導語:金德裡德保健已有三十三年歷史。三十多年中,金德裡德保健歷經併購整合、分立、破產、上市、被收購肢解和退市等一系列重大變化,命運多舛。作為美國曾經最大的康復連鎖醫療機構,探究金德裡德在美國康復醫療產業發展的大背景下的發展歷程,對中國同行應有啟示。
本文作者:王廣英
中國康復醫療產業以前不受重視,近年反轉,從政府、醫院到民間,政策和意識發生變化,漸成顯學,但基礎太差,欲彰不易。反觀美國,康復產業發達,從業機構眾多,政策細密,案例豐富,足資借鑑。
美國僅康復類的知名上市公司,就有金德裡德保健(Kindred Healthcare,簡稱KND,7月份退市)、南方保健(HealthSouth,現已改名Encompass Health)、優選醫療(Select Medical)等。探究這些知名康復企業在美國康復醫療產業發展的大背景下的發展歷程,對中國同行應有啟示。
金德裡德保健是美國康復產業的代表企業。從前身Vencor1985年設立時起算,金德裡德保健已有三十三年歷史。三十多年中,金德裡德保健歷經併購整合、分立、破產、上市、被收購肢解和退市等一系列重大變化,命運多舛,既表明美國產業發展的資本手段靈活性與多樣性,也表明康復產業發展的艱難性,即便在美國。
本文導讀
1、創始人與前傳
2、Gentiva收購案與2018退市
3、金德裡德到家業務
4、金德裡德保健業務
5、案例思考
金德裡德保健是美國康復產業的代表企業,從創立到退市的三十年表明,即使在美國,康復產業發展也存在艱難性。
01創始人與前傳(1985-2011)
1985年,肯塔基人Bruce Lunsford與其他兩位夥伴共同創立了Vencor。Bruce Lunsford職業經歷豐富,既是律師、會計師、商人,也是政客,曾任肯塔基州民主黨財務主管/商務負責人等職,並曾參選參議員。
在Bruce Lunsford主政下,Vencor1989年上市,並逐步發展為在美國45個州下轄300家機構,擁有65,000名員工,為5萬患者提供服務,成為財富500強公司。Bruce Lunsford應被視為Vencor的核心創始人。Bruce Lunsford本身的職業經歷、能力和資源,說明在美國掌舵一家大型連鎖康復產業集團,需要有很強的政策意識、公關技巧、人脈資源和資本運作能力,這是重資產屬性強、政策屬性強的行業所需要的領導人素質。
1998年,Vencor分立成兩個上市公司:其一,為Ventas,醫療地產信託(REITs),擁有原上市公司所有不動產物業;其二,Vencor,承租Ventas所持有物業,輕資產運營原業務。分立時的發心是:Vencor當時在快速擴張,將重資產物業剝離,可在資產結構上更好幫助Vencor融資擴張。
然而,事與願違。1997年,美國政府通過了《平衡預算法案》(The Balanced Budget Act of 1997),該法案大幅降低了聯邦老齡醫保(Medicare)報銷費率,深度影響護理院(Nursing Home)產業業態。到1999年夏,全美護理院170萬床中,有12%申請破產保護,Vencor未能倖免,在1999年9月申請破產保護。破產保護過程中,Vencor股票價值喪失殆盡,Bruce Lunsford於1999年辭去其Vencor CEO職位,但保留Ventas董事長職位(後於2003年離任)。與Vencor遭遇挫折不同,Ventas股票價值從1999年的4元/股成長為2008年的50元/股,十年十倍。
2001年,Vencor捲入訴訟,被訴蓄意騙保,欺騙對象包括Medicare、Medicaid和TRICARE等聯邦醫保項目。Vencor起初抗爭,但最終以不認錯、但認罰一億美金,和解此案。十五年歷史輪迴,2016年,金德裡德保健再次在騙保爭議中以認罰1.25億美金和解結案。看來有醫保的地方,就會有監管者與被監管者關於醫保是否合理使用的摩擦,美國也不例外。
