專家共識 | 發熱伴肺部陰影鑑別診斷

發熱伴肺部陰影在臨床很常見，可由感染性和非感染性疾病中多種病因引起，因此，對於發熱伴肺部陰影的患者首先應鑑別其病因，才能採取正確的對策。

近日，由我國呼吸科相關專家組成的「發熱伴肺部陰影鑑別診斷共識專家組」，發布了《發熱伴肺部陰影鑑別診斷專家共識》。對於發熱伴肺部陰影的患者，本共識建議按以下步驟進行分析和診斷。

一、鑑別病變是感染性還是非感染性

肺部感染是發熱伴有肺部陰影最常見的原因，因此，臨床醫生在處理時，首先要分析患者的發熱、肺部陰影是否由於感染導致的，如肺炎、肺膿腫、肺結核及支氣管擴張並感染等。

另外，非感染性疾病如肺水腫、肺癌、急性呼吸窘迫症候群、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞增多症、結締組織疾病或血液病的肺部浸潤等，同樣可有發熱和肺部陰影，致使鑑別診斷困難。

除應進行詳細的病史採集、體格檢查外，外周血白細胞、C反應蛋白、降鈣素原可能對區分感染性或非感染性肺部病變的診斷有一定幫助。

二、肺部感染性疾病的臨床診斷思路

(一)判斷肺部感染是原發、繼發及有否累及其他器官

1．原發性肺炎累及其他部位

臨床上應該重視的是，肺炎也可累及其他器官或系統，如引起胸腔積液、菌血症或膿毒症、腦膜炎等。對於肺炎患者，尤其是重症患者，應通過詳細的體檢、影像學、血培養、胸腔積液和腦脊髓液等檢查確定有否並發其他部位的感染。

2．肺外感染引起的肺炎

並非所有肺炎均由呼吸道吸入病原體所致，有些繼發於肺外感染，如感染性心內膜炎、皮膚軟組織化膿性感染、導管相關性感染等導致的菌血症或膿毒症，可引起血行播散性肺炎、肺膿腫。

臨床上還需注意隱匿部位的感染，如骨關節、鼻竇、中耳、腸道憩室和肛周感染等導致肺炎的可能。

(二)肺炎嚴重程度的評價

目前常用的評分系統有中華醫學會呼吸病學分會制定的重症肺炎診斷標準、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP及IDSA/ATS重症肺炎診斷標準等。可根據條件選擇使用，本共識推薦用CURB-65。

(三)評估可能的病原體

1．根據流行病學資料：我國城市CAP、醫院獲得性肺炎(HAP)和其他肺部感染性疾病的常見病原體見表1。參考本地區，尤其是本醫院的流行病學資料對評估病原體更有價值。如果是肺外感染引起的肺炎，則要參考相關流行病學資料。

2．特定的病原感染危險因素：當患者合併相應基礎疾病或有這些感染危險因素時，在評估可能的病原體時，需把這些因素考慮在內。肺炎患者易感病原體的危險因素見表2。

3．根據影像學特徵：一般來說，僅憑影像學表現很難明確區分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑑別範圍，而且個別病原體可出現相對特殊的影像學改變。大葉性肺炎主要見於肺炎鏈球菌；當大葉實變伴有葉間裂膨隆時提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能；當病變表現類似肺水腫改變時應考慮病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性細菌性肺炎病灶多見於雙肺下葉和近後背肺野；而病變累及上肺葉且為雙側時，以非典型病原體及肺結核分枝桿菌相對多見；同時出現肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)肺炎和軍團菌肺炎。

病毒性肺炎多見於<5歲的兒童。常見的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的X線胸片表現為雙肺紋理增粗模糊，可見網狀及小模糊結節影，常以雙下肺為主，而CT上可見支氣管壁增厚，伴支氣管周圍及小葉中心模糊小結節影。傳染性病毒性肺炎如嚴重急性呼吸症候群(SARS)，可從最初的雙側淡薄磨玻璃影很快發展為類似肺水腫的雙側實變影。

肺結核多發生在上葉的尖後段、下葉的背段和後基底段，病理改變的多態性，即浸潤、增殖、乾酪、纖維鈣化病變可同時存在，而致影像表現多樣化，病變變化較慢，易形成空洞和播散病灶。

