圖文:寨卡病毒相關神經系統疾病影像學表現大全

醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。

繼2015年末在巴西發現首例與寨卡病毒（ZIKV）相關的神經系統疾病疑似病例後，目前已有幾項研究探索了該疾病的病理生理基礎及其相關併發症。除了與新生兒小頭畸形密切相關外，ZIKV感染還可引發成人嚴重神經系統併發症，如吉蘭-巴雷症候群、神經根神經炎和腦膜腦炎。因此，ZIKV應被視為全球性威脅，因其可在所有年齡段造成破壞性的神經系統併發症。本綜述的目的是描述ZIKV感染的神經影像學表現以及成人中發現的相關神經系統併發症。

吉蘭-巴雷綜合症

吉蘭-巴雷症候群是一種急性免疫介導的多發性神經病，主要影響周圍神經，並且通常在先驅感染後發生。有幾項研究顯示在ZIKV爆發地區GBS病例數量的增長與ZIKV感染之間可能存在時間關聯。而以往研究顯示GBS的發病率與其他蟲媒病毒，特別是登革熱病毒和基孔肯雅病毒。

Parra等對哥倫比亞地區的系列GBS患者檢測發現ZIKV 病毒PCR呈陽性，且電生理檢查提示為急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病，結果與在巴西地區的進行的前瞻性研究類似。而在法屬玻里尼西亞進行的病例對照研究則顯示急性運動軸索性神經病變亞型為最常見類型。但目前專家認為這些病理基礎的差異可能是電生理檢測手段的差異所致。

研究顯示ZIKV相關的GBS與經典感染後的GBS在神經系統症狀的時間特徵上有所不同。近一半的病例出現神經系統症狀在ZIKV感染相關的臨床病毒症候群發生期間或之後不久。最近，巴西地區報導了ZIKV相關的急性短暫性多發性神經炎的病例。此外，也有一例慢性炎症性脫髓鞘性多發性神經病的個案報導。但繼發於ZIKV的GBS與經典的GBS相比較，其臨床結果、預後以及對治療（如免疫球蛋白）的反應差不多。

對患者進行MRI影像檢查的主要目的是排除其他疾病。MRI影像表現與經典GBS相似，T1增強序列可見馬尾神經根增強，通常可見後神經根受累及。但個別患者也可發現瀰漫性神經根增強，如圖 1顯示的是一例35歲男性患者，診斷為寨卡病毒感染相關的吉蘭-巴雷症候群，主要表現為進行性上行性麻痺；脊髓MRI檢查 T2加權矢狀位圖像（圖 1A）上圓錐和馬尾神經根未見明顯異常；T1加權增強掃描矢狀位圖像（圖 1B）顯示圓錐（長箭頭）和馬尾神經根（短箭頭）呈強化改變；軸位圖像顯示前部（實線箭頭）和後部（虛線箭頭）神經根（圖 1C）以及馬尾神經根（圖 1D，箭頭）增強改變。

圖1 一例35歲男性寨卡病毒感染相關吉蘭-巴雷症候群患者的影像結果。A：T2加權矢狀位圖像；B-D：T1加權增強掃描矢狀位圖像。

除上述表現外，脊柱MRI影像還可見腰椎神經節雙側異常信號，主要是T2加權像信號強度增加和增強。此外，顱神經增強掃描也可見增強表現，特別是面神經和三叉神經，如圖2顯示的是一例30歲女性患者，診斷為寨卡病毒感染相關吉蘭-巴雷症候群；脊髓MRI檢查T1加權增強掃描矢狀位圖像（圖2A）顯示馬尾神經根（長箭頭）和腰椎神經節雙側（短箭頭）增強；脂肪抑制T1加權增強掃描顯示面神經（圖2B，箭頭）和三叉神經（圖2C，箭頭）強化改變。

圖2 一例30歲女性寨卡病毒感染相關的吉蘭-巴雷症候群患者的影像結果。A：T1加權增強掃描矢狀位圖像；B和C：脂肪抑制T1加權增強掃描圖像。

脊髓炎

儘管目前尚缺乏確切證據，但目前研究提示脊髓炎和ZIKV感染存在相關性。黃病毒是神經病毒，DENV、日本腦炎病毒和西尼羅河病毒感染通常與廣泛的橫向和縱向脊髓炎的發生有關。臨床上，患有這些感染的患者經常出現快速進展的急性弛緩性麻痺。

