當我們面對疾病和殘疾時，除了醫學技術的幫助，很多時候還需要依靠認知和信念（belief）的力量來幫助我們形成對疾病的認識，從而轉化成處理疾病的方式並進行有關療法和其他健康行為的實施。因此，理解信念與健康的關係便成為我們在應對疾病和殘疾進程中關鍵的一步。而在現實中，大多數有關健康和疾病的信念一般是在社會體系中建立和保持的，在這當中，個人與其家庭成員間的互相交往恰恰在很大程度上影響著他的行為，且正是這些觀察推動了家庭治療運動的開展。
前不久，美國富勒心理學學院婚姻與家庭治療學系系主任尹美永（Miyoung Yoon Hammer）博士受邀在北京大學醫學人文講堂進行了相關的主題演講。她在家庭治療的基礎上，為我們介紹了「醫學家庭治療」（MedFT）的概念，提出了「信念」對於健康的重要性，同時用案例闡述了信念的來源及其與健康行為間的互動關係。
為什麼我會對醫學家庭治療領域感興趣？
我希望，自己能夠在一個大的醫學背景下，從生理、心理、認知、精神等方面著手，利用一種整合的方式去幫助患者本身以及他們的家庭。
在我之前接受臨床培訓的那段時間裡，經常打交道的都是一些身患嚴重疾病的患者，他們大部分人都有精神分裂症或者類似的重症精神疾病。作為醫師，我的任務不僅是與他們打交道，還要邀請他們的家人一起來到心理診所，由家庭治療師來對所有相關的成員進行心理疏導，幫助他們適應疾病對家庭系統的影響，從而也反過來實現對患者影響的目的。
但在這個過程中，我發現一個傾向，尤其是我的亞裔患者，他們的家庭並不常常願意加入到這個家庭治療中。這個現象讓人很擔憂，我們就從本校組織精神科醫生、護士或者心理學家去邀請他們，跟他們舉例說明，這種方法無論是對家庭狀態還是對患者的健康指徵，都是有很多正面的影響的。但仍然收效甚微。
過了一段時間，我慢慢懂了，其實在不同的社會環境中，對於精神健康有缺陷的朋友，都會有一些汙名化的現象。我本身是一個韓裔的美國人，我成長的社群裡大部分也是韓裔，在那裡，這種情況非常普遍。大家認為，心理疾病不僅是一種疾病，還是一種讓人羞恥的東西，甚至會影響外界對某個家庭的整體認知。
在這種情況下，影響這些患者參與配合治療的因素，不僅是他們對於心理疾病本身的了解，還更多地表現為他們對於心理疾病的一些信念和認識。與此同時我還發現，對這些患者進行診療的場所也很重要，如果這個地點是在醫院，那他們的家庭成員參與家庭治療的機會會比去心理診所和門診更多一些。
接觸了很多這樣的病例後，我越來越希望，自己今後能夠在一個大的醫學背景下，以跨學科合作作為基礎，以醫院這個場所作為支撐，從生理、心理、認知、精神等方面著手，利用一種整合的方式去幫助患者以及他們的家庭。這也是我現在成為一個醫學家庭治療師，並深入學習這個治療模式的原因。
信念是一個「習得」的過程
對患者影響最大的，往往是人們對疾病的認知，這是他們最大的掙扎和痛苦的來源。當然，反過來，信念也可以是他們最重要的療愈來源。
在我的行醫經驗中，信念這個詞可謂相當重要。為什麼這麼說？有人認為，信念會給人一些確定的感覺；有人說，信念會影響行為。
而在醫學家庭治療領域，我們說，信念為家庭生活的過去、現在和將來提供了一致性和統一性，當面對新的不確定事件時，比如嚴重的疾病，這種家庭的信念會提供一種處理的方法，而它往往也會成為一個指導決定和行為的認知點。尤其是在代繼之間，這種信仰系統會通過我們所說的、所做的一些事情，不經意地傳遞給下一代，從而創造了代繼之間信念和行為習慣的繼承和連續性。
現實中，我們總是傾向於帶著自己的經驗來對身邊的某種事物創造特定的意義解釋，同樣，對於疾病也是如此。因此，我們對於疾病意義的解釋和這個意義在我們信仰系統中所處的位置也會傳遞給下一代。
