周敏:流感、普通肺炎與新冠肺炎的鑑別診斷——阻擊新冠 權威在線(8)

參加此次直播交流的醫生可能不只來自於呼吸科，因為大家現在都非常關心新冠肺炎的情況。針對目前非常困惑的一個難點與大家進行交流，關於流感、普通肺炎與新冠肺炎的鑑別，因為在臨床中呼吸道感染最大的難點可能就是鑑別病原體。我會結合病例進行分析，在我們醫院（上海瑞金醫院）的相關篩查病例和疑似病例的確診或排除的過程中，和大家分享我們的經驗體會。

主要從三個方面介紹，首先我們要了解新型冠狀病毒性肺炎的臨床及影像學特徵，這非常重要，因為在醫院裡不僅是呼吸科，其他科室也會碰到相關的病例，這就需要大家了解新冠肺炎，這樣才能減少漏診的情況。其次，我會介紹流感病毒性肺炎的臨床及影像學特徵。現在處於冬春季節，也是流感的高發季節，因為流感病毒也是一種病毒性肺炎，可能在某些方面，尤其臨床特徵與新型冠狀病毒性肺炎沒有太大區別，特性不強，如何識別、鑑別流感病毒性肺炎也很關鍵。雖然現在這段時間是病毒性肺炎的高發期，我們同樣在臨床中收治了一些其他常見病原體肺炎的病人，我也會給大家做一些實際病例的介紹。

社區獲得性肺炎診治中的兩大難點

對於從事呼吸科的醫生來說，感染可能是一個最具有挑戰性的亞專科領域。無論是社區獲得性肺炎（CAP）還是醫院獲得性肺炎（HAP），在診治中我們經常會碰到兩大難點：

1）尤其在社區獲得性肺炎中，我們經常需要去鑑別這個病人到底是感染性疾病還是非感染性疾病累及到肺部。其實在臨床中我們見到很多病例是一些非感染性疾病，比如淋巴瘤、皮肌炎肺部受累的表現、乾燥症候群的肺部表現；自身免疫性疾病或者血液系統疾病累及到肺部等，當做肺部感染收治在呼吸科，這在臨床中並不少見。

2）在臨床中我們知道這個病人是感染，但最大的難點就是判斷導致肺炎的病原體是何種病原體。瞿介明院長牽頭上海市糖尿病合併肺部感染的一項多中心臨床研究有49家醫院參與，上海的醫療條件還算比較好，但從這項研究中收集的病例可以看到，能夠明確病原體的肺炎還不足20%。我們就可以想像在我國廣大的地區來說，能夠明確病原體的機率並不是特別高，這對我們來說是一個非常大的挑戰。所以在臨床中我們要學會如何識別病人大致的病原體，比如病原體可能是病毒、非典型病原體、細菌或真菌，至少我們在治療的大方向上沒有太大的偏差，這也是我們需要注意的一個問題。

1、是感染還是非感染性疾病的肺部累及？

首先給大家介紹一個病例。這個病例非常有意思，一位22歲的男性，最初是由於「畏寒、發熱伴咳嗽咳痰半月」於急診就診，這個病人非常年輕，沒有任何基礎疾病。在發病過程中，體溫非常高，最高達39℃，發熱多在夜間7-8點，白天體溫可降至正常，伴有咳嗽、咳白色粘液樣痰。發熱時伴有乏力、納差、活動後有胸悶不適，當時無胸痛、咯血、氣促、心悸；無頭暈、頭痛。在當地診所抗炎治療5天（頭孢曲松2.0, qd）症狀未見好轉，仍有夜間高熱。家屬非常著急，就把孩子送到我們醫院就診，在急診予泰能1.0 q8h抗感染仍發熱。

因為在臨床中，尤其是急診科病人發熱、有呼吸道症狀，會認為是肺部感染收到呼吸科。這個病人收進來以後，神清，精神差，血壓80/60mmHg，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，口腔內上顎見一2.5cm*2.5cm的潰瘍，背部見散著皮疹。心率127次/分，律齊，未聞及病理性雜音，心濁音界擴大；雙肺呼吸音增強，未聞及明顯的乾濕性囉音，腹部（-）。

輔助檢查

血常規：WBC：7.0×10^9L（正常），中性粒細胞79.5%（略高） 、LC略低，血紅蛋白及血小板正常7.87×10^9L 。

肝腎功能：丙氨酸氨基轉移酶193/IUL，天門冬氨酸氨基轉移酶223/IUL，鹼性磷酸酶31/IUL，r-穀氨醯基轉移酶9/IUL，總膽紅素、直接膽紅素者正常，總蛋白31g/l，白蛋白13g/l。

