CT鑑別12:多發磨玻璃結節(GGO)的鑑別診斷
2021-01-21 小小醫生之有趣的醫學單發磨玻璃結節（GGO），大家都很熟悉了，但是，臨床上偶爾會遇到多發的、瀰漫的磨玻璃結節，腫麼辦？
前一段時間遇到一個患者，胸部CT如下。看著這個CT，一臉茫然！悲催的是，去查文獻「多發磨玻璃結節」，相關文獻居然寥寥無幾！
還是偉人說的好，「自力更生、艱苦奮鬥」！雖然研究臨床問題不如寫一篇SCI，但是，作為臨床醫生，我還是忍不住去浩如煙海的資料庫查文獻！
相關文獻實在太少，有如大海撈針！費了九牛二虎之力，終於有些眉目！
在下不才，鬥膽動筆了！並且是要初步填補國內這方面的研究空白，希望能拋磚引玉！
什麼情況？ 
解放軍總醫院，報導多發GGO患者27例，一共有51個GGO：其中不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH) 14個,細支氣管肺泡癌(bronchoalveolar carcinoma，BAC) 11個，腺癌18個，間質性肺炎4個，機化性肺炎2，肺結核2個。27例多發GGO患者，21例有惡變，其中1例雙肺散在GGO，病理為低分化腺癌。
李亞男, 張偉華, 餘秉翔. 肺部CT多發磨玻璃結節的病理診斷分析[J]. 解放軍醫學院學報, 2014, 35(6):585-588.
例1：肺癌肺內轉移
這個病例，有肺內腫塊，並不難。但是這個轉移性磨玻璃結節，圖片很典型。
下圖為化療後，病灶有所吸收：Chest CT revealed a partial response of the primary site and the multiple ground-glass opacities after systemic chemotherapy.
Yanagitani N , Kaira K , Ishizuka T . Multiple lung metastases presenting as ground-glass opacities in a pulmonary adenocarcinoma: a case report. Cases Journal, 2009.
例2：乳腺癌肺轉移。
我不知道作者是怎麼看到的多發磨玻璃結節！
High-resolution computed tomography showed diffuse ground glass opacities in bilateral lungs and subpleural patchy consolidations.
看吧，作者看到了多發磨玻璃結節！
Kim SB, Lee S, Koh MJ, et al. Ground-glass opacity in lung metastasis from breast cancer: a case report. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2013.
例3：胃癌肺轉移
這個倒是比較像多發磨玻璃結節。
病理證實胃癌肺轉移：We report a case of diffuse ground-glass opacity seen in metastatic lung cancer from adenocarcinoma of the stomach.
Mi Ran Jung.Ground-Glass Opacity in Lung Metastasis from Adenocarcinoma of the Stomach: A Case Report.J Korean Radiol Soc. 2000.
例4：黑色素瘤肺轉移。
Okita R, 等. Multiple ground-glass opacity in metastasis of malignant melanoma diagnosed by lung biopsy. Ann Thorac Surg. 2005.
A high-resolution computed tomography showing multiple ground-glass opacity lesions in the bilateral lungs.
查找原發病灶，很重要。
04 多發磨玻璃結節：血管腫瘤
血管方面的腫瘤，可能更容易表現為多發磨玻璃結節、暈徵等。
上皮樣血管內皮瘤 （epithelioid hemangioendothelioma，EHE）是一種罕見的，交界性或低度惡性腫瘤，好發於成人肢體的淺表或深部軟組織，也可見於肝、肺、腦、骨、淋巴結等處。肺上皮樣血管內皮瘤，生長緩慢，且少見。
例1：肺上皮樣血管內皮瘤。
讓我想起暈徵、點暈徵、煎蛋徵！
Histopathologic and immunohistochemical findings were consistent with the diagnosis of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma.
病理學診斷為肺上皮樣血管內皮瘤。
Panse, P. M , Gruden, et al. Multiple ground-glass opacity pulmonary nodules: An unusual thoracic ct appearance of a rare diagnosis[J]. Clinical Pulmonary Medicine, 2013.
例2：肺上皮樣血管內皮瘤。
這個磨玻璃結節，不是很GGO！
周嘉璇 曾慶思.肺上皮樣血管內皮瘤CT動態觀察一例.實用醫學影像雜誌 2015 年.
例3：肺上皮樣血管內皮瘤。
這個GGO，基本上還是可以算！
郭志福, 姚小鵬, 李強,等. 肺上皮樣血管內皮瘤一例並文獻複習[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2003.
例4：肺上皮樣血管內皮瘤。
有暈徵、煎蛋徵、點暈徵！
張筱嫻,等. 以咳血絲痰及反覆氣胸為主要表現的肺上皮樣血管內皮瘤1例並文獻複習. 國際呼吸雜誌, 2015.
肺淋巴瘤可表現為瀰漫性磨玻璃陰影，也可表現為多發磨玻璃結節！
例1：肺淋巴瘤。
Fig. 2 Chest computed tomography in 2015 also revealed multiple shadows with ground glass opacities a, b in right lower lobe, c in right middle lobe, d in segment 8 of right lower lobe, and e in left upper lobe.
Ding X , Makino T , Koezuka S. Primary extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue with multiple pure ground-glass opacities: a case repor. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2017.
A 35-year-old woman was found to have a few shadows with ground glass opacities on chest computed tomography (CT) in 2012. A shadow in right S10 that was initially very small increased in size over time, and was 14 × 8 mm in 2015.
