人員的收入，不像職工那麼穩定，有些地區提供了不同的交費方案，可以自由選擇，比如雖然交的錢是按月算的，但可以選擇年交，半年交或季度交，或者可以選擇不要個人帳戶，只要能報銷的統籌帳戶，那麼交費比例可以低一些。
等待期：需要注意的是，很多地區都規定，靈活就業人員首次交費或者斷繳後重新交費，會有3-6個月等待期，這一點是與商業醫療保險類似的，因此建議不要斷斷續續地交錢。
退休：參加職工基本醫療保險的人，到退休年齡，並且交夠規定年限時，退休後就不用再交錢了，但仍然享受保障。如果到退休年齡還沒有交夠規定年限，可以繼續交，規定年限一般是20-30年。
3、誰管理
醫保比養老保險的管理低一級，是市級管理，因此每個城市的交費比例，進入兩個帳戶的比例，規定交費年限，以及其他一些具體的管理細則都不同。
我們這裡只講總框架，如有需要，可以去當地社保網站了解具體數據和管理細則。
市級管理還意味著在其他城市就醫就屬於異地就醫，是需要向參保地的社保管理部門備案的，否則會給報銷帶來很多麻煩，這一點一定要注意。
另外市級管理也造成了每個城市對醫保卡的管理有很大差異，比如有些城市的政策是：醫保卡個人帳戶的錢是可以由全部家庭成員共享的，比如，兒子以個人名義看病，刷爸爸的卡，是可以的，而在另外一些城市，目前還只能刷自己的卡看病。
在買商業保險進行健康告知的時候，如果醫保卡有為家人付款的記錄，需要根據各地醫保的具體政策，以及是以誰的名字就醫來綜合判斷的。
4、怎麼用錢
兩個帳戶：統籌帳戶和個人帳戶。怎麼用錢，我們也分兩個帳戶來說。
①個人帳戶：是屬於自己的錢，只是用起來有一定的限制，在定點藥店買藥，或者在定點醫療機構看病時，自費部分是可以刷社保卡，用個人帳戶裡的錢支付的。
很多人就醫，尤其是看普通門診時，因為不需要付現金，就以為醫保都給報銷了，其實這是一種誤解，報銷的部分是不用去醫院繳費處刷卡的，有沒有發現，雖然沒付現金，但醫院繳費處也會開發票？，開發票的那部分金額，用的都是自己的錢，無論是刷社保卡還是付現金。既然個人帳戶裡的錢屬於自己，那麼身故後帳戶裡的餘額是可以作為遺產繼承的。
②統籌帳戶：與個人帳戶不同，統籌帳戶就像一個公共水池，大家都往裡倒水，財政也會補助一部分水放進去，當參保的人需要報銷的時候，就從水池裡取水，這個帳戶起到風險互濟的作用，所以是不能繼承的。
報銷範圍：
①報哪些？
地點要求：必須去當地定點醫療機構看病，才能報銷。
醫療機構也分等級，等級從低到高依次是：一級、二級、三級醫療機構，等級越高，報銷比例越低，這是為了有效分流。
常規小病小痛，可以到低等級醫療機構去看，大病或疑難雜症再去大醫院，除此之外，異地就醫需要備案，即使備案了，報銷比例也比在本地看病的低一些。
項目要求：醫保報銷，最常規的是住院費用，要求在我們常說的社保目錄內，才能用社會醫療保險報銷，這個社保目錄一般有三個：《藥品目錄》、《診療項目》、《醫療服務設施項目目錄》。
藥品還分甲乙丙三類，甲類藥比乙類藥報銷比例高，丙類藥是自費藥，各地的目錄和報銷比例都各有不同。
除住院以外，還有一些情況可以報銷，如門診特殊慢性病，特殊檢查，特殊治療，急診留觀，家庭病床等，同樣的，報銷細則和比例，還要看各地的具體規定。
不報哪些？
①除緊急情況外，去內地非定點醫院看病，不報銷，去境外或港澳臺看病產生的醫療費，不報銷。
②屬於工傷保險和生育保險負責報銷的醫療費，基本醫療保險不會重複報銷。
③第三方責任引起的醫療費，應由第三方承擔，除非有肇事方逃逸，或者無第三方責任人的有關證明，職工基本醫療保險才會先報銷，保留向第三方責任人追償的權利。
這一點要特別注意，假設一個人被撞傷，肇事者逃逸，這個人再拿不出肇事者逃逸的證明的情況下，在病歷上留下了有第三方責任的記錄，那麼社會醫療保險和商業醫療保險的報銷，會變得非常麻煩。
④除此之外，吸毒，打架鬥毆，違法犯罪，故意自傷自殘，醉酒，戒毒，性傳播疾病（愛滋病除外），醫美，生理缺陷，不孕不育，這些情況導致的醫療費，社會醫療保險也是不報銷的。
當然，商業醫療保險也不報銷。
③報銷多少？
社會醫療保險是板塊式報銷的，可以理解為，把醫療費用劃分成幾個板塊，剔除掉不報銷的板塊，剩下的就是不報銷的板塊。
板塊的劃分需要考慮幾個因素，除剛講過的報銷範圍，報銷比例外，還有起付線，封頂線，
起付線：當地月社平工資的10%左右來確定的，一般是幾百塊。