影像學檢查

兩肺多發斑片狀高密度的病灶。

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可診斷CAP嗎

對於這樣一個病例來說，如果他是CAP，按照CAP診斷標準來判斷。病人符合社區發病；符合新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀的加重，病人咳嗽、咳痰病史只有半個月，也出現發熱；也符合肺部實變體徵和（或）聞及溼囉音，這不是每個肺炎病人都會出現的體徵，對於一些細菌性肺炎可能會有實變的體徵或者有溼囉音的表現；病人的白細胞、中性細胞比例偏高，根據指南，白細胞＞10×10^9L或＜4×10^9L，有時候白細胞也可以正常，符合肺炎的表現；在CAP中特別強調胸部影像學檢查顯示新出現的磨玻璃影、斑片狀浸潤影、實變影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。我們知道肺炎分為大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質性肺炎，所以考慮這個病人診斷為CAP嗎？

如果按照CAP診斷標準來說病人肯定符合，但是對於這樣年輕且沒有基礎疾病的病人來說，為什麼抗炎治療效果不好？所以在收入呼吸科的時候，我首先不會考慮CAP，再拼命地使用抗生素或者聯合使用。我當時就考慮這個病人可能是非感染性疾病，我們一定要有這方面的思維。但是在臨床中普遍存在一個情況，有些病例拼命升級、聯合使用抗生素，最終其實偏離了方向，所以我們一定要有鑑別診斷的思路。

對於CAP而言，我們特別要注意需要除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症及肺血管炎等後，才可建立臨床診斷。

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診斷和預後

當時病人入院後，我立馬調整了診療方向，這個病人用感染根本無法解釋，所以我們儘快給他做經皮肺穿刺，後來診斷為T細胞性淋巴瘤。診斷後，我們與家屬溝通，他母親告訴我，其實她不是孩子的親生母親，孩子的親生母親就是死於淋巴瘤，但是最初他們隱瞞了這樣的病史。病人化療一次後，病情還是惡化，放棄治療出院，估計現在已經去世了。

所以在臨床診斷感染性疾病的時候，我們一定要有排除非感染性疾病的理念，尤其是在抗炎治療效果不好的情況下，一定要考慮病人可能是自身免疫疾病或淋巴瘤。我們科室和其他學科聯合總結的300多例淋巴瘤病人發表的文章，發現很多淋巴瘤病人以肺部感染來收治的，所以這也是要引起我們大家去重視的一個問題。此外，新冠肺炎雖然是比較急性、具有傳染性的呼吸道疾病，它主要在社區人和人之間傳播出現感染，所以新冠肺炎也屬於CAP。

2、CAP病原體是何種病原體？

針對CAP，特別要強調鑑別診斷尤為重要。過去我們認為CAP常見的病原體是肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、非典型病原體支原體等，大家往往會忽略病毒。在不同的研究中發現病毒是CAP常見病原體，當然不同的地方、不同的醫院、不同的病例數，所報導的病毒是CAP常見病原體的比例有所不同。但是病毒在CAP的病原體診斷中，千萬不要忘。包括現在瞿介明院長牽頭的一項全國重症社區獲得性肺炎的臨床研究中，我們從這些數據也可以看到，在重症CAP中病毒並不少見，所以這也是我們在當前需要關注的問題。

一、新型冠狀病毒性肺炎的臨床及影像學特徵

冠狀病毒的概況

人冠狀病毒是引起呼吸道感染的重要病原體。高致病性病毒SARS-CoV和MERS-CoV可引起嚴重的呼吸症候群，其餘四類人冠狀病毒（HCoV-OC43、HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoV-HKU1）可導致輕度上呼吸道疾病。SARS-CoV曾於2002-2003年間在全世界暴發流行，共感染8422例患者，累及29個國家及地區。2012年MERS-CoV在中東出現，但中國曾仍出現輸入性病例。SARS-CoV和MERS-CoV均起源於蝙蝠，可分別通過從果子狸和單峰駱駝直接傳播給人類。2019-nCoV歸類為β-冠狀病毒，但其序列與其他6 種冠狀病毒亞型存在差異，所以定義為一種「新型冠狀病毒」。相對於當年的SARS來說，我認為我們國家的科研水平、科研能力有很大的提升，很快的時間和速度就鎖定了新型冠狀病毒。

流行病學特點是診斷新冠肺炎需要關注的重點

1）傳染源：一般來說，目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無症狀感染者也可能成為傳染源，後面會介紹我們收治的一個病人，他和武漢來的客戶一起吃飯，武漢客戶並沒有發燒，也沒有任何呼吸道症狀，但是這個病人就被感染了，所以說無症狀感染者確實存在。潛伏期1-14天，多為3-7天。也就是說如果感染了新冠病毒，一般一周之內會有症狀出現。近期鍾南山院士牽頭的1000多例臨床研究，發現最長的潛伏期是24天，這是個例，大家不要認為所有人都要隔離24天，這種畢竟是少數。

2）傳播途徑：經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，最近討論得非常熱烈的關於氣溶膠和消化道傳播，還需要進一步研究。