2001年,Vencor結束破產保護,更名金德裡德保健(Kindred Healthcare),並在紐交所上市,證券代碼:KND。
2011年,金德裡德保健以「現金+股票」9億美金收購RehabCare集團,並成為全美最大的亞急性康復醫療服務連鎖機構。
02 Gentiva收購案與2018退市(2014-2018)
2014年10月,金德裡德保健宣布以19.5美元/股、「現金+股票」形式收購全美最大到家護理服務運營商Gentiva Health的全部股票。2015年2月,交易完成後,Gentiva Health成為金德裡德保健全資子公司。
Gentiva Health看起來很大,但並非自然成長。因到家護理(包括臨終關懷)業務的地理半徑問題,這個產業做大需要大量併購,並導致大量負債。2012財年,Gentiva Health全年營收17億美金,總資產約15億美金,總負債約13億美金,資產負債率很高。
在收購推高負債的同時,到家護理服務的主要支付方Medicare在控制報銷比率。2017年CMS對到家護理服務給出的Medicare支付價格比前一年總體下降了0.7%,這其中包括市場價格基本增長2.8%,根據價值醫療法案而做出的整體價格調整——下降2.3%,以及針對到家護理服務的行業價格調整——下降0.9%。
在Kindred Healthcare的到家服務中,到家護理業務75%的收入來自Medicare報銷,臨終關懷業務則有94%來自於Medicare。雖然人口老齡化增加了服務需求,但CMS對Medicare支付價格的下降對公司的整體收入影響很大。
金德裡德保健與Gentiva Health交易,看起來性感,但嚴重拖累了金德裡德保健。2014年,金德裡德保健的年度合併淨利潤約500萬美金,2015年至2017年合併淨利潤數字分別為-0.5億美金、-6億美金和-2.5億美金。這樣的財務表現,最終導致金德裡德2017/2018的售賣資產、被併購和退市。
2017年6月,金德裡德保健與藍山資本(BlueMountain Capital)旗下的BM Eagle籤署協議,以7億美金價格出售護理院資產,包括89家護理院(11308張床)、7家輔助生活設施(380張床)及約11500名員工。
重大資產出售,可視為金德裡德保健在財務狀況惡化後自救的一次嘗試。更重大的資本層面變動,則在進一步醞釀中。
2017年12月,金德裡德保健宣布董事會批准該公司被TPG、WCAS和哈瓦那(Humana)組建的財團聯合收購,總收購價格約為41億美元,收購財團需承接金德裡德保健30多億美元債務(包括在總收購價格內)。
收購完成後,金德裡德保健將分立成兩個公司,其一,是將金德裡德保健的入戶護理、安寧服務、社區保健業務剝離成一獨立公司,可簡稱為「金德裡德到家(Kindred at Home)」由哈瓦那持股40%、TPG和WCAS持股60%;其他業務,如重症康復醫院、康復醫院和康復管理服務等,依然保留在「金德裡德保健(Kindred Healthcare)」名下,並由TPG和WCAS共同持股,哈瓦那不參與此部分。哈瓦那後續有權收購金德裡德到家(Kindredat Home)其他被TPG和WCAS持有的權益。
哈瓦那為美國知名健康險巨頭公司,2018年9月27日,其市值約462億美金。哈瓦那作為醫療支付方為何收購服務方金德裡德到家(Kindred at Home)?其CEO Bruce D. Broussard表示:「哈瓦那聚焦提升上門保健能力、改善患者福祉,以低成本提供高品質服務。金德裡德到家保健業務在美國最廣為分布,與其交易將繼續推動哈瓦那既定戰略的成功實施。我們有信心,此次交易隨之而來的新能力將幫助哈瓦那現代化改造上門保健服務,有效提升會員和供應商體驗與感受。」