ZIKV脊髓受累的表現存在多樣性，為此臨床症狀多種多樣也取決於病變的位置。可以推測ZIKV也可能特異性地影響脊髓的前角，導致運動神經元症候群，類似於西尼羅河病毒。如圖3顯示的是一例35歲男性患者，診斷為寨卡病毒感染相關吉蘭-巴雷症候群，主要表現為進行性上行性麻痺，進展為呼吸窘迫和意識水平下降；在神經系統症狀發生前1周，患者出現皮疹，然後出現流感症狀；T1增強掃描矢狀位圖像（圖3A）和軸位圖像（圖3B）顯示馬尾神經根（箭頭）增強改變；梯度回波T2加權（圖3C）和FSE T2加權（圖3D和E）顯示頸椎（圖3C）和胸髓（圖3D）前角呈高信號改變（箭頭）。除上述表現外，也可出現其他形式的脊柱受累，例如急性橫貫性脊髓炎，通常涉及脊柱長度> 3段，超過其表面積的三分之二。

圖3 一例35歲男性寨卡病毒感染相關吉蘭-巴雷症候群患者的影像結果。A：T1增強掃描矢狀位圖像；B：T1增強掃描軸位圖像；C：梯度回波T2加權圖像；D和E：FSE T2加權圖像。

脊髓炎也可表現為大小不一的瀰漫性病灶，可影響脊髓的任何部分。急性病灶可見強化；脊髓由於水腫可能會擴大。如圖4所示的是一例38歲女性患者，診斷為寨卡病毒感染相關急性脊髓炎，主要表現為下肢不穩和無力；T2加權矢狀位圖像（圖4A，箭頭）和軸位圖像（圖4C和D，箭頭）顯示頸胸和中胸段脊髓存在高信號病灶，脊髓輕度腫脹（圖4A），上述病灶在T1加權增強掃描上可見增強改變（圖4B，箭頭）。

圖4 一例38歲女性寨卡病毒感染相關急性脊髓炎患者的影像結果。A：T2加權矢狀位圖像；B：T1加權增強掃描圖像；C和D：T2加權軸位圖像。

腦膜腦炎

腦膜腦炎是日本腦炎和西尼羅河病毒感染的常見表現，但其他黃病毒，包括ZIKV也可出現。患有腦膜腦炎的患者臨床表現為進行性嗜睡、癲癇發作和局灶性功能缺陷。極少數情況下，可能演變為深度昏迷或腦死亡。既往研究顯示病毒性腦炎的病例（不論何種病因）可能不會在影像上有異常表現。目前研究顯示ZIKV感染相關的腦膜腦炎也無特異性影像表現。

既往研究顯示腦膜腦炎中存在不對稱的皮質下高信號病變，並可能為彌散受限。日本腦炎和西尼羅病毒更常累及深部灰質、腦幹和小腦；相比之下，最近的一份報告顯示ZIKV可累及皮質和皮質下交界處，特別是扣帶回和前額回。另一項研究顯示基底神經節、丘腦和白質的瀰漫性和融合性病變與ZIKV感染相關的腦炎有關；一些患者也可能在小腦中腳和皮質脊髓束中出現雙側信號強度增加，如圖5所示的為圖3同一患者，患者明確ZIKV感染病史，表現為進行性上行性麻痺，演變為呼吸窘迫並且意識水平降低；在神經系統症狀發生前1周，患者出現皮疹，然後出現流感症狀。頭顱MRI檢查T2加權軸位和冠狀位圖像顯示小腦中腳（圖5A）和雙側皮質脊髓束（圖5B和C）呈高信號改變（箭頭）；治療後2個月複查MRI顯示小腦中腳和皮質脊髓束高信號（圖5D和E）有所改善；脊髓MRI檢查脂肪抑制的T1加權增強掃描（圖5F）顯示圓錐和馬尾神經根未見明顯強化改變；T2加權軸位圖像顯示胸髓前角的高信號有所改善（圖5G）。

圖5 與圖3為同一患者的影像結果。A、B和D：T2加權軸位圖像；C：T2加權冠狀位圖像；E：Flair序列軸位圖像；F和G：脂肪抑制T1加權增強掃描圖像。

此外，也可出現腦幹受累，表現為腦幹腦炎，如圖6顯示的是一例40歲男性患者，診斷為寨卡病毒相關腦幹腦炎；頭顱MRI檢查Flair序列顯示腦幹瀰漫性高信號，尤其是腦橋和大腦腳（圖6A和B）；T2加權軸位圖像顯示雙側小腦中腳呈高信號改變（圖6C，箭頭）；T2加權軸位（圖6D）和冠狀位（圖6E）圖像顯示雙側皮質脊髓束呈高信號改變；上述病灶在T1增強中未見明顯強化（未顯示）。