3）易感人群：人群普遍易感，有基礎疾病的老年患者更容易出現重症。

新冠肺炎患者的基線特徵

這是我們在《柳葉刀》雜誌發表的文章，這99例是收治在武漢金銀潭醫院的病人，基本是比較嚴重的確診病例。可以看到，50~59歲的病人比例較高（30%），平均發病年齡是55.5歲，男性比例較高，佔68%，和曹彬教授團隊的數據一致。從職業來說，因為最初武漢的很多病人有華南海鮮市場的暴露史，所以這些病例中64%都是個體戶，後來發展到現在這樣一個階段，不可能都有華南市場海鮮的暴露史，但是要注意有疫區病人的接觸史。從基礎疾病來說，心腦血管疾病、消化系統疾病、內分泌系統疾病、惡性腫瘤、神經系統疾病和呼吸系統疾病比較常見。在內分泌系統疾病中，我們發現糖尿病病人是新冠肺炎易感人群。因為我們課題組在科技部攻關項目中也在做糖尿病合併肺部感染的研究，發現糖尿病病人往往存在T細胞數量減少，細胞免疫功能下降，這可能與感染有一定關係，當然病毒感染以後會進一步加劇T細胞數量減少，所以這樣會導致一種惡性循環。在這篇文章中，病人死亡率高達11%，但是大家不要過度去解讀這樣的數字，當時收治的99例患者都是比較嚴重的病人，從目前的數據來說，感染人數比較多，大部分病人是輕症，死亡率沒有這麼高。因此，我們看每一篇文章還是要看病人的具體背景。

新冠肺炎的臨床表現

以發熱、乏力、乾咳為主要表現，缺乏特異性，很多感染或者病毒感染都可能引起這樣的臨床表現。病毒性肺炎一般沒有痰，往往是乾咳，即使有痰也是非常少的，但是少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等症狀。重症患者多在發病一周後出現呼吸困難和或低氧血症，從現在的一些文獻報導來說，病人一般是在發病7天後開始出現ARDS的表現，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫症候群、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，我們還碰到了一例橫紋肌溶解症候群這樣的表現。重症、危重症患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。因臨床表現缺乏特異性，僅憑臨床表現鑑別流感病毒性肺炎或其他肺炎是困難的。

無論從我們的數據還是鍾南山院士或者曹彬教授的數據，都可以看到發熱是這次新型肺炎最常見的臨床表現。我們發表的這篇文章中，發熱病人佔比高達82%；其次是咳嗽（81%）；還有病人會出現氣促（31%），往往提示的人已經有比較明顯的缺氧；再有病人會出現肌肉酸痛（11%），無論是H1N1還是H7N9，我們也碰到過肌酶增高的情況，這次新冠肺炎同樣會出現肌酶增高，所以病人會有肌肉酸痛的感覺；還有一些頭痛、喉嚨痛、流涕、胸痛、腹瀉、噁心嘔吐的表現。

實驗室檢查

病毒性感染的病人白細胞總數正常或者減低，這次新冠肺炎非常具有特徵性的一個表現就是淋巴細胞計數減少，而且病情加重的病人淋巴細胞減少更明顯。多數患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。但是大家不要忘記病毒性肺炎感染以後非常容易繼發細菌感染，甚至麴黴菌感染，所以當降鈣素原高的時候，要警惕病人是否合併細菌感染。在我們的文章中也報導了一個死亡病例，既有細菌感染也有麴黴菌感染，所以這還是需要我們關注的問題。另外，剛才提到病毒感染以後可出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高，嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。

病原學診斷對於呼吸道感染，尤其是新冠肺炎的診斷非常關鍵，在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物等標本中檢測出新型冠狀病毒核酸。前段時間有些放射科的專家認為CT檢查能夠代替核酸檢測，我並不苟同這種觀點，CT檢查是絕對代替不了核酸檢測的，它們的功能是不一樣的。但我也能理解，確實在臨床過程中我們看到新冠肺炎的CT表現具有獨特之處，和其他的病毒性肺炎或其他的病原體肺炎存在不同，但是在臨床中很多疾病可能是「異病同影」，不能依據影像學就確診一個病人或者做出明確的臨床診斷。核酸檢測還是非常關鍵的，CT檢查是幫我們輔助臨床判斷，我覺得二者缺一不可。

新冠肺炎影像學表現是鑑別的關鍵點

影像學表現可能對於呼吸醫生來說是一個優勢，因為我們經常看胸片，直覺告訴我們可能是這樣判斷。因為我們醫院的專家一直在會診不同的疑似病人，在這個過程中，呼吸醫生還是發揮了非常強的作用，在影像學的識別或者是敏銳度方面比較優異。新冠肺炎早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，我感覺對肺泡上皮的損傷非常明顯，所以很多病人表現的像肺泡炎，像磨玻璃樣改變，也有些病人在磨玻璃樣改變的基礎上會有高密度的病灶存在。嚴重者可出現肺實變。胸腔積液少見，我碰到的病例目前沒有看到出現胸腔積液的表現。之前在分析流感病毒性肺炎中，會碰到胸腔積液的病人但相對較少，這次新冠肺炎，大家都覺得不太會碰到有胸水的表現。

有些專家講的幾個特徵：

管：病灶內含氣支氣管，甚至支氣管輕微擴張，病灶內血管影明顯；

外：病灶分布在胸膜下或肺野外帶多見（目前不清楚原因，需要進一步的病理生理學的研究）；

暈：磨玻璃或暈徵（病原在上皮細胞內複製引發的滲出）。

確診患者的影像學表現

這是我們醫院診斷的幾例病人，可以看到雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，相對來說密度很淡的滲出。