與哈瓦那不同,TPG與WCAS為專業私募投資基金,其投資金德裡德保健應為階段性投資持有,非長期戰略產業投資。
2018年4月,金德裡德保健召開特別股東大會審議通過了上述交易。2018年6月底,金德裡德保健終止在紐交所股票交易,退市。作為上市公司的金德裡德保健,暫時退出二級市場舞臺。
03 金德裡德到家業務(Kindred at Home)
金德裡德到家業務分為三個子業務單元:入戶保健(Home Health),安寧/臨終關懷(Hospice)和社區關護(CommunityCare Services)。
入戶保健(Home Health),是指金德裡德在患者家中或其他居所提供醫療關照或其他服務。有經驗的護士、治療師和護工可與患者及家屬合作,以強化患者處理日常事務的能力,並教育患者管理和處置其醫療問題。具體服務內容包括護理、物理康復、作業康復、語言康復和醫療社交工作。
安寧/臨終關懷(Hospice)指為垂危病人及其家庭提供的滿足其精神、情感及身體需要的家庭導向服務。金德裡德在患者家中或者其他場所(如護理院、醫院、安寧中心等)提供該等安寧/臨終關懷服務。與患者的負責醫師或安寧醫療總監協同配合,金德裡德團隊可根據患者個人情況定製關懷計劃,包括疼痛管理、情感和精神安撫和飲食服務等。
社區關護(Community Care Services)則包括個人護理(洗澡)、飲食、陪伴、管家、購物、臨時看護及交通。
2015-2017三個財年,金德裡德入戶保健業務(Kindred at Home)的基本財務數據如下:
從以上數據可推算得出,2017年,入戶保健(含社區關護)每個網點年營收約486萬美元,每人次平均收費為5000美元;而安寧/臨終關懷每個服務場所平均年營收為418萬美元。
該三個財年中,金德裡德到家服務的收入來源構成為:
該三個財年中,金德裡德安寧/臨終關懷服務的收入來源構成為:
從金德裡德入戶保健和安寧/臨終關懷服務的收入來源看,金德裡德到家業務對聯邦醫保有著絕對依賴。聯邦醫保構成該等保健服務的絕大部分收入來源,無聯邦醫保,則該等業務很難存活;聯邦醫保政策變化,將對該等業務單元營收等財務數據造成影響。
2017年,到家事業部總營收約26億美元,佔金德裡德保健全部營收的42%,為營收最多事業部。
在管理架構上,到家事業部設有一位總裁牽頭管理,下設營運長、首席醫療官、財務長、首席行政官及負責銷售的高級副總裁。另設五個區域總裁和一個社區服務總裁,向營運長匯報。
在市場競爭上,金德裡德入戶保健服務市場進入門檻不高,同時,又地理分割和局限性明顯。因此,市場上既有大的類似連鎖集團競爭對手,也有小的地方上的獨立運營競爭機構。針對最重要的聯邦保險計劃覆蓋的患者,因聯邦保險計劃報銷費率相對固定,針對此類患者幾乎不存在價格競爭。但對私人付費患者,其價格敏感度較高,存在著價格競爭。私人付費患者整體比例較小,不影響該業務單元大的收入格局。
04金德裡德保健業務(KindredHealthcare)
剝離到家業務後的金德裡德保健,其主要業務單元構成為:1.醫院事業部(HOSPITAL DIVISION);
2.康復服務事業部(REHABILITATION SERVICES DIVISION)。
▍醫院事業部(HOSPITAL DIVISION)
金德裡德醫院事業部通過分布在全美17個州的75家重症康復醫院/過渡期照護醫院(Transitional Care Hospitals)(床位5553張,2017年12月31日數據)向後ICU重症康復患者提供長期急性醫療照護服務。從收入角度,金德裡德運營的重症康復醫院網絡屬同類業務全美第一陣營。另外,金德裡德的重症康復醫院被認定為聯邦醫保項目下的LTAC醫院。
