尿液常規檢驗診斷報告模式專家共識

2020-11-28 醫脈通

本文經《中華醫學雜誌》社有限責任公司授權，僅限於非商業應用


作者：中國醫師協會檢驗醫師分會


尿液分析是臨床常用的檢驗項目之一。通過尿液常規試驗、特殊試驗、早期腎損傷試驗、腎功能試驗等檢驗，有助於泌尿系統疾病的篩查、診斷與分期、鑑別診斷及療效觀察，對全身陛疾病如內分泌或代謝異常、黃疸等篩查或鑑別診斷均有重要意義。尿液常規檢驗包括理學檢查、化學檢查及有形成分檢查，這三者結合應用對泌尿系統疾病的篩查、診斷與鑑別診斷有重要的指導意義。 


一、制定尿液常規檢驗診斷報告模式的目的 


隨著實驗室自動化程度的提高，尿液常規檢驗已發展為全自動幹化學、全自動有形成分和顯微鏡檢查三大部分，極大提高了尿液分析的效率，具有快速化和自動化的優勢，為臨床快速診斷與監測相關疾病提供了條件。然而，目前各臨床實驗室尿液常規檢驗的報告模式不盡相同，絕大多數報告僅停留在檢測報告水平，尤其是對有形成分蘊含的信息挖掘不充分；此外，尿液檢查受許多因素的幹擾，且多種檢查方法之間帶來了結果的差異，這些影響和差異在傳統的檢測報告中無法體現，導致臨床醫生對檢驗結果的解讀不到位，可能對診療過程產生影響。為此，本文在參考、借鑑各種國內外診斷性報告模式專家共識刮的基礎上，結合我國目前各大醫院實驗室的工作特點和情況，初步制定了尿液常規檢驗診斷報告模式專家共識，旨在提高尿液常規檢驗診斷水平，對促進檢驗與臨床的溝通有重要意義，也為臨床實驗室各級人員書寫報告提供了依據。 


二、尿液常規檢驗診斷報告的模式 


尿液常規檢驗包括尿幹化學分析、全自動尿液有形成分分析以及人工顯微鏡檢查。有些實驗室人工顯微鏡檢查還包括尿液紅細胞位相檢查，可以一併放人報告中。完整的尿液常規檢驗診斷報告內容主要包括檢驗相關的信息、檢測結果和檢驗診斷/結論，具體內容要求如下。


(一)檢驗信息 


1．醫囑信息：(1)患者信息：姓名、性別、年齡、病歷號、病房、病床床號；(2)樣本類型：例如隨機尿、晨尿、定時尿(24 h或8 h)等；(3)申請醫師、申請科室；(4)臨床診斷：例如腎病症候群等；(5)申請檢驗項目。 


2．檢測信息：(1)標本：編號、採樣時間、接收時間、檢測時間；(2)檢測方法：尿幹化學分析、全自動尿液有形成分分析、人工顯微鏡檢查、尿紅細胞位相檢查等；(3)檢驗者、報告醫師、報告時間；(4)檢測實驗室的名稱、地址。 


(二)技術要求 


尿液的標本採集和轉運等環節對於檢測結果影響很大，詳細要求本文不再贅述，參見行業標準等文獻。 


(三)檢測結果 


1．檢測數據：以表格形式列出數據，至少應包括序號、檢測項目、結果、參考區間及異常提示(一般以上下箭頭表示)和報告單位等。 


2．文字表述：不能簡單以數據表達的檢驗結果，例如形態學檢驗等，應以文字表述，但不做結果評價。 


3．檢測圖像：一些對診斷有影響的關鍵檢測圖像應列出，例如尿液管型和白細胞增多的顯微鏡照片、紅細胞位相圖等，提供1～2張典型視野圖片，或者一定數量的數字圖像分析的形態學圖片，作為檢驗診斷的重要依據。 


(四)檢驗診斷/結論 


一般是基於檢驗信息、檢測結果等做出的診斷、解釋和建議等，必要時還需要與臨床溝通後才能做出結論。 


1．檢驗診斷的類型：尿液常規診斷大多數不能給出具體疾病診斷，多數為某種狀態如變形紅細胞尿、白細胞增多等，但是可以在此基礎上給出提示性信息。如果根據目前檢測結果還不能做出檢驗診斷，可以描述結果，並結合臨床進一步檢查，定期觀察或複查等。


2．檢驗診斷的內容：包括診斷的疾病名稱、類型或亞型，或提供對臨床診治有價值的其他信息，例如進一步檢查的項目等。 


3．檢驗診斷的討論：即從實驗室角度，對報告結論的評價，尤其是存在某些可能的影響因素時；如果因檢查方法引起結果的差異，應在此進行解釋，必要時給出建議。對於少見、疑難或不典型病例的檢驗診斷結論的支持點、不支持點以及建議等。 


4．報告籤發資質：報告籤發者應具有一定資質，例如崗位資質培訓合格者、執業醫師資質等。報告應有檢驗者和報告醫師共同籤名。檢驗者應由有經驗的檢驗技師或醫師完成檢測；報告醫師一般應由有執業醫師資質的檢驗醫師籤署。由於多種原因，有的臨床實驗室暫無執業醫師，在過渡期可由有經驗的高年資技師暫時替代，但應創造條件儘快培養執業檢驗醫師上崗。 


(五)報告模板


尿液常規檢驗診斷報告見附件1，2。


附件1：尿液常規檢驗診斷報告模板1


附件2：尿液常規檢驗診斷報告模板2


來源：中華醫學雜誌 2017年5月16日第97卷第18期

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