這也是我們確診的一個病例。我剛才特別強調主要是靠近胸膜，這個病人有小斑片高密度影，形態不規則的炎症改變，相對密度更實，不是磨玻璃樣改變，但是其他部位會有些比較淡淡的磨玻璃樣滲出。

警惕接觸不發熱的疫區人群會發病

我在臨床診斷新冠肺炎病人中有幾點體會，第一點要警惕接觸不發熱的疫區人群會發病。這個病人是一位38歲的男性，因「發熱伴咳嗽2天」就診。他在一周前因工作和武漢客戶有接觸，武漢客戶沒有發熱及其他不適。白細胞正常，甲流、乙流篩查陰性。

CT影像學表現：

累及多葉段的磨玻璃樣改變，磨玻璃改變中可以有一些高密度實變區。

對於這個病人，當時我們要啟動新冠篩查，由於他接觸的武漢客戶沒有發熱，CDC反對就沒啟動。第二天我看到這個病人的時候，我認為必須啟動新冠篩查，因為他的影像學很像新冠肺炎，我實在不敢放掉這個病人。後來他的CT影像學表現為靠近胸膜的斑片狀高密度病灶，磨玻璃樣改變裡面還有比較實性的成分。

我們堅持啟動新冠篩查，最後陽性確診了，所以我們就減少了一個漏診病例。CDC可能比較關注流行病史，但是我們臨床專家會進行綜合判斷非常關鍵，不一定接觸到發熱的病人才發病，如果是疫區的高危人群接觸，還是要高度重視，尤其臨床表現、影像學表現都是非常符合。

警惕新型冠狀病毒和其他病毒的混合感染

第二點就是在臨床中我們要特別警惕新冠病毒和其他病毒的混合感染。除了流感病毒，也要警惕混合細菌感染的情況。

這個病人是25歲的年輕男性，沒有發熱、咳嗽病例密切接觸史，也沒有接觸過武漢人，但是他在2020.1.2於廣州食用蛇肉。病人在2020.1.22出現發熱，他從廣州接觸蛇肉到發熱，相隔20天，體溫39.8℃，無畏寒、寒戰，無咽痛，咳嗽，無痰，無胸痛、咯血，無胸悶、氣促。在家對症治療無好轉，25日就診我院。入院時WBC：4.0×10^9，中性粒細胞62.70% ，LC 29.1%。25日咽拭子篩查為乙型流感病毒陽性。

CT影像學表現：

我們可以看到CT顯示有一個很小、很淡的病灶，同樣有磨玻璃樣改變，還有些支氣管充氣徵，也是靠近胸膜的肺外帶。

26日胸部CT：

同樣可以看到形態不規則的磨玻璃樣改變，雙肺多葉段累及。

這個病人25日開始達菲治療，但是仍發熱。我們覺得影像學太像新冠肺炎了，堅持二次啟動CDC採樣。這個病人的病情開始快速進展，出現胸悶、氣促加重。

實驗室檢查

LDH 293/IUL，肌酸激酶2470，CK-MB6.7ng/ml，肌紅蛋白492ng/ml，酶譜顯著增高。

病情進展

後來核酸檢測結果就是新冠病毒陽性。病人28日晚病情迅速加重，出現橫紋肌溶解症候群及氧飽和度下降。29日轉定點醫院，淋巴細胞繼續下降，1.30氣管插管，插管後有創輔助通氣效果不佳（氧濃度100%，peep 12cmH2O，後監測提示指脈氧 SpO2 80%）；當日行ECMO治療。2.7氧和改善撤離ECMO，目前病人呼吸機治療中。

這也是一個非常年輕的病例，後來我們再仔細追問流行學病史的時候，發現這個病人接觸了從安徽旅遊回來的朋友，這個朋友去過一家健身房，裡面有確診為新冠肺炎的病人，病人和他的朋友一起吃了頓飯。所以有時候病人說沒有流行病學史，不一定沒有，要仔細反覆地詢問，也許能問出一些蛛絲馬跡。

這兩個病例我們也有一些經驗教訓，一定要注意，不是說乙流病毒陽性或甲流病毒陽性就肯定不是新冠病毒，有時候可能會出現混合感染的問題。

新冠肺炎的嚴重度評估

MuLBSTA評分系統預測病毒性肺炎死亡風險

MuLBSTA評分系統預測病毒性肺炎死亡風險是我們團隊在去年發表了一篇文章，針對我們醫院四年中診斷病毒性肺炎的病人，有甲流、乙流以及其他病毒感染。我們收集了767例病人，當時排查了一些不明確肺炎、沒有明顯的肺部累及的病人，有520多例病人。後來根據死亡病例做了一個預測的模型，病人影像學有多肺葉浸潤、淋巴細胞減少、合併細菌感染、年齡超過60歲、有吸菸史或者有高血壓病史的情況下，根據這些情況對死亡的影響進行了分值的界定。在這個評分中，我們以12分為切點，超過12分是死亡高風險高危組，低於12分是低危組。MuLBSTA評分系統的敏感性為0.776，特異性為0.778，該評分較CURB-65具適合評估病毒性肺炎的嚴重程度。CURB-65評分是肺部感染比較常用的指標，但是CURB-65評分所涵蓋的內容比較少，尤其是對病毒性肺炎的評估的敏感性並不高。在我們發表的99例病人中也進行了這樣一個預測，從死亡病例中還是非常符合我們這樣一個預測模型的。