金德裡德重症康復醫院可以治療器官(如心、肺、腎、胃腸、皮膚等)衰竭、病情危重的患者。特別在心肺功能紊亂、皮膚和傷口惡化、危及生命的感染等方面,金德裡德形成了核心救治能力。
在入住金德裡德重症康復醫院之前,很多病人已因頭部或脊髓損傷、腦血管病變、代謝不穩定等經歷重大手術或神經紊亂。金德裡德專家有能力針對發病的器官系統給予綜合而協調的醫療幹預,同時,給出一個以患者為中心、綜合的康復照護方案。後ICU重症康復患者往往需要維護生命的技術支持,如插管、全腸外營養、呼吸或心臟監測、腎透析等。
金德裡德重症康復醫院病人往往需要高水平監測和特別照護,但一般又不需要傳統意義上的ICU照護。因為病情的嚴重性和不穩定性,這些病人從臨床角度也不宜轉到其他後急性照護機構。
2015-2017,醫院事業部過去三年的運營數據摘要如下:
從以上數據可以推算,2017年,金德裡德醫院事業部每家醫院平均年營收約2800萬美元,每床位平均每年營收約為38萬美元、每月營收約3萬多美元。
2017年,金德裡德醫院事業部總營收約21億美元,佔金德裡德總營收約34%。
2015-2017,金德裡德醫院事業部收入和接診病人來源構成如下:
從上述數據可以看出,聯邦醫保角度病人較多、收費相對少,商業保險等非政府付費方病人較少,但收費相對較高。
每家重症康復醫院都擁有合格的多學科醫師團隊,以滿足重症康復患者醫療需要。醫院可提供包括心肺、內科、感染、神經、泌尿、放射、病理等方面的診斷和治療。醫院同時配有長於長期急性患者護理的護士,呼吸、物理治療、作業治療及語言治療師,以及藥師、營養師、社會義工等,以解決此類重症患者的多樣康復需求。
每家重症轉診醫院會用院前評估系統評估每個病人病情及其他情況,以決定是否適合接診住院。一旦接診,醫院的多學科團隊會評估每個患者具體情況以確定一個照護方案。比較常見的方案(若個案合適和需要)會涉及呼吸科、感染科和理療科的學科合作。
每家醫院的核心管理團隊有:院長、財務或會計負責人、醫療總監和一位品管總監。事業部層面的核心管理團隊有:總裁、營運長和財務長。70多家醫院按區域劃分為8個運營大區,每個大區由一位事業部副總裁負責管理,並向營運長匯報。事業部層面有首席醫療官和負責醫療運營的高級副總裁,以管理醫療臨床事務並進行品質管控。大區層面設有營銷總監,並向事業部負責營銷的高級副總裁匯報。
▍康復服務事業部(REHABILITATION SERVICES DIVISION)
金德裡德康復服務事業部運營約19家康復醫院(IRF),管理99家院內康復中心(ARU),並給護理院、醫院、門診部、上門保健機構、照護中心等提供包括物理治療、作業治療和語言治療在內的康復服務支持。該事業部2017年全年營收約14億美元,位列全美同類業務第一陣營。該事業部主要分為兩個獨立匯報和運營單元:金德裡德醫院康復服務(Kindred Hospital Rehabilitation Services)和RehabCare。
①金德裡德醫院康復服務(KindredHospital Rehabilitation Services):金德裡德住院康復業務單元運營康復醫院(IRF)、管理院內康復中心(ARU),並給需要住院的重症康復醫院、亞急性/護理院以及不需要住院的項目提供康復管理和治療服務。截止2017年年底,此業務單元運營著19家康復醫院(其中17家是合資)和99家院內康復中心(ARU),為104家重症康復醫院(其中三分之二為金德裡德醫院事業部旗下運營醫院)、4家亞急性/護理院和123家診所提供康復服務。2017年,金德裡德住院康復業務單元營收額約7億美元。
