浙江24小時—錢江晚報記者 張苗 通訊員 王蕊 胡梟峰
不到萬分之三的罕見「熊貓血」概率，身患貧血卻深陷「血荒」，怎麼辦？
先天性主動脈瓣狹窄，置換的人工瓣膜卻因高燒感染，命懸一線，怎麼辦？
術後造血系統出現異常，恢復希望渺茫，怎麼辦？
任何一種情況都足夠驚心動魄。但當這三種情況集中在同一個患者身上，醫生該如何治療？家屬該如何抉擇？醫生和家屬之間又該如何達成共識？
圖片來源：視覺中國
有時候，搭建起醫患之間橋梁的基石，信任二字，重若千斤。
高燒不止，20年前換的瓣膜感染了
李明今年35歲，出生在嘉興，自幼患先天性主動脈瓣狹窄，初三那年在浙大一院心胸外科倪一鳴主任主刀下接受了主動脈瓣置換。之後，他順利完成學業，從事會計工作，然而不幸卻再次降臨。
去年年底，他高燒了三天，體溫最高達39度以上，雖然吃了退燒藥稍有緩解。但沒幾天的功夫，李明就開始覺得整個人「輕飄飄」地，走不到100米就會氣喘籲籲，日常生活受到了嚴重的影響。某省級醫院心臟超聲提示他置換的主動脈人工瓣膜感染了，嚴重影響了心臟功能，需要儘快手術。
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這時候他想起了20年前的救命恩人倪一鳴主任，當他來到倪主任門診的時候，已經虛弱地無法自主活動，檢查發現，他的心功能分級為4級，屬於最差級別，如果不儘快手術就會心臟衰竭而危及生命，當即安排住院。
陷入兩難，多方協助全省尋找「熊貓血」
糟糕的情況不止於此，由於長時間消耗，李明還出現了肝功能異常、貧血等現象，血紅蛋白只有80g/L（男性正常值為120-165g/L），手術需要大量備血，但李明的血型又是罕見的AB型RH陰性，普通人群中只有萬分之三的概率，俗稱 「熊貓血」。
這讓外科醫生陷入了兩難：
不儘早手術，李明的心功能隨時可能惡化；
但如果在沒有充足備血的情況下手術，就可能會出現手術臺上大出血卻無血可輸的兩難境地。
「死神」似乎為李明的生命上了「倒計時」。
家人動員親屬前來配型，卻全都不成功。然而病情不等人，如果按部就班地「等血」會讓治療陷入被動。倪一鳴主任立即聯繫了醫院輸血科謝珏主任、浙江省血液中心胡偉主任，他們均表示全力支持並開始全省協調。由於當時正值春節前夕，加上又是罕見的「熊貓血」，經多方努力才準備到1000毫升手術用血。
一般的二次心臟手術，如果患者不貧血，常規準備2000毫升手術用血，若常規術中出血超過預期的量，可隨時向輸血科申請追加備血量，輸血科也有應急的血液儲備，足以滿足臨床的緊急需求。而李明不僅貧血，還是罕見熊貓血型，面臨重大心臟手術，1000毫升手術用血不足以完全保障術中安全，用完就處於「彈盡糧絕」的狀態，即便將這些血液全部輸入體內，也只可將血紅蛋白提高2.5克，仍處於貧血狀態。
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治療再次陷入瓶頸：二次換瓣手術本身出血風險就更高，李明體內的消耗仍在繼續，血紅蛋白指標仍不斷下降。
但病情的進展從來不會顧慮現實困境，李明的身體每況愈下，容不得半刻等待，雖然手術風險大，但如果不做手術患者將「必死無疑」。
看著病危的兒子，李明的父母咬牙決定手術，「倪主任，我們相信您」，家屬的信任，也堅定了倪一鳴的信心。
生死時速，醫生巧妙化解出血風險
李明的手術，讓醫護人員最揪心的，是手術時間和出血。