二、流感病毒性肺炎的臨床及影像學特徵

> 病毒是重大呼吸道傳染病最常見的病原體，也是重症肺炎常見的病因

我們當時發表了有關H7N9的一篇文章，只有三例病人，因為剛發現H7N9病毒性肺炎是一個新型病原體，我們當時收治的三類病人，我請臨床醫生快速總結、發表文章。

我覺得臨床醫生不要抱怨科研和臨床工作是衝突的，反而臨床和科研應該是相輔相成的。我們發布臨床文章，其實也是總結經驗教訓，這就是很好的科研，如果在臨床處處留心都是文章，在這個過程中，一定要有快速的反應能力。

> 100年，重症流感的威脅從未離我們遠去

從1918-1919年的西班牙流感，到2002-2003年的SARS，H7N9、H5N1和甲型H1N1，再到現在的新型冠狀病毒，應該說人類不停的在與這些病毒做抗爭。

> 國內外權威機構均推薦接種疫苗以預防流感，醫務人員首當其衝，保護自己保護他人

大家可能對於接種流感疫苗不太在意，但是從國內外的權威機構中還是特別推薦醫務人員或者高危人群預防性的接種流感疫苗，因為這是預防流感的最有效手段。醫務人員感染流感的風險高於一般人群，對於孕婦、嬰幼兒、老年人和慢性基礎疾病患者等高危人群，患流感後出現嚴重疾病和死亡的風險較高。所以接種病毒性疫苗，像流感病毒疫苗也是非常關鍵的。

> 如何識別是否患流感？

流感是一種呼吸道傳染病，每年都會在冬春季暴發，有時候南方地區在夏季的七八月份可能會出現小流行。流感會突然暴發、迅速擴散、易傳染、具有不同程度的流行性，每年流行且有季節性，發病率高，人群普遍易感，流行病學史也非常重要。在任何時期，出現發熱伴咳嗽和或咽痛等急性呼吸道症狀，並且可以追蹤到與流感相關的流行病學史者（如患者發病前7d內曾到有流感暴發的單位或社區、與流感可疑病例共同生活或有密切接觸、從流感流行的國家或地區旅行歸來等）需要考慮流感。

> 流感有哪些臨床表現？

流感流行季節，下述情況應考慮罹患流感的可能：

(1)發熱伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸系統症狀。

(2)發熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。

(3)成年患者住院前無發熱和急性呼吸系統症狀，住院期間出現發熱性呼吸系統疾病。

(4)嬰幼兒和兒童發熱，未伴有其他症狀和體徵。

(5)兒童患者住院前無發熱和急性呼吸系統症狀，住院期間出現發熱伴或不伴有呼吸系統疾病。

(6)老年人(≥65歲)新發生呼吸系統症狀，或原有呼吸系統症狀加重，伴或不伴發熱。

(7)重症患者出現發熱或低體溫。

> 流感病毒性肺炎胸部影像學特徵

發生流感肺炎的患者一般肺內出現片狀高密度陰影。我感覺流感病毒性肺炎的影像學的密度似乎比這次新冠肺炎的影像學密度更高，當然可能是不同的時期密度不同，但是在流感病毒性肺炎引起的磨玻璃樣改變、肺泡炎表現相對較少，而新冠肺炎磨玻璃樣改變、肺泡炎症改變是非常常見的，暈徵在其他病毒性肺炎相對較少。流感重症患者病變進展迅速，呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合併少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛，也就是白肺的狀態。

> 病毒性肺炎的初步判斷

文獻顯示，流行病學史，上呼吸道症狀、喘息，白細胞不高或減低，CRP不高，PCT＜0.1μgL，影像學表現為單側或雙側間質性浸潤，對抗菌藥物治療反應慢或無反應，可以作為病毒性肺炎的初步判斷。要提醒大家注意的一點，病毒性肺炎的影像學表現往往是雙側，但並不是沒有單側，包括H7N9、甲型H1N1、現在的新冠肺炎，我們都碰到過剛開始是單側，後來疾病進展到雙側的這種情況。

> H1N1的CT表現

這是我們臨床上一個甲型H1N1的CT表現。我們可以看到間質分布的滲出、實變，靠近胸膜、靠近中央的病變都有，密度比新冠肺炎的密度更高，多葉段累及，也有淡淡的滲出。現在有些新冠肺炎的病人也可能會有這種表現，但是靠近內側段的不多，往往靠近外側的胸膜下的比較多。