病人35歲，2012年雙肺多發磨玻璃結節，2015年結節增大，由此可見，肺淋巴瘤也可能緩慢的潛伏在肺部。
例2：快速進展的肺淋巴瘤
患者39歲，高熱咳嗽2周，腫麼辦？又是國人基本操作（哌拉西林他唑巴坦鈉+左氧氟沙星），無效！病理：淋巴瘤。
張嵩.《肺部疾病臨床與影像解析》，183頁。
例3：淋巴瘤
這個CT，乍一看，很奇怪！
臨床醫生看CT，請結合臨床！
病人72歲，呼吸功能不全，EF25%，心電圖提示房顫。給予抗凝、口服胺碘酮抗心律失常、利尿等治療，複查CT，病灶吸收。
A 72-year-old woman was admitted in the Cardiology Department for respiratory insufficiency. ECG revealed atrial fibrillation, and echocardiography revealed heart failure with an estimated left ventricular ejection fraction of 25%. Chest roentgenogram revealed multiple nodules, and chest CT scan revealed multiple dense nodules surrounded by ground-glass attenuation (halo sign) with unilateral pleural effusion (figure 1). A bronchoalveolar lavage was performed to rule out any infection.
Anticoagulation was begun before a successful external cardioversion, followed by oral amiodarone treatment. Diuretics were increased without any other medication. One week later, a control chest CT scan revealed the disappearance of all nodules, as well as of the pleural effusion (figure 2).
Borie, R,. Multiple pulmonary nodules: and if it was not a cancer. Thorax, 2011.
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雙肺滿布磨玻璃結節，原來如此！
肺透明變性肉芽腫病，或譯作肺玻璃樣變性肉芽腫病(pulmonary hyalinizing granuloma，PGH)，是少見的肺部結節性疾病，目前未見惡性或潛在惡性證據，尚無標準治療，手術是可選擇的方式之一，但也有術後復發的少見病例報導。
這個GGO，一般，不太典型！
Shibata Y , Kobayashi T , Hattori Y , et al. High-resolution CT findings in pulmonary hyalinizing granuloma.[J]. J Thorac Imaging, 2007, 22(4):374-377.
這個GGO，不是特別的像！至少不是單純的GGO！
Chest computed tomography shows diffuse micronodulesand ground glass opacities in both lung fields.
子宮內膜肉瘤肺轉移！我覺得更像粟粒狀結節。
Kim G Y , Sung C O , Han J . Pulmonary Metastases of Uterine Endometrial Stromal Sarcoma: Diffuse Micronodular and Ground Glass Opacities: A Case Report. Journal of Korean Medical ence, 2005.
附1例怪病：奇怪的病，肺腦膜瘤樣結節。
瀰漫性肺腦膜瘤樣結節(diffuse pulmonary meningotheliomatosis，DPM)。目前認為，DPM是良性病變，不需要藥物或手術治療。
例1：呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病(respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease,RB-ILD)。
例2：肺朗格漢斯細胞組織細胞增多症（pulmonary Langerhans』cell histiocytosis， PLCH）。
1.Jeffrey R. Smoking-related Lung Disease.J Thorac Imaging，2009.
2.Anil K.Smoking-related Interstitial Lung Disease: Radiologic-ClinicalPathologic Correlation. RadioGraphics 2008.
卡波西肉瘤(kaposi sarcoma,KS)，又稱為多發性出血性肉瘤，是一種全身多發性腫瘤，起源於血管內皮細胞，是愛滋病患者免疫力低下時常見的惡性腫瘤。通常愛滋病相關性卡波西肉瘤會累及淋巴結、皮膚、胃腸道甚至骨骼，而侵襲肺部的病例較少。
下面這個肺卡波西肉瘤，也像多發GGO。
病毒性肺炎有磨玻璃陰影，乃基本操作，但表現為多發GGO的不多見。
皰疹病毒性肺炎，可表現為多發GGO、暈徵或煎蛋徵！
上面是1例罕見的皰疹病毒性肺炎！
Fraisse P , Faller M , Rey D , et al. Recurrent varicella pneumonia complicating an endogenous reactivation of chickenpox in an HIV-infected adult patient. European Respiratory Journal, 1998.
上圖的結節密度稍高，可見GGO。
中年人，反覆小咯血1月，一般情況很好，住院期間非常想去逛街！
沒有發熱，一般情況好，病毒性肺炎基本排除。新冠病毒是個奇葩，是個引起肺炎且很可能不發熱的奇葩。
沒有心力衰竭的臨床表現，肺水腫基本排除。
單純的間質性肺炎，一般不會單純的表現為咯血。ANA譜等陰性，也不支持。
沒有HIV，卡波西肉瘤也基本排除。
淋巴瘤單純表現為咯血的也不多見。
綜上所述，考慮惡性腫瘤。結合咯血，考慮肺血管方面的腫瘤可能性大。
查體發現背部腫塊，增強CT提示血管腫瘤。行背部腫塊活檢，病理示肉瘤。綜合考慮，肺部為血管肉瘤肺轉移。
視頻
寫這篇文章，要花多少功夫？
我從今年4月份，就開始間斷的查文獻、搜集病例！
中文文獻不多，而且中文的文獻圖片醜的一批，只得在浩如煙海的PubMed查醫學文獻。
一個人在家裡，沒有資料庫，只得想各種辦法下載文獻。並且，我只看有圖的文獻。
今天奮發圖強，從下午三點開始整理文獻，動筆寫文章，中途寫到身心疲憊，懷疑人生，想想人要有點毅力，不能半途而廢，明天還有很多事情。然後去街上買了點橙子吃吃、放鬆一下，同時預防深靜脈血栓形成。回來接著寫，到晚上12點才寫完。
看個視頻放鬆一下。
day by day！
下面是我拍的長城！今年我第一次到北京（的郊區）！
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