腦卒中影像學鑑別診斷(一):灰質白質改變

2020-12-03 醫脈通



醫脈通編譯，轉載請務必註明出處。


背景


據估計，約9%～30%可疑腦卒中患者和2.8%～17%接受IV-tPA治療的患者存在卒中類似疾病。大多數卒中類似疾病包括癲癇、偏頭痛、腫瘤和中毒代謝性疾病。影像學通常有助於診斷，因為腦卒中在不同階段均有典型的影像學特徵，並符合典型的分布類型。但是，大多數這些特徵，即便是彌散受限（表1），也不是腦卒中所特有的。在本文中，我們依據7種主要分布類型（圖1）對腦卒中及其相似疾病進行分析。雖然仍存在重疊，這些分布類型有助於縮小鑑別診斷。


表1 彌散降低的原因



圖1 腦卒中及其類似疾病的主要影像表現類型


缺血性腦卒中不同階段的影像特徵


急性期（24小時以內）


最初的CT表現輕微，包括血管高密度徵、灰白質界限不清和腦溝消失。【讀片：‍‍頭顱CT的早期警示徵象，你能看出來嗎？‍‍】彌散加權成像具有高度準確性，並且可以在發病後15分鐘檢測腦卒中。數小時後開始出現T2/FLAIR高信號。


亞急性期（24小時至2月）


CT低密度更加明顯，ADC值逐漸增加，並在第4～10天出現假性正常圖像。第6天開始出現腦回樣強化，並持續2～3個月。水腫高峰出現在3～4天，第7天後開始下降。出血轉化一般出現在發病後2～7天。


慢性期（2月以後）


此期以腦容積減小、空洞形成和神經膠質增生為特徵。神經膠質增生圍繞空洞在CT上呈低密度，在T2WI和FLAIR上呈高信號。DWI顯示各種不同信號，ADC值特徵性降低。


缺血性腦卒中及其相似疾病的分布類型


灰質和白質區域改變相似疾病鑑別診斷


單血管分布腦卒中


單一血管分布區的缺血性梗死通常是由於栓塞所致，栓子來源於動脈粥樣硬化性斑塊或頭頸部大動脈夾層，頸動脈分叉處最常見。栓子常常堵塞大腦中動脈或頸內動脈末端，其次是大腦後動脈，基底動脈系統及大腦前動脈，引起區域性皮質及皮質下腦組織受累。


癲癇


三分之一的卒中類似疾病是由於癲癇發作或發作後功能障礙導致。有時癲癇也可導致彌散受限（圖2）。其分布特點不符合血管分布，水腫和腦回增強出現更早，腦灌注正常或增加，無血管閉塞，有時同時有皮層彌散受限和皮層下彌散增加。



圖2 一例66歲男性，癲癇發作伴意識狀態改變、急性失語和右側凝視，擬診腦卒中並給予IV-tPA治療。左側病灶情況下的右側凝視可提示癲癇發作。他的入院MRI顯示左側額頂葉皮層和皮層下白質彌散受限（A和B）和水腫（C）。他的症狀和影像學（圖像未提供）顯示在出院前完全緩解。


偏頭痛


先兆性偏頭痛和偏癱型偏頭痛佔腦卒中類似疾病的5～10%，並且也可出現彌散受限。鑑別因素包括長期偏頭痛病史、累及多個血管分布區和無血管閉塞。急性先兆發作的腦灌注減低，長時間發作時則正常或增加。病灶通常為可逆的，15%的45歲以下腦卒中是由於偏頭痛所致。


腦腫瘤


原發性腦腫瘤可以表現為急性神經功能缺損。有時低級別膠質瘤伴輕度水腫效應和皮層受累可能會與亞急性腦梗死混淆（圖3），通過無血管分布、無明顯彌散受限和腦溝強化，較易與其鑑別。但是，亞急性梗死伴出血和高級別出血性膠質瘤可表現為局部彌散受限、不同程度強化和佔位效應，有時難以鑑別。