> H7N9病毒性肺炎

臨床特徵：多數具有季節性，可有流行病學接觸史或群聚性發病，急性上呼吸道症狀，起病急，高熱持續不退，有肌肉酸痛，抗菌藥物治療無效，咳嗽伴進行性加重的呼吸困難或呼吸窘迫，常伴有肌酶升高，血白細胞不高或降低，淋巴或單核增高，I型呼吸衰竭。

影像學：病灶快速進展，以間質性肺炎為表現，多雙肺累及，個別單側。

快速進展，病程非常短。而且有的病人剛開始是單側間質性浸潤，後來可以進展為雙側。如上圖所示，起病在右肺，左肺還是比較乾淨的。在第7天就變成了白肺，進展非常快。我感覺H7N9的病程進展到ARDS這種狀態似乎比新冠肺炎要快一點，我覺得還有很多的發病機制值得我們去研究。

這是H7N9的CT表現：

小片狀實變有融合趨勢，也可以小葉中心型小結節，網格狀間質浸潤的陰影。

三、其他常見病原體肺炎的臨床及影像學特徵

我覺得我們完全可以把新冠肺炎當成CAP的一種類型。從CAP不同病原學的初步鑑別中，我們首先要分析細菌性肺炎、支原體衣原體肺炎或者病毒性肺炎。

細菌性肺炎的臨床特點就是急性起病，高熱，可伴有寒戰，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，肺部實變體徵或溼囉音。外周血白細胞明顯升高，C反應蛋白（CRP）升高。從影像學改變來說，細菌性肺炎往往肺泡浸潤或實變呈葉段分布。

支原體/衣原體肺炎的外周血白細胞不高（＜10×10^9L），痰塗片檢查未發現細菌，以乾咳為主。老年人不多見，小孩、年輕人容易出現支原體衣原體肺炎。影像學表現為小葉中心性結節、樹芽徵、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變。

病毒性肺炎剛才也提到了，多數具有季節性，尤其現在處於冬春季節，而且可有流行病學接觸史或群聚性發病。病人往往出現急性上呼吸道症狀，肌痛，抗菌藥物治療無效。我們感覺病毒性肺炎往往會出現肌酶增高，細菌很少會出現，這是非常重要的一個特徵。影像學表現多見雙側、多葉間質性滲出，磨玻璃影，可伴有實變。

> 非典型病原體的初步判斷

這是日本指南評分系統，用以區分非典型病原體肺炎與細菌性肺炎。

顯示年齡小於60歲病人，沒有或輕度合併症，陣發性咳嗽，肺部體徵無陽性體徵，沒有咳痰，無法檢測病原體，白細胞不高，就可以初步診斷為非典型病原體。敏感性及特異性分別為77%和98%。

> 支原體肺炎病例

男性，30歲，發熱伴乾咳4天餘。CRP:108.9mg/L，WBC:4.56×10^9L，N:75%，RBC:5.14×10^12/L，HB:153g/L，PLT:175×10^9/L。

影像學檢查：

小葉中心性結節、樹芽徵、磨玻璃影及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變。這是支氣管肺炎的典型表現。

但是這個病人在外院的治療過程中，抗生素在不停的升級，頭孢呋辛（iv）聯合左氧氟沙星（iv），後來用頭孢吡肟（2.0 bid iv） 聯合拜復樂（0.4 qd po) 。抗炎治療切忌不要頻繁更換抗生素。這個病人的症狀比較輕，不需要用這麼高級別的抗生素。病人來我們醫院後我們認為根據病情使用拜復樂（0.4 qd iv）就足夠了，輸液兩天就退燒了。所以這是一個典型支原體肺炎的表現。

> 何時考慮細菌性肺炎？

急性起病；可出現膿毒症休克；上呼吸道症狀相對少見；以上呼吸道症狀起病，而後急性加重者，可能存在病毒及細菌二重感染；常有白細胞升高或減低；影像學表現為肺葉、段實變；降鈣素（PCT）可有升高。

新冠疑似排除的細菌性感染

病例1

這是我們這次排查的一個病人，70歲，女性，退休。外出菜場買菜後2天開始發熱，伴咳嗽，痰少；在外院抗炎治療體溫仍不退。

白細胞總數正常，中性粒細胞78.6%，CRP 201mgL，新型冠狀病毒核酸檢測兩次陰性。

1月30日影像學表現：

大片狀滲出，在滲出影之間有密度相對較高的病變，也有多葉段的累及。

抗細菌治療1周後隨訪

滲出病灶顯著吸收，症狀好轉出院。最終沒有找到病原體，但是不像新冠肺炎，如果新冠肺炎累及的病變範圍這麼大，不可能在1周出現好轉。

病例2

這是一個17歲的女孩，近日外出旅遊途徑武漢，高熱伴咳嗽，體溫最高39℃左右。在急診篩查了甲流、乙流陰性，血常規正常，C反應蛋白正常。

第一次影像學檢查（1.31）：

左下肺有沿著支氣管播散的炎症滲出。啟動新冠病毒篩查為陰性。當時覺得這麼輕的病變，可能是支原體感染，就給予阿奇黴素口服。

病情演變：

在這個過程中中性粒細胞比例增加，影像學快速進展，團片狀的實變，範圍增大，周圍有一些滲出，形態不規則的團片狀葉段分布的病變。因為覺得這個女孩不足18歲，靜脈用二代頭孢加阿奇黴素抗炎治療。病人仍然高熱不退，擔心混合感染，再次進行新冠核酸檢測陰性。3天後複查影像學繼續進展，範圍繼續擴大。更換為羅氏芬加莫西沙星。我們在臨床中發現有些肺炎，尤其是年輕人的肺炎，由於免疫功能好炎症反應很強，有時候高熱不退，家屬和病人都非常著急，所以同時使用小劑量激素，短期使用，減輕炎症反應。體溫高峰有所下降，目前仍在抗細菌治療中。