4．不同病原體導致的肺部感染有其相應的臨床特點，了解這些特點有助於評估可能的病原體，進而選擇合理的經驗性抗感染治療。

不同病原體肺炎的臨床特點如下：

(1)細菌性肺炎：起病急驟，可有膿毒性休克表現，較少有上呼吸道症狀，或先有上呼吸道疾病繼而急性加重(提示病毒和細菌重疊感染)；血白細胞計數>15×109/L或≤6×10⁹/L，杆狀核升高；影像學有呈節段性密度增高影或肺葉實變；血清PCT≥0.25 μg/L。

(2)支原體或衣原體肺炎：無上述支持細菌性肺炎的臨床特點，年輕人多發，可有聚集性發病，持續乾咳超過5 d以上且沒有急性加重表現；血白細胞計數正常或稍高，血清PCT≤0.1 μg/L；影像學病變可出現在上葉或雙側，間質改變較實質病變更常見。

(3)軍團菌病：臨床和影像表現與肺炎鏈球菌肺炎或其他細菌性肺炎相似。前驅症狀為頭痛、肌痛、乏力和食慾減退。可突發高熱(常有相對緩脈)、畏寒，咳嗽、呼吸困難、胸痛。肺外症狀突出，如頭痛、意識障礙、嗜睡、肌肉痛、關節痛、腹瀉、噁心或嘔吐。實驗室檢查血白細胞計數增多而淋巴細胞相對減少，肝腎功能損害，低鈉血症和低磷血症等。血清PCT≥0.25 μg/L，尿軍團菌抗原陽性。胸部影像學為斑片狀滲出影進展到實變影，與一般細菌性肺炎相似，可伴有胸腔積液。

(4)病毒性肺炎：無上述支持細菌性肺炎的臨床特點，有相關流行病學史，上呼吸道症狀明顯；胸部影像學可表現為斑片狀密度增高影，密度較淡，雙側多見；血白細胞計數正常或稍升高，血清PCT≤0.1 μg/L。流感暴發期間，流感病毒可成為CAP的主要原因，少數為原發病毒性肺炎，多數為病程後期並發細菌性肺炎。

(5)肺結核：無上述支持細菌性肺炎的臨床特點，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午後潮熱、倦怠乏力、盜汗、食慾減退和消瘦。胸部影像學病變多在肺尖後段、背段和後基底段，呈多態性陰影。血白細胞正常或輕度升高，ESR增快，血清PCT不高。

(四)病原學檢查

1．歐美及我國社區獲得性肺炎指南建議，在門診治療的輕、中度CAP患者不必強制性進行病原學檢查，只有當初始經驗治療無效時才考慮。住院患者則需要常規進行呼吸道標本的病原學檢查和血培養，如果合併有胸腔積液，則應留取胸腔積液標本做病原學等檢查。

2．血清學檢查：該項檢查創傷性小、方便快捷，費用相對較低，可以作為臨床上評估可能病原體的參考依據。

目前常用的有以下方法：

(1)血清肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌抗體：急性期和恢復期IgG抗體有4倍或以上變化可以診斷；單份血清IgM增高可供參考，但陽性率低。

(2)血清病毒抗體：原發感染的依據為：

①雙份血清比較，特異性IgG由陰性轉變為陽性；

②病毒特異性IgM抗體的出現；

③急性期與恢復期雙份血清中特異性IgG抗體呈4倍以上變化。

(3)γ-幹擾素釋放試驗(IGRA)：目前有2種較為成熟的IGRA方法，即結核桿菌特異性細胞免疫反應(A.TB)檢測和結核感染T細胞斑點技術(T-spot.TB)檢測，我國臨床常用的是後者，結果不受卡介苗接種及免疫抑制狀態影響，對病因鑑別有幫助。

(4)1，3-β-D-葡聚糖(1，3-β-D-glucan，G試驗)：陽性結果可早於影像學異常的出現，對侵襲性真菌感染的早期診斷有幫助，血漿G試驗水平可隨病情而動態變化，對判斷病情和療效有一定意義。