圖3 一例49歲女性，突然醒來出現言語不清。最初CT報告左側MCA區域腦梗死伴左側MCA高密度（A），MRI顯示非強化（B）、T2-FLAIR高信號（C）的膨脹性病灶伴彌散增加（D-DWI，E-ADC）。活檢顯示為間變性少突膠質細胞瘤。


單純皰疹病毒腦炎


單純皰疹病毒腦炎是最常見的病毒性腦炎，表現為發熱、頭痛、意識不清、癲癇發作和神經功能缺損，易累及邊緣葉系統（內側顳葉和前額葉，島葉和扣帶回）（圖4）。DWI上通常同時存在彌散增加和減低，優於其它序列。早期階段可出現彌散受限，並導致不可逆的神經損傷。穀氨酸毒性途徑被認為是彌散受限的原因。典型病灶為FLAIR高信號，通常伴出血轉化。



圖4 一例72歲男性，精神狀態改變，右下肢局灶性運動性癲癇持續狀態，同時存在發熱伴分泌性咳嗽。該患者最初被診斷為雙側ACA和MCA腦梗死。最後患者被診斷為HSV腦炎，MRI顯示雙側顳葉、額葉、島葉、扣帶回和丘腦非對稱性多灶性彌散受限（A-D,DWI）、T2/FLAIR高信號（圖像未提供）。


低血糖


低血糖可表現為局灶性神經功能缺損。大腦皮質（尤其是枕葉）、放射冠和半卵圓中心可見彌散受限。也有報導可累及基底節、海馬、內囊和胼胝體壓部。由於小腦、腦幹和下丘腦有更加活躍的血糖運輸機制這些部位通常不受累。彌散受限的原因認為是糖缺乏導致能量衰竭、興奮性水腫和/或腦血流不對稱。


短暫性全面性遺忘（TGA）


TGA是急性發生的一過性順行性記憶丟失。發病機制不明，但缺血、癲癇和偏頭痛是可能的機制。典型表現為海馬斑點狀彌散受限（圖5）。一項報告顯示，從發病到影像學檢查的時間由8小時增加到48小時，DWI陽性的發現率由5%增加到85%。



圖5 一例51歲女性，表現為意識不清，言語含糊，近事遺忘。發病後4天DWI顯示雙側海馬點狀彌散受限（A&B：DWI；C&D：ADC）。隨訪MRI顯示病灶完全緩解（圖像未提供）。


MELAS（線粒體腦病，乳酸性酸中毒，卒中樣發作）


MELAS表現為噁心、嘔吐、癲癇發作、肌無力和急性神經功能缺損，通常在40歲以前發病。MRI顯示皮質和皮層下白質T2高信號、水腫和彌散受限。鑑別因素包括疾病進展不同階段的多發病灶，急性病灶內同時存在彌散受限和增加，非血管性分布，以及好發於後部頂葉和枕葉（圖6）。



圖6 一例48歲男性，近期2次左側PCA分布區梗死，伴神經功能缺損加重，新發認知功能障礙和意識障礙。最終診斷為MELAS，FLAIR顯示左側後頂顳針葉非血管性分布的皮層水腫（A：FLAIR），同時伴彌散受限和彌散增加（B：DWI；C：ADC）。


靜脈梗死


靜脈梗死並不常見，佔所有腦卒中的1%。腦實質可能正常，可能表現為血管源性水腫為主的病灶伴彌散增加，細胞毒性水腫的病灶伴彌散受限和/或出血性病灶，均不按血管性分布。彌散受限可能是可逆的，特別是癲癇發作相關的病變。硬腦膜靜脈竇血管形成分皮質型和皮質下型，大腦內靜脈和直竇血栓形成導致雙側丘腦受累。


（未完待續）


腦卒中影像學鑑別診斷（二）：皮質和深部灰質改變

腦卒中影像學鑑別診斷（三）：白質異常

腦卒中影像學鑑別診斷（四）：特殊病灶分布模式


醫脈通編譯自：Shahmir Kamalian, Shervin Kamalian, et al. Stroke Differential Diagnosis and Mimics. Appl Radiol. 2015;44(11):26-39.

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