新冠肺炎和其他肺炎的鑑別

我們確實從臨床鑑別的病例中感覺到新冠肺炎和其他肺炎的鑑別非常關鍵，我們不能漏掉病人，但也不可能過度診斷。有的病人是典型的細菌性肺炎，那就沒有必要再進行篩查。在鑑別過程中，仔細詢問流行病學病史非常關鍵；臨床症狀、實驗室和影像學檢查綜合判斷很重要，尤其是新冠肺炎的影像學與其他的病毒性肺炎或其他的病原體肺炎有獨特之處；病原體的快速檢測尤為關鍵，CT檢查不能替代病原體核酸檢測，各有各的功能，一定要綜合判斷；發病期間病情變化、影像學變化以及對藥物的治療反應也可以協助修正最初診斷。因為畢竟是個新發的傳染病，不是說誰都能達到100%的診斷率，所以在這過程中，我們對治療的反應、臨床的變化、影像學的變化的觀察也是非常重要的。

答疑與討論

王一民：感謝周教授，用40多分鐘跟我們溝通了在臨床非常經典的一些問題，以及肺炎的病原學鑑別診斷。首先想請問您，您剛才介紹發表在《柳葉刀》雜誌的那篇文章，合併細菌感染或者合併其他的病毒感染的比例大概有多少？

周敏：當時我們這些病例沒有觀察到最終的時間，因為時間的節點在1月25日進行了更新。實際上這些病人大部分還在住院，並沒有出院。所以從我們當時報導的文章中，有些病人出現細菌感染，甚至有繼發真菌感染，其中有一例出現細菌感染，然後繼發真菌感染。當然這不能代表總體，還要根據病情的輕重程度，有沒有使用呼吸機，這種情況還是需要更多樣本的數據進行分析。但是從過去分析的流感病毒性肺炎中，我們發現流感以後繼發的常見細菌，一個是肺炎克雷伯菌，另一個是金黃色葡萄球菌。當然還有由於住院時間長，可能會有鮑曼不動桿菌這種院內感染常見的病原體。從證據來說，最容易繼發的是麴黴菌感染，包括SARS的時候，死亡病例的屍體解剖中同樣都證實了這樣的現象。

王一民：我之前與其他專家溝通的時候也發現了這個問題，就像您說的流感，我們關注到的是細菌，包括肺炎鏈球菌、金葡菌這樣的問題，但是這次發現很多繼發感染都是院內獲得性的病原體。所以這也提示我們的臨床醫生，在管理這些病人的時候，除了防控新冠病毒，院內感染也依然存在，大家一定要警惕一下。另外一個問題，您剛才提到對於病毒性肺炎的評分，是否也針對新冠肺炎去嘗試使用過？

周敏：當時因為病例數不是太多，我們在總結病例的時候，更新數據顯示的是有11例死亡，所以當時按照這樣的數據，評分符合。但是需要大規模人群的驗證，我們團隊現在正在做這項工作，可能會有所微調。因為當時我們推算了很多基礎疾病，發現當時高血壓的影響比較大，但是在這次新冠肺炎中，我們發現有心腦血管疾病、有糖尿病病史的病人比較多，所以在整個病例探究的推進過程中，可能對模型有所調整，再去做一些研究。但是從現在這個模型來說，應該比CURB-65評分更加敏感的反映病毒性肺炎的嚴重程度。

王一民：其實曹彬教授課題組也一直關注這樣的嚴重程度的評價。從最早的時候，我們關注淋巴細胞計數和氧合指數去作為一個評價標準，對於流感七分法的評價，用CURB-65評分去評價病毒性肺炎是容易造成病情延誤的評估，所以這一點還是希望大家關注。也是這次為什麼大家一直關注淋巴細胞計數的情況，確實很多病人淋巴細胞計數越低，似乎提示這個病人嚴重程度越高。還有一個網友提到的問題，您對於核酸陰性有怎樣的看法？