我曾經接觸過這樣一個家庭。這家人中，老母親患有1型糖尿病，而她的幾個孩子中只有一個患上了同樣的疾病。我們發現，同樣患有糖尿病的這對母子之間經常發生衝突，關係看上去沒那麼親密；而另一邊，這個老母親卻非常偏愛自己另一個沒有患上同樣疾病的孩子，關係很融洽。經過一段時間的交往我們發現，這個老母親內心深處對患有1型糖尿病是有恥辱感的，因此在對待患病兒子的時候，不自覺地投射了這種情緒；而兒子反過來也繼承了類似的認知和行為。在這個例子中我們能夠很明顯地看到，1型糖尿病本身並沒有創造出這家人代繼人際關係的互動特徵，反而是老母親對於糖尿病產生的解釋和意義為這個家庭處理疾病的行為構成了一個解釋框架。
我曾經看過一篇加拿大的兩位職業護士所寫的文章，其中的觀點也與上面的故事相契合。他們認為，對患者影響最大的，不一定都是臨床或者疾病本身的問題，而往往是人們對這些問題和疾病的信念，個人和家庭對它們的認知，這些才是他們最大的掙扎和痛苦的來源。當然，反過來，信念也可以是他們最重要的療愈的來源。所以，在我們的治療方法裡，了解患者和他的家庭對於疾病的信念和認知是一條必經之路。
在我的經驗裡，人生中有這樣兩種時刻是能讓你停下來去檢驗或審視自己的信念的。一個是成為父母，當你孕育了新生命，就會有願望想把自己的信念傳遞給下一代；而第二個就是在面對嚴重的疾病甚至是死亡的時候。這兩種時刻，一生一死，都是我們作為醫務工作者在和患者進行溝通時需要理解的重要信息。
但是，當我們剛從子宮出來，初而為人，我們是不存在所謂信念和認知的，它們是在社會中慢慢建構起來，而後通過社會體系來保存的。信念是一個「習得」的過程，不管它是顯性的還是隱性的。不過，我們學習信念總有一些類似的來源。它首先可能是我們成長環境周遭的文化、我們的社群；其次是「宗教」、信仰，這裡我所說的宗教並不一定是指某一些有組織、教義的宗教，而是你身處的環境對於這個世界更高一層的解釋體系；接下來就是剛剛一直在說的家庭；同時還有經歷，包括自身或家人、朋友有過的體驗；此外，醫療社區的醫務人員對患者也有很大的影響；最後就是媒體，尤其在現如今這個信息渠道多元化又頗具個性化的時代，患者完全可以通過網際網路自己去獲取對於疾病不同形態的描述，並有選擇地去理解和相信。
所有這些都是一個在不斷發生並翻新的過程，我們從不同的來源去收集疾病信息，最後形成自己對於疾病的一些信念和認知。
醫療服務不是一個技術，
而是一個關係
無論上述哪個用來理解信念與健康的模型，都越來越強調患者作為一個「整全的人」的人格完整性，從而也對醫師的工作和互動相應提出了要求。
那麼，當我們在試圖研究信念、認知與健康或疾病關係的時候，都有哪些框架供我們理解呢？
首先是健康信念模式（HBM）。健康信念模式建立在需要和動機理論、認知理論和價值期望理論基礎上，關注人對健康的態度和信念，重視影響信念的內外因素。HBM是第一個解釋和預測健康行為的理論，由三位社會心理學家Hochbaum、Rosenstock和Kegels在1952年提出。HBM認為個體感知，積極採取行動，相信自己能採取適當的行動是行為轉變的重要因素。它被用於探索各種長期或短期健康行為問題，比如性危險行為與HIV/AIDS的傳播。
健康信念模式中包括這樣幾種類別：
它是個體對行為會危害自己健康或患病可能性的敏感程度。比如你可能會擔心「與陌生人性交時，不使用保險套會得愛滋病嗎」，「母親和姐姐得了糖尿病，我會不會也得上？」
它是個體對危險後果的預期，像是「醫生說我再吸菸，心臟支架也不能救命」，「愛滋病太可怕了，我的朋友才患上一年就死了。」
指的是意識到採取行動能帶來好處。比如一些健康科普節目中所說的，「鍛鍊能幫助降低血糖」，或是在日常交往中意識到「只要不吸菸，女朋友就同意結婚」。