②RehabCare:金德裡德RehabCare業務單元為護理中心、照護中心、獨立生活社區、上門保健機構、安寧/臨終關懷機構等提供康復服務和管理,幫這些需要專業康復卻較難自我引進、培訓和留住康復人才的機構擁有專業康復人員支持。RehabCare業務單元在很大程度上滿足獨立護理院的康復人員外包需要。截止2017年底,金德裡德RehabCare業務單元在全美42個州1616個場所提供康復服務;2017年,金德裡德RehabCare業務單元全年營收約7.5億美元。
從收入來源角度,金德裡德運營的康復醫院(IRF)收入主要來自Medicare、Medicaid和其他付費方。而康復服務方面,則根據客戶情況分不同情形:
❶ ARU:通常會基於服務病人數、按月固定費用或兩者結合付費;
❷ 重症康復醫院:通常基於病人日費率付費;
❸ 亞急性康復中心:通常基於月固定費用或病人日費率收費;
❹ 不住院治療機構:通常按服務單元固定費率收取。
而RehabCare業務單元,通常根據患者日費率或根據服務內容確定的費率收取。
在組織管理上,該事業部由事業部總裁負責,核心管理團隊包括運營、財務、醫療、質量及其他高管。醫院康復服務單元由兩位副總裁分別負責,其中一位負責康復醫院(IRF)業務線,另一位則負責康復醫院外的其他業務(如:ARU、重症康復醫院、亞急性/護理院、診所等)。RehabCare業務單元則由一位營運長負責。
05案例思考
看美國,思中國。學習的目的是為了應用。金德裡德保健作為美國以康復為核心業務的一線醫療集團,深入了解其核心業務和生態,對中國同業應有很多啟示。針對此案例,筆者有如下初步思考:
❶ 金德裡德作為美國一線康復產業集團,其本身業務形態和商業模式值得中國同業借鑑。康復產業在中國相對年輕,而面對「健康中國」和老齡化社會的大未來,康復產業有著大的發展潛力。但具體路徑怎麼走,國內可以借鑑的成功案例應不多。而美國的如金德裡德的康復產業巨頭已有數十年發展歷史,其集團內部業態豐富,從高端的重症康復、到一般康復、以至康復外包及上門康復等,幾乎涵蓋國內所謂三級康復醫療所有層級。而在外部合作上,金德裡德這樣的康復產業集團有眾多外部合作單位,並直接服務大量個人患者和家庭,其業務既有靈活性,也有規範性和嚴謹性。
❷ 醫保政策對行業的影響:從金德裡德案例可以看到,醫保政策對康復產業有著巨大影響。聯邦醫保政策的變化,可以導致康復醫院盈利或虧損、生存或消亡。而產業機構,都需要仔細研究和充分利用好醫保政策。用不好,醫院吃不飽;用得過,政府找上門,如金德裡德曾經的兩次上億美元和解案。美國如此;中國也如此。中國近年對康復產業的醫保政策漸有變化,很多機構蓄勢待發。但如何研究和用好醫保政策,解決好支付方問題,是中外業者都需要認真思考和研究的問題。
❸ 資本運作是雙刃劍:醫療產業有重資產屬性,要做大做強,需要有資本運作。但資本運作是雙刃劍,企業可通過併購壯大,也可能因併購被削弱甚至消亡。從本案例可以看出,金德裡德在收購不斷收購其他企業,也在被其他機構收購;金德裡德是資源整合者,也是被整合者。誰是最終的翻雲覆雨手?是市場!包括政府、資本市場、支付方在內的市場參與方!
美國的資本市場流動性強、富有效率,通過資本市場的叢林法則,從而實現資源的流動和優化組合。像金德裡德這樣的企業,看似處於食物鏈的頂端,在不斷吞食更小的企業。但其實金德裡德也是獵物,也在被更大的企業,如哈瓦那,覬覦和吞食。而哈瓦那,本身亦是更大的企業,如沃爾瑪的獵食目標。沃爾瑪,也並非不可撼動,尤其在醫療產業業務上,面臨亞馬遜等類似外星企業的激烈競爭。
美國市場上,優勝劣汰,沒有所有制優勢,沒有誰終極安全的活力;美國市場的活力,應源於此!在市場中的每家機構,都必需敬畏市場、適應市場,在市場的競爭生態和優勝劣汰中,尋找和打造屬於自己的市場地位和生存及發展模式。
//本文作者:王廣英
//編輯:太白
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