周敏：我覺得有一條醫生最禁忌的一件事情，就是我們不能單憑某一項實驗室檢查給臨床做判斷。對於核酸陰性來說，現在有不同的試劑盒，像我們也有快速篩查的試劑盒，不提取核酸，直接做檢測，這種可能會有一定的陰性率。還有最大的問題就是取樣，取樣非常關鍵，因為有時候咽拭子取樣不到位、標本運送不及時、檢測不及時或者檢測技術水平不高的情況下，可能會存在假陰性的問題。但是無論如何，我覺得核酸檢測也是目前針對病毒性肺炎診斷比較敏感的一種方法，不排除假陰性，還是要結合臨床病例，比如血常規是病毒感染血項，甚至有肌酶的增高，影像學表現也很像新冠肺炎，那麼這時核酸陰性，我們可以再去做二次檢測。其實主動權是掌握在臨床醫生手上，我們千萬不要被某個實驗室檢查給蒙蔽，引起了誤判，這非常關鍵。如果取樣非常嚴格、標本檢測很及時、檢測技術又很到位的核酸試劑盒，我覺得假陰性率並不是特別高，因為我們醫院也做核酸檢測，與CDC是完全一致的。

王一民：可能不像其他的肺炎大家能果斷地採集其他標本，原因確實是與前段時間大家對新冠肺炎比較恐懼，包括嚴重的傳染性、防護的風險等有關，我想隨著對這個疾病的認識越來越來越清晰，隨著我們對於感染性疾病、病原學的認識越來越完整，我們採取的方法也會越來越完善。還有網友在關注，因為這次我們並沒有過多的談到治療的問題。就像您提到的幾個病例，基本上在您所在醫院治療的時候，初始治療會進行怎樣的經驗性治療？在抗生素的經驗性治療，您一般推薦什麼？

周敏：我們一般還是單用氟喹諾酮類藥物相對多一點，但是也要看病人的具體情況。如果是典型的細菌性肺炎，有時候我們也會用β-內醯胺類抗生素來治療，因為有時候像現在的疑似病人並不能排除非典型致病菌存在的時候，可能用氟喹諾酮類藥物，或者是頭孢加上阿奇黴素聯合使用，就按照指南去進行經驗治療的途徑。

王一民：您使用利巴韋林的經驗多嗎？

周敏：我們沒有用利巴韋林，我們用的是達菲和阿比朵爾。

王一民：好的。您覺得我們下一步需要解決哪些問題？因為積攢了很多病例，我們也越來越多地關注病人，尤其危重症病人的管理。如果我們有時間、有精力，下一步在哪些問題上應該給予更多的關注？

周敏：我覺得確實現在有許多重要的臨床問題亟待解決。比如哪些病人容易發展到危重症，這非常值得關注。就像甲流一樣，為什麼病毒感染進入體內，有的病人就是輕症，沒有任何症狀或僅是輕微的上呼吸道感染表現，而有的病人就會迅速進展，甚至死亡，這是我們需要去研究的一個話題。另外就是關於激素的使用，因為激素的使用在感染性疾病的中始終存在爭議，激素到底要不要用、在什麼時機使用，用多少劑量都是大家比較困惑的問題。實際上在臨床中，如果真的發生ARDS以及其他病毒性肺炎，普遍都會使用激素的，而且可能激素劑量還不小。但是到底用到什麼程度，對病人是否有效，也是我們需要關注的一個話題。其次，關於在臨床過程中免疫方面的研究，就是宿主免疫和炎症風暴之間的相互關係，可能從轉化醫學角度來說也非常值得關注。比如現在不建議用丙球，對於冠狀病毒沒有意義，但是我覺得丙球對於繼發感染可能有用，這也是我們需要考慮的問題，由於氣管插管的病人會增加院內感染的機率，在這種情況下，如果不增加免疫力，有的病人又使用激素，那麼後續的繼發細菌、真菌感染的機率增加，所以一味的強調不用免疫增強劑似乎也並不完全合適。還有無創呼吸機的問題，大家現在可能都不是特別考慮無創通氣，因為實在不行就氣管插管了，那麼無創通氣到底如何使用也是比較現實的問題，畢竟現在病人多，資源有限，是不是每個病人都進行氣管插管，那麼後續的一系列併發症的問題也需要考慮。我認為在這個過程中應該還是挺困難的，但是我覺得大家應該眾志成城，還是可以終結這場疫情。

王一民：我非常相信我們可以戰勝疫情，同樣也希望能從這場疫情中學到更多，無論是醫生、CDC，還是管理者。由於時間關係，請您再幫我們做個小結，謝謝。

周敏：好的。在新型冠狀病毒性肺炎的診斷中，流行病學病史一定要仔細過問，由於臨床表現沒有特異性，但是CT影像學表現具有獨特之處，所以影像學的識別判斷非常關鍵。我們還是要重視病原體檢測，如果能儘早開展，可以減少病人病情的延誤。從治療上來說，因為之前的直播有提到藥物治療，這次我就沒有過多的提到藥物方面，但是我覺得如果能夠儘早抗病毒治療或者相關的積極治療，還是可以幫助病人改善預後。謝謝大家。

專家介紹

周敏

教授，主任醫師，博士生導師，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師；中華醫學會呼吸病分會青年委員及慢阻肺學組委員，中國醫師協會呼吸分會優秀中青年醫師。

感謝東陽光對本次直播的大力支持！

感謝賽諾菲巴斯德對本次直播的大力支持！

本文完

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本文由《呼吸界》編輯 大奔 整理、Jerry 排版，感謝宋元林教授的審閱修改！