圖6 一例40歲男性寨卡病毒相關腦幹腦炎患者影像結果。A和B：Flair序列圖像；C和D：T2加權軸位圖像；E：T2加權冠狀位圖像。

圖7顯示的是另一例52歲男性患者，診斷為寨卡病毒相關腦幹腦炎和脊髓炎；頭顱MRI檢查T2加權軸位圖像顯示在頸椎側柱的上部（圖7A，箭頭）和髓質的前部（圖7B，箭頭）可見高信號病灶；腦幹（圖7C-G）、小腦中腳（圖7C）和雙側皮質脊髓束（圖7G，箭頭）均為瀰漫性受累。

圖7 一例52歲男性寨卡病毒相關腦幹腦炎和脊髓炎患者的影像結果。A-G：T2加權軸位圖像。

通常，同一患者可能有不同的表現，包括GBS、脊髓炎和腦膜腦炎。在巴西進行的一項前瞻性研究中，在一些急性ZIKV感染的成人中觀察到伴隨中樞和外周神經系統受累的病例。

急性播散性腦脊髓炎

急性播散性腦脊髓炎是一種免疫介導的炎症性脫髓鞘疾病，主要針對大腦的白質，較少見的是灰質和脊髓，其特徵為急性或亞急性腦病伴多發神經系統功能障礙，並且通常為單相和自限性。臨床症狀發作通常在病毒感染或疫苗接種後3周內發生。診斷基於臨床和影像學檢查結果，以及排除可模仿ADEM的其他疾病。雖然它可以在任何年齡發生，但在兒童和年輕人中更常見。

與其他病毒感染的觀察相似，ZIKV感染也可能與ADEM有關。影像學表現包括多灶性和不對稱性病灶，累及大腦和脊髓。ZIKV所致ADEM與典型ADEM的病程相似，為自限性和單相病程、在病毒感染後數周出現。如圖8顯示的是一例48歲女性，診斷為寨卡病毒相關性腦炎和脊髓炎；頭顱MRI檢查T2加權軸位圖像顯示雙側小腦中腳高信號改變（圖8A，箭頭）；脂肪抑制STIR序列矢狀位圖像（圖8B）顯示前脊柱上部存在高信號病灶，但未見增強（圖8C）；2周後進行MRI隨訪（圖9）顯示小腦病灶有所改善（圖9A，箭頭）；但脊髓前部擴大（圖9B，箭頭）並且存在病灶強化（圖9C，箭頭）。

圖8 一例48歲女性寨卡病毒感染相關性腦炎和脊髓炎患者影像結果。A：T2加權軸位圖像；B：脂肪抑制STIR序列矢狀位圖像；C：T1增強掃描圖像。

圖9 與圖8病例為同一患者，2周後進行MRI隨訪結果。

鑑別診斷

ZIKV感染的一些MRI表現與其他黃病毒感染類似。西尼羅河病毒或日本腦炎病毒也可能出現類似於ZIKV感染中描述的異常表現。對於感染ZIKV的患者，也可以看到雙側皮質脊髓束輕度高信號改變（圖5-7）。因此，需進一步實驗室檢查以進行鑑別診斷。

神經根增強似乎是與ZIKV感染相關的最常見的影像學發現。而據報導，腰骶神經根的受累主要與GBS有關。在流行地區，馬尾瀰漫性受累對ZIKV的診斷有提示意義。

結論

除了先前描述的廣泛的先天性異常之外，ZIKV可能與成人中廣泛的危及生命的神經系統症候群相關，但目前研究顯示尚缺乏特異性神經影像表現。但結合臨床信息，神經影像學對ZIKV感染的診斷具有提示作用，特別是在流行地區。因此，這些神經系統症候群的MRI影像結果，結合血清和CSF分析以及分子和血清學檢測結果，可能在ZIKV感染的診斷中發揮重要作用。

醫脈通編譯自：L.C. Hygino da Cruz, O.J.M. Nascimento, F.P.P.L. Lopes and I.R.F. da Silva. Neuroimaging Findings of Zika Virus–Associated Neurologic Complications in Adults. American Journal of Neuroradiology November 2018, 39 (11) 1967-1974;

(本網站所有內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明「來源：醫脈通」。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)