(5)半乳甘露聚糖(GM)：主要用於麴黴感染的輔助診斷，其敏感度和特異度在不同人群中不盡相同。β-內醯胺類抗感染藥物如哌拉西林/他唑巴坦是GM檢測假陽性的常見原因，其他可引起假陽性結果的還包括使用環孢素、用平衡鹽液作為支氣管肺泡灌洗收集液、多發性骨髓瘤等。

3．抗原檢測：

(1)尿肺炎鏈球菌抗原：陽性率為77%～88%，有助於肺炎病原學診斷，但假陽性率也較高；

(2)尿軍團菌抗原：目前臨床測定的是嗜肺軍團菌血清1型尿抗原。建議中重度肺炎患者均應檢測尿軍團菌抗原，其敏感度和特異度分別為74%和99%；

(3)隱球菌莢膜多糖抗原：肺隱球菌病患者血清抗原檢測陽性率<40%，但假陽性率低(<1%)，特異度高，BALF和胸腔積液陽性率較血清高；

(4)病毒抗原：住院肺炎患者20%～40%病毒抗原陽性，需結合臨床表現、影像學和實驗室檢查結果綜合評價，約20%的細菌性CAP同時感染病毒。

三、肺部非感染性疾病的臨床診斷思路

(一)以氣腔(或肺實質)病變為主的疾病

1．隱源性機化性肺炎(COP)

胸部CT典型表現是單側或雙側胸膜下的實變影，以雙下肺為主，常有支氣管充氣徵；此外還可表現為磨玻璃影及"反暈徵"；CT動態觀察可發現病灶呈遊走性。患者常有數周以上的中、高熱，伴乾咳氣促。病變部位的組織病理活檢是最終確診的"金標準"。糖皮質激素治療有效。

2．其他

表現為氣腔病變為主的還有嗜酸粒細胞性肺炎、肺腺癌、呼吸性細支氣管炎伴間質性肺疾病(RB-ILD)、脫屑性間質性肺炎(DIP)、過敏性肺炎和肺泡蛋白沉積症等，除了嗜酸粒細胞性肺炎、過敏性肺炎可有發熱外，其他多數臨床上無發熱。

(二)以血管病變為主的疾病

1．CTPA是確診肺栓塞的重要手段，可見肺動脈內充盈缺損、遠端血管不顯影等直接徵象及胸膜下楔形實變影、盤狀肺不張、中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等間接徵象。患者可有呼吸困難、胸痛和咯血"三聯徵"，也可有發熱，嚴重者有暈厥、休克等。典型病理生理改變為三低三高(低血壓、低氧血症、低碳酸血症，肺動脈壓高、肺泡-動脈血氧分壓差高、pH值高)。血清D-二聚體檢測、深靜脈血管超聲是否發現血栓形成及核素肺通氣灌注顯像對肺栓塞的診斷有輔助作用。

2．其他，如抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)相關血管炎(包括肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎和顯微鏡下多血管炎)、大動脈炎、貝赫切特病(Behcet disease)和藥物性血管炎等。

(三)以間質病變為主的疾病

1．結締組織疾病相關間質性肺病(CTD-ILD)

CT表現為以胸膜下和雙下肺為主、瀰漫分布的磨玻璃影、網格狀影及不規則的條索影，可伴有局部小片狀實變和牽拉性支氣管擴張，但少見蜂窩肺改變。患者常有反覆發熱、皮疹、關節痛、口腔潰瘍、脫髮等表現，血清抗核抗體譜及補體水平的檢測對診斷有較大意義。肺組織病理改變為非特異性間質性肺炎、尋常型間質性肺炎和機化性肺炎，發生率與結締組織疾病種類相關。糖皮質激素治療有效。

2．其他

如特發性肺纖維化、結節病、急性間質性肺炎、放射性肺炎、塵肺、藥物所致肺間質損傷等。

部分肺部非感染性疾病主要臨床特徵和影像學表現見表3。感染性和非感染性肺部疾病的鑑別診斷流程見圖1。

 

綜上所述，本共識強調發熱伴肺部陰影臨床常見，其病因繁多，臨床上需進行細緻的個體化鑑別診斷分析，明確病因，針對性治療。

內容節選自（有刪減）：發熱伴肺部陰影鑑別診斷共識專家組，發熱伴肺部陰影鑑別診斷專家共識，中華結核與呼吸雜誌.2016,39(3):169-176.

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