就是考量採取行動所付的代價和遇到的困難之間的平衡。比如，「糖尿病的飲食控制太嚴了，我喜歡吃的食物都不能吃，也吃不飽」，「做生意就要交往，煙能幫助交往。」這種信念可以通過識別阻礙因素，給予激勵和支持，幫助個體減少阻礙。
就是促使行為改變所做的策略。個體產生威脅感後，還需要知道如何行動。行動線索可以源自媒體和他人。
高自我效能者採納建議，實施有益於健康的行為轉變的可能性高。通過提供訓練和指導會提高個體的自我效能。
通過上列描述我們能看到，健康信念模式的優點是，來自個人經歷、家庭、社區等的信念能夠激勵個體採取行動，同時提出明確的行動路徑，增強採取行為的能力。
其次是生物-心理-社會模式。1977年，美國羅徹斯特大學醫學院精神病學和內科教授恩格爾（Engel.GL）在《科學》雜誌上發表了題為「需要新的醫學模式；對生物醫學的挑戰」的文章，批評了現代醫學即生物醫學模式的局限性，指出這個模式的教條性，「生物醫學模式關注導致疾病的生物化學因素，而忽視社會、心理的維度，是一個簡化的、近似的觀點」，它不能解釋並解決所有的醫學問題。為此，他提出了一個新的醫學模式，即生物-心理-社會醫學模式。
醫學的發展與社會發展息息相關。保護健康和防治疾病，已經不單是個人的活動，而成為整個社會性活動。隨著經濟的發展、收入的增加，人們對健康提出了更高的要求，不但要身體好，還要有良好的心理狀態和社會活動能力，以及較高的生活質量。一般認為，在環境健康醫學模式基礎上發展起來的綜合健康醫學模式，可作為生物-心理-社會醫學模式的代表。
因此，在這個意義上，健康的維度囊括了生理、心理、社會甚至還有靈性。所以恩格爾提出：「為理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛生保健模式，醫學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環境以及醫生的作用和衛生保健制度。」而信念和認知的作用在這一模式中，也以全面的、體系的、跨學科的樣貌融進了與健康的互動關係中。就像有句話所說：「人類的生活是一塊無縫的布，這塊布由生理、心理、社會和文化的線織成。病人及家庭攜帶著他們的身體、思想、感覺、互動模式和信念系統而來。生理問題對心理有影響，心理問題也會影響生理。」
除此之外，信念與健康關係的框架還有Wright和Bell在2009年提出的疾病信念模型等等，雖然這是20年前提出的，但仍被認為是當前最為成熟的指導模式。這個模型認為，信念是疾病療愈的核心要素。信念大致分成兩種，一種是促進性的信念，即可以幫助減輕疾病痛苦的信念；另一種是限制性的信念，會增加疾病相關的痛苦。痛苦可以是軀體的、情感或關係上的，也可以是靈性層面的。同樣，個體和家庭的療愈，也可以是軀體的、關係的和靈性的或者上述所有方面的整合。
我之前接待了一位老年亞裔女性，被診斷為三期宮頸癌，但臨床分型不錯，醫生認為只要手術，就會有不錯的效果，但她拒絕治療，於是被她的主治醫生轉介到我這裡進行心理幹預。我在跟她接觸時，發現她非常平和，情緒甚至可以用愉悅來形容，她似乎很開心自己患上了這種病。後來我了解到，她是一位虔誠的基督徒，她年輕時因為婚前的性生活作風比較開放，有過一次墮胎經歷，後來找到自己的信仰之後，一直覺得這是一種很大的罪。現在患病，感覺自己終於有機會為罪付出代價，終於可以獲得靈性的平安，這是上帝對自己莫大的祝福，所以心態很平和，而且拒絕治療，因為治療就意味著自己不接受來自神的祝福。所以，她的這種信念，看上去是一種限制她康復的因素，但從靈性的角度，又是一種促進因素。
