人們常說，天高任鳥飛，但現代飛機在空中可不是任意飛行的，而是要按照嚴格的航路和高度飛行。隨著飛行密度越來越大，飛機之間橫向和縱向的調整空間已經十分有限，民航業更多的是利用垂直方向的高度差來確保飛行安全。受過嚴格訓練的飛行員在現代化程度越來越高的飛行中保持正確的飛行高度並不難，但是為什麼他們還會飛錯飛行高度呢？
簡單卻可能致命的錯誤
某管制指揮區域對飛行員飛錯高度事件的統計發現，在半年的時間內，多次發生因機組沒有正確執行管制指令而飛錯高度的事件。在這些事件中，機組往往精力不集中，沒有正確地執行標準操作程序，駕駛艙資源管理混亂。
民航局特聘專家劉清貴在新浪微博上曾經說過：在所有的飛行差錯中，最沒有技術含量的恐怕要數飛行員飛錯飛行高度了。現代飛機在空中飛行，自動化程度越來越高，對於飛行員來說，調整飛行高度就是舉手之勞，怎麼會飛錯飛行高度呢？飛行員認為這是最簡單的動作，但沒想到卻成為其經常犯的錯誤。隨著飛機導航精度不斷提高，飛機在一條航路上飛行的水平距離可以用釐米計算，所以飛行高度成為調整飛行間隔、保證飛行安全重要的「隔離帶」。飛行員對飛行高度稍有疏忽，輕則造成空中飛機危險接近，重則造成撞機事故。
機組飛錯飛行高度這一安全隱患是導致空中危險接近、空中相撞、可控飛行撞地等一系列事故或事故徵候的主要根源。據統計，在世界範圍內因飛錯高度而造成的飛行事故、事故徵候或差錯佔總事故的10%～15%。民航安全部門的統計數據顯示，2014年～2016年空管系統發生的航空器偏離指令高度事件逐年增多，2014年是38起，2015年是167起，2016年增加到251起，而2017年上半年就有199起。其中，機組原因造成的事件佔70%。
在飛行員飛錯飛行高度的事件中，我們發現，外航機組誤操作佔事件總數的近60%。外航機組對公制高度不熟悉，特別是非英語母語航班和非正班航班的機組發生誤操作的概率較高。而我們通過調查還發現，機組在國外飛錯飛行高度的不安全事件發生概率要低於在中國管制區域飛錯飛行高度的不安全事件發生概率。其中，一個主要原因是，在中國管制區域飛行，管制員給機組提供的是米制高度，而現代民航客機上裝配的是英尺高度，機組在換算過程中容易出錯。
如何避免飛行員飛錯飛行高度，犯這樣簡單卻可能致命的錯誤？我們首先要找出飛錯高度的原因，總結飛錯高度的類型，要求飛行員重視飛錯飛行高度的風險，從根本上提高民航的安全水平。
飛錯高度的原因
「卻是平流無石處，時時聞說有沉淪」。就像飛行一樣，涇溪石多水險之地，人人經過都戰戰兢兢，十分謹慎，而飛行員每次飛行，調整高度少則幾十次，多則上百次，如此簡單枯燥又重複的動作，正是因為飛行員的輕視，反而容易出現差錯，給飛行安全帶來隱患。
飛行員飛錯飛行高度，不大可能是技術欠缺導致的，多是機組資源管理（CRM）運用不到位或標準操作程序（SOP）執行不到位造成的。良好的CRM和嚴格執行SOP可以避免此類事件的發生。
國際民航組織對1990年～2003年的事故統計表明，飛機飛錯高度佔16.3%，飛行員操作不當佔47.9%，違反規章程序佔35.8%。飛行事故調查專家通過對10多年的飛錯高度事例進行分析，總結出飛錯高度大致有四種類型：一是在穿越過渡高度/過渡高度層時，忘記調定或錯誤調定高度表調定值；二是飛行員高度換算錯誤；三是機組錯聽、誤聽高度指令，又未能得到機組其他成員或管制員的及時有效糾正；四是操作程序或動作不正確。