封頂線：當地年社平工資的4-6倍來確定的，一般是幾十萬元。
如圖，不在報銷範圍內的不報，各項目需要自費的比例不報，起付線以下的部分不報，各等級醫院需要支付的比例不報，超過封頂線的金額不報，剩下的才是基本醫療保險報銷的部分。
三、城鄉居民基本醫療保險
1、誰參保
它是由以前的新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險合併而成，城市和農村的非從業居民，包括在校學生，可以自願參保城鄉居民醫療保險。
2、怎麼交錢
錢都由個人支付，財政才會給予一定補貼。居民與職工基本醫療的管理框架是很相似的，但居民需要交的錢更少，所以保障也要弱一些，從交錢來看，交費基數，比例與靈活就業人員相似，但更便宜，大約每年100~300，大部分地區按年收費。
等待期：斷繳後重新交費，同樣有3-6個月等待期。
退休：但與職工基本醫療保險不同的是，居民基本醫療保險是交一年保一年，沒有是否退休之分，無論多少歲，必須交錢才能享受保障。
3、怎麼用錢
從用錢來看，因為交的錢少，很多地方不為城鄉居民醫療保險設個人帳戶，只保留統籌帳戶，為報銷籌集資金，報銷範圍與職工是相似的，也有起付線和封頂線，但報銷比例和封頂線都低於職工基本醫療保險。
有人會問，靈活就業人員能不能不買職工基本醫療保險，而是買城鄉居民基本醫療保險？畢竟交的錢更少嘛，答案是可以的
從現在的政策看，職工基本醫療保險要交更多錢，報銷比例和封頂線就更高，保障比較好，而且只需要交費到退休，達到規定年限，就可以保障終身，居民基本醫療保險，每年交的錢是少但保障也相對較弱，必須終身交費，才能享受終身保障，因此靈活就業人員根據自身情況，按需選擇就好。
四、大病保險
1、誰參保
有些地方也叫大病互助金等，是基本醫療保險的補充，職工、靈活就業人員和城鄉居民都可以買
2、誰管理
事實上職工和居民購買的大病保險，通常是兩種，但很多地方是合併在一起管理的，收費基本一致。
3、怎麼交錢
大病保險費，一般是有單位的單位交，沒單位的自己交，部分地區由政府補助，個人是不用交錢的。
交錢是按年交，交一年保一年，有些地區是按社平的1%左右來交，有些地區每年交固定的金額，比如每年90元，總之都不貴。
4、怎麼用錢
大病保險的報銷範圍和基本醫療保險一致，都有定點醫療機構和社保目錄的限制，基本醫療報銷後，還需個人報銷的社保內費用，可以用大病保險來報銷，減輕老百姓的大額醫療費負擔，
大病保險也有自己的起付線、封頂線和報銷比例
有些地區沒有起付線，是分段按比例報銷，比如1萬元以下，報銷77%，1-2萬元，報銷80%等，有些地方有起付線，超過起付線的部分，按統一的比例報銷，比如超過1.5萬的部分報銷60%，
每個地區的封頂線也不同，通常大病保險可以報銷的額度都在幾十萬元。
如圖，大病醫療保險的作用只要有兩個
1、是在基本醫療保險的基礎上，提高報銷比例，
2、是在基本醫療保險的基礎上，進一步提高封頂線
也就是說，不是只要得大病，或者醫療費超過基本醫療報銷額度時，才能用大病保險報銷，
比如看病總共花了30萬，基本醫療報銷了20萬，並沒有超過基本醫療的封頂線，但剩餘的10萬元，只要在社保目錄內，並且超過了大病醫療的起付線，大病險也是可以報銷的，基本醫療保險的封頂線一般都有幾十萬，大病險又增加了幾十萬，還提高了報銷比例，是不是就不需要商業醫療險了呢？
當然不是，還是來看圖，去掉哪些不在報銷範圍內，和個人需要承擔的部分，社會醫療保險能報銷的，其實並沒有想像的那麼多，聽一位老師講課說，根據2017年全國醫保報銷的測算，社會醫療保險報銷金額，約佔總醫療費用的57%，這個數據也可以說明，社會醫療保險很重要，但僅僅靠它，也是不夠的，補充商業醫療保險非常必要。
有一些地區的醫保政策很好，比如成都，除了上面說的，還有重特大疾病保險，並開始進行長期照顧保險的試點，但這些都不是全國統一的政策，大家可以按需去自己所在地社保網站或社保部門了解具體細則
ps：如果你對商業保險有一定的了解，會知道，購買普通百萬醫療，當其他條件相同時，通常會有兩種費率，無社保費率和有社保費率，毫無疑問，有社保費率是更便宜的，有些人會有疑問，我有新農合算社保嗎？
你知道答案嗎？
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