大家能夠看到，無論上述哪個模式，都越來越強調患者作為一個「整全的人」的人格完整性，從而也對醫師的工作提出了要求。我想，以著名醫學家、暢銷書作者Rachel Naomi Remen的話來結束我今天的演講再合適不過，那就是：「我們服務於生命不是因為它是破碎的，而是因為它是聖潔的。當然，服務本身不是一個技術，而是一個關係——不是專家和問題之間的關係，而是兩個整全的人的關係，這兩個整全的人帶著他們所有任性的全部力量來到一個處境中。」
您認為，一個人的教育背景在信念與健康這對關係中充當什麼樣的角色？
一個人受教育的程度對他在接收醫療服務時的態度和程度都是有影響的。比如在對新生兒或孕產婦的護理過程中，我們會發現，一個家庭的受教育程度以及經濟水平，與新生兒的死亡率通常是呈相關性的。通常兩項指標都比較低的話，新生兒的死亡率就會更高，因為這樣的家庭對於產前護理的應用會相對較少。這裡的原因，一方面可能是他們不了解產前護理的重要性，還有一種情況是，他們沒有很好的渠道去獲得產前護理。因為在我們社會大多數情況下，教育程度通常和社會資源、醫療資源緊密相關，進而會影響患者的健康。
在現實中，會有這樣一類人群，他們自身其實已經潛移默化地接收了家庭和長輩的一些關於疾病和健康的信念或認知，但卻不承認這種既成事實。這是一種家庭與個人信念適應不良的現象嗎？我們在做家庭治療時應該怎麼應對？
如果由我參與到這樣的工作中，我首先要聽到的是他們自身對於疾病的信念是什麼。即使他們更多表現出的是對父母那一代關於疾病信念的拒絕態度，但他們也會有一個基本的信念體系，用來在這個過程中幫助自己解釋疾病的狀態並作出行為選擇。家庭系統的影響和個人對其的反應確實是很重要的，但我們的切入點可以先從全面了解這個人自身的信念體系開始。而後，再來尋找他抗拒家庭系統的信念的原因，從他個人的成長背景、信仰、文化、經歷、教育帶給他的這些東西中，找到問題的關鍵，從而發揮家庭治療的作用。
家庭治療是以家庭為對象實施的團體心理治療模式，其目標是協助家庭消除異常、病態情況，以執行健康的家庭功能。家庭治療的特點是，不著重於家庭成員個人的內在心理構造與狀態的分析，而將焦點放在家庭成員的互動與關係上；從家庭系統角度去解釋個人的行為與問題；個人的改變有賴於家庭整體的改變。
從根源上來說，很多心理問題都是從關係中產生的，解鈴還須繫鈴人，我們也需要回到關係中去解決問題。比如抑鬱症等精神疾病，很多患者在醫院接受治療，症狀得到了緩解，可是回家不久又會復發。這是因為，家庭環境可能是誘導疾病復發的原因，如果這個環境沒有得到改善，疾病也很難得到有效的控制。
在一個家庭中，所有成員都要知道如何相處是最合適的。如果只為患者本人進行心理治療，而其他人不參與，也沒有人給予正確引導，那麼患者就不會得到他所需要的全面的支持和幫助，最後對他的治療效果也會大打折扣。
而家庭治療師的任務，就是和家庭成員一起，圍繞他們提到的問題要素，慢慢詢問擴展到問題背後的因素。每個家庭成員身上的故事都是一環扣一環的，如何讓成員們看到彼此的影響就是家庭治療師在評估階段所要做的工作。因為一般意義上，人們往往看到和相信的只是從特定角度認為的事實。
所以，家庭治療師要做的就是幫助他們發現更多事實，比如「孩子沉迷於遊戲可能是他在遊戲中才能獲得滿足感，可能是因為在學校即使努力了，也沒有人看到並鼓勵他」。經過反覆的詢問和回答，讓所有家庭成員看到，一個家庭系統的互動對於每個人心理、行為的關係和影響。
由於每個家庭成員的背景、個性、願景都不同，把這些整合在一起，像手串一樣編起來，這就是家庭治療師工作的意義了。
（感謝北京大學醫學人文研究院徐紅紅、陳琦兩位老師對本文所做的工作。）
整理/健康報記者 魏婉笛
編輯/管仲瑤
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