病例挑戰│這3位患者,肺部症狀錯誤診斷是什麼?

2020-12-06 騰訊網

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一

結核菌素皮膚試驗結果持續陽性

患者男，35歲，因在就業體檢中結核菌素皮膚測試結果陽性（12 mm）而就診。患者無明顯病史。他出生於墨西哥，於20年前移民美國，與妻子和兩個孩子一起生活。他否認發熱、咳嗽、盜汗、食欲不振或體重減輕。體格檢查無異常，胸部X線檢查正常。

患者結核菌素皮膚試驗陽性已經15年。而且被告知不需要結核病治療，其皮膚試驗結果很可能是之前接種卡介苗（BCG）引起的假陽性反應（圖1）。

圖1 結核菌素皮膚試驗結果陽性

由於患者胸部X線檢查正常，臨床醫生決定在接下來的幾個月中監測他的結核病體徵和症狀。

診斷為什麼錯誤？

解析：潛伏性結核感染

2016年美國胸科學會（ATS）/美國感染病學會（IDSA）/美國疾病控制與預防中心（CDC）關於成人和兒童結核病診斷的臨床實踐指南，已明確應該進行結核病檢測的人群，曾接種過BCG，結核菌素皮膚試驗陽性的患者，應使用γ幹擾素釋放試驗（IGRA）評估。IGRA的其他適應症包括可能感染了結核分枝桿菌但在48小時後結核菌素皮膚試驗結果可能不可靠的成年人，或疾病進展風險處於中低水平的成年人。該患者來自結核病高風險國家，可能有結核再次活動的風險。皮膚試驗和IGRA陽性結果可確定潛伏性結核感染，即使無症狀或無影像學表現也應如此。

潛伏性結核感染治療方法中，最常用的是每天服用異煙肼，並補充維生素B6。對潛伏性結核的治療，世界衛生組織（WHO）建議如下（圖2）。

圖2 WHO對潛伏性結核感染的治療選擇

圖2 中推薦建議為：

6~9個月療程的異煙肼

3個月療程，每周使用利福噴丁加異煙肼的

3~4個月療程的異煙肼加利福平或

3~4個月療程單獨使用利福平

對IGRA檢測為陽性的患者，在討論了風險和收益後，開始使用異煙肼和維生素B6治療潛伏性結核。

二

勞力性呼吸困難

患者女，50歲，是一名收銀員。肥胖（體質指數35 kg/m2），有胃食管反流病史。進行日常活動時，呼吸困難增加。患者感覺小腿「積水」（可解釋為：因工作時整天站立）。行走距離不及10個月前。並且有時因勞累而感到胸部不適。患者從不使用菸草製品。八個月前，就診時，胸部X線檢測正常，醫生診斷其呼吸困難很可能是由缺鐵性貧血和身體不適引起。

隨訪中，患者持續出現勞力性呼吸困難。

診斷為什麼錯誤？

解析：肺動脈高壓

經胸超聲心動圖（TTE）顯示左室功能正常，肺平均動脈壓升高至65 mm Hg。右室擴張，提示肺動脈高壓（圖3）。

圖3 肺動脈高壓患者的二維和都卜勒超聲心動圖。LA=左心房；LV=左心室；RV =右心室

肺動脈高壓定義是靜息時平均肺動脈壓升高≥25 mm Hg，通過右心導管檢查評估。肺動脈高壓可以是特發性或非特發性，由左心衰、肺部疾病、風溼性疾病或慢性血栓栓塞及其他多種病因引起。肺動脈高壓的體徵和症狀通常是非特異性的，並且與早期右心室功能障礙有關。症狀包括勞力性呼吸困難、疲乏、厭食、腹痛和胸痛。還可以看到肝淤血、頸靜脈怒張、下肢水腫、咳嗽和咯血。

肺動脈高壓的初步檢查包括胸部X線檢測、ECG、TTE和完整的肺功能檢查（PFT）。通氣/灌注掃描有助於確認慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。PFT可能正常，或僅顯示彌散功能下降。應對肺動脈高壓患者篩查HIV血清學和檢查肝功能，並應進行膠原血管病檢測，包括抗核抗體檢測、抗Scl-70抗體和類風溼因子檢查。另外，如果懷疑有睡眠呼吸暫停，應進行多導睡眠監測。右心導管檢查對於診斷和評估病情至關重要。

在對該患者進一步評估後，發現她的手部皮膚增厚，且過去曾發生雷諾症候群。血清學檢測顯示抗著絲粒抗體陽性，抗U1核糖核蛋白抗體和抗Scl-70抗體陰性，與系統性硬化症相關肺動脈高壓診斷一致。右心導管檢查示平均肺動脈壓為45 mm Hg。

三

肺癌風險怎麼評估？

患者為65歲吸菸者（50包年），要求醫生評估他患肺癌的風險（因為他的一位朋友最近被診斷出患有肺癌）。胸部X線檢查，顯示過度充氣，但其他表現正常。

圖4 胸部X線片示過度充氣

胸部X線片顯示為陰性，患者疑慮消除，返回家中。

以上診斷為什麼錯誤？

解析：肺癌篩查

2013年12月，美國預防服務工作組（USPSTF）建議使用低劑量CT篩查肺癌高危人群。當前美國指南篩查標準如下：

55-77歲；

無肺癌症狀；

目前為吸菸者或過去15年內戒菸者；和

至少有30包年吸菸史。

如果符合肺癌篩查標準，醫生應與患者就篩查肺癌的風險和收益進行討論。假設醫生和患者同意肺癌篩查，則肺結節的管理應與指南保持一致，如Fleischner學會2017年發布的成人偶發肺結節的管理指南（表1）或肺結節Lung-RADS分級標準。

表1 Fleischner學會2017年成人偶發肺結節的管理指南

美國國家肺癌篩查試驗表明，接受低劑量螺旋CT掃描的患者死於肺癌的風險比接受標準胸部X線檢查的患者低15％-20％（圖5）。

圖5 美國國家肺癌篩查試驗主要發現

接受低劑量CT患者中

23% CT表現異常

其中1.8%的患者接受侵入性操作

接受這些操作的患者中，有0.2%的患者有嚴重的併發症

小劑量CT的假陽性高，可能導致不必要的侵入性檢查。在使用低劑量CT前應與患者討論這些風險。

醫脈通編譯整理自：

Diagnostic Error in Patients With Pulmonary Symptoms: More Challenging Cases-medscape-December 19, 2017.

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