然而，飛行員飛錯高度的主要原因還是自身的標準操作程序觀念不強。在複雜天氣等外界因素幹擾下，機組分工不明確、程序混亂，失去了其他機組成員標準喊話和交叉檢查的監督，出現監控「死角」「丟漏錯忘」；機組通話不嚴謹，精力不集中，指令漏聽、誤聽、錯聽，在定勢思維的驅使下想當然地去調定高度。這在很大程度上是機組疲勞，對調整高度這種飛行中最重要的指令警惕性不高造成的。
我們發現，當機組二人精力集中時，很少發生飛錯高度的事件。所以，在飛機起飛、上升、下降和著陸的過程中，機組必須集中精力，不準談論與飛行無關的話題，不準做與飛行無關的事，更不準與無關人員交談，以免分散精力，影響監聽和操作。機組要認真對待飛行高度調整這一指令，任何含糊之處都必須得到證實，做到嚴格執行SOP。
在調整飛行高度時，交叉檢查和標準喊話是提高飛行安全冗餘度、防止飛錯高度的重要手段。而機組在實際飛行過程中的「行為疏忽或不適當行為」，只有通過嚴格的飛行訓練和嚴謹的飛行作風來進行規範。
如何防止飛錯高度
防止飛錯飛行高度，機組首先要做到「一集中」，即必須集中精力飛行。飛行員還要做到「兩個監控」：一是監控周邊飛行動態。我們不僅要防止自己飛錯飛行高度，還要注意其他飛機不要飛錯高度，駛入自己的「逆行車道」上來。二是監控自己和周邊飛機高度的變化，防止在近距離內互相穿越高度或同高度飛行，造成飛機之間危險接近。有任何疑問要及時和管制員溝通，而一旦觸發避讓告警，飛行員一定要嚴格按照飛機儀表指示飛行，按照平時的訓練來操作。
飛行員還要嚴格做到「三不準」。一是沒有收到管制員指令，不準調動中央操作臺（MCP）高度窗；二是沒有實施對MCP高度窗調整的交叉檢查，並且操作駕駛員發出指令，不準執行MCP高度窗的調整和方式改變；三是沒有截獲併到達指定飛行高度層平飛，不準放鬆對高度變化的監控。
同時，飛行員要嚴格做到「三執行」。一是駕駛艙全體機組成員都要聽清楚管制員的指令，執行監督和提醒；二是操作駕駛員和監控駕駛員都要執行標準喊話和交叉檢查；三是在上升、下降過程中除非管制員有特別指令，否則在通過過渡高和過渡高度層時，要嚴格執行高度表撥正值調整程序。
最後，飛行員要做到「四個防止」，即認真收聽管制員指令，防止聽錯高度指令；準確記錄高度指令內容，防止記錯；認真仔細地看好高度換算標示牌，防止看錯；準確無誤地調整好高度，防止調錯。此外，機組一定要嚴格落實調整高度的標準喊話和交叉檢查。在任何時候，任何人如果對指令有疑惑，都必須及時再次證實。
其實，飛行程序對機組調整飛行高度有嚴格的要求。機組應該加強無線電守聽，負責通信的飛行員必須復誦管制指令；在關鍵階段，機組成員必須全部戴耳機監聽，確認高度指令；機組必須按照通信要求對關鍵指令（高度、速度、航向）進行記錄。當然，也有機組在復誦高度正確的情況下記錄了錯誤的飛行高度。這就要求機組所有人要養成記錄飛行高度的習慣。
機組應加強對飛機狀態的監控，採用正確的操縱方法，防止飛機因為「慣性」而衝過飛行高度。嚴格機組成員分工，在出現特殊情況（如衝突、特情）需要改變飛行高度時，要及時將情況通知管制員。
不論如何定義，民用航空都是非常安全的一種運輸方式。安全管理的精髓是雖不能完全避免錯誤，但可以減少風險，使錯誤不會帶來更大的危險。為避免機組飛錯飛行高度，我們必須從多方面努力改進，嚴格執行SOP，為飛行員提供更好的訓練、更寬鬆的飛行氛圍和良好的CRM訓練，建設機組安全文化。此外，降低事故率最好的辦法是合理地簡化程序。加快民航高度和空域改革，飛錯高度的風險也將大幅減少。（作者姚永強 中國民航網智庫專家 系南航新疆分公司機長）