更短的手術時間意味著更少的心肌損傷，更低的手術風險；而更少的出血，則意味著更大的生存機會。倪一鳴主任作為中華醫學會胸心外科全國常委，中國醫師協會心血管外科分會「金刀獎」的獲得者，在手術流程優化以及圍術期「節約用血」方面有著非常豐富的經驗，至今仍保持二尖瓣置換最短主動脈阻斷時間的全國紀錄，多次受邀在全國性學術會議中做減少心臟手術用血的專題報告。
倪一鳴主任團隊在手術中
手術中倪主任打破常規，在劃開皮膚之前就將病人全身肝素化抗凝，這樣可以讓血液不凝固，通過體外循環機直接回輸到體內，實現術中出血完全回收再利用。儘管這樣的做法帶來的麻煩是手術視野＂血肉模糊＂，但這難不倒手術團隊。
常規的二次瓣膜置換手術倪一鳴經歷過不少，但打開李明的心臟，他還是驚呆了：整個人造主動脈瓣幾乎已經脫落，用鑷子輕輕一拎就掉下來了，而且主動脈根部血管內膜因感染形成環狀破裂，需要縫補，更是增加了手術難度和時間。最終，在倪一鳴主任醫師和倪程耀主治醫生等嫻熟的配合下，將主動脈根部血管用自體心包縫合修補，重新植入了一個新的人造主動脈瓣，他的心臟又重新開始跳動。這次，時間站在了李明這邊！
但戰鬥還沒有結束，倪主任他們知道，更大的挑戰還在後頭。李明因感染造成多臟器功能不全、二次手術巨大的創面、複雜心臟手術長時間體外循環，這一切增加了止血難度。
和預料的一樣，因為凝血功能差，整個創面像「冒汗」一樣地不停滲血，用＂浴血奮戰＂來形容也不為過。手術已經用完了先期準備的1000毫升用血，必須及時止血。
關鍵時刻，倪一鳴使用了自己研發並全面推廣的「大出血內引流止血法」，把所有滲出來的血通過自創的縫合包裹匯聚起來引流到右心房，正是這種變堵為疏的技術控制住了出血，手術成功結束。在李明治療期間，輸血科和省血液中心從未停止腳步，終於在術後又準備了300毫升血液，為其康復治療提供了極大的保障。
再起波瀾，多學科協作診治顯神威
李明「死裡逃生」後體溫變得正常了，本計劃著出院後準備回家過年，誰知術後一周，李明的體溫再次升至39度，紅細胞和白細胞急劇下降，血紅蛋白也降低到了51 g/L，低於正常值的一半。而進一步的檢查發現，李明的骨髓造血系統出現異常，換句話說，李明自己不能為自己生產新的紅細胞了！對於本來就是熊貓血的患者，最擔心的事情還是發生了，一方面血源如此緊張，另一方面自體造血又出現問題，這一次，已經退無可退。
倪一鳴主任團隊馬上為李明組織了MDT多學科討論，邀請到感染科何建琴主任醫師和血液科俞文娟主任，她們經過仔細的病情評估後，認為李明的高熱不考慮細菌感染，大概率是藥物反應或微小病毒導致的，建議停用所有抗菌藥物觀察，並對紅細胞減少的特殊情況進行相應藥物治療。但對李明而言，這個治療方案需要冒極大的風險，停用藥物可能再次導致人工瓣膜感染，決定必須慎之又慎。
堅定的意見給了患者和家屬極大信心，停用抗菌藥物並配以其他治療方案僅2天後，體溫恢復正常，白細胞、血紅蛋白也逐漸恢復。終於，李明在新年裡懷著新的生命出院了。李明激動地表示，因為信任，所以幸運，信任倪一鳴主任精湛的技術，浙大一院強大的團隊和高超的實力，才讓自己再一次重生。他非常感謝那些為他獻血的朋友，在關鍵時刻的挺身而出，讓自己能化解這場「絕境」危機。
李明術後近照，恢復良好
倪一鳴主任表示，李明這次的病程，用「九死一生」來形容毫不誇張，手術成功得益於多方協助和多學科配合。隨著醫療技術的飛速發展，醫療模式逐漸從「針對病」向「針對人」轉變，針對患者個體的精準化、個體化治療在日益凸顯其重要性。而這正需要多學科的配合和協作。作為國家臨床重點專科，在今後的工作中，浙大一院心胸外科也將繼續大力推動多學科協作，為患者造福。