作者：藍鯨曉虎
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導讀：亞臨床甲狀腺功能亢進定義為血清促甲狀腺激素（TSH）水平低或檢測不到，游離甲狀腺素（FT4）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平正常。亞臨床甲狀腺功能亢進症可分為兩大類：TSH低但可檢測到（0.1～0.4mIU/L）和TSH低於0.1mIU/L。亞臨床甲亢會對心血管健康、骨和礦物質代謝和認知帶來不良影響。
亞臨床甲亢的病因有哪些？
可能導致亞臨床甲狀腺功能亢進的原因包括內源性甲狀腺激素生成過多，使用甲狀腺素進行抗腫瘤治療或甲減患者的替代治療。內源性亞臨床甲狀腺功能亢進的常見原因包括Graves病、自主性功能性甲狀腺腺瘤和毒性多結節性甲狀腺腫。亞急性、無痛性或產後甲狀腺炎時可出現一過性TSH抑制。缺碘地區70歲以上人群中內源性亞臨床甲亢可高達15%。
如何確診亞臨床甲亢？
臨床病史可以區分臨床下甲狀腺功能亢進症和其他原因引起的TSH降低，如使用藥物（如多巴胺、糖皮質激素）、非甲狀腺疾病（病態甲狀腺功能正常症候群）、垂體（TSH）和下丘腦（促甲狀腺素釋放激素）缺乏；精神疾病，尤其是情感障礙。
一般而言，患有這些疾病的患者FT4和FT3水平較低，而亞臨床甲狀腺功能亢進的患者FT4和FT3水平處於參考範圍內中高水平。2-4個月後再次檢查TSH、FT3、FT4水平，以亞臨床甲狀腺疾病是否進展為顯性甲亢。建議的診斷流程如下：
圖1 亞臨床甲亢診斷流程
亞臨床甲亢的自然病程
少數亞臨床甲亢患者進展為顯性甲亢。一項前瞻性研究發現，在中位隨訪41個月期間，年齡大於60歲、初始TSH水平為0.1~0.4mIU/L的亞臨床甲狀腺功能亢進女性中僅3%進展為顯性甲亢。相比之下，TSH
對於Graves病引起的亞臨床甲亢，疾病進展相對難以預測，在36個月內可能緩解、進展或無變化。而多結節性甲狀腺腫患者傾向於持續性亞臨床甲亢，自發緩解率低。
亞臨床甲亢對心血管系統的影響
亞臨床甲狀腺功能亢進的心血管效應包括心率增加、房性心律失常和心衰風險、左心室肥大和舒張功能障礙及心率變異性降低。與同年齡段甲狀腺功能正常者相比，65歲以上的亞臨床甲亢患者的心血管事件發生率更高。
基於10項前瞻性研究的meta分析得出內源性亞臨床甲亢與校正後的總死亡率和冠心病死亡率增加相關，以TSH
亞臨床甲亢對骨和礦物質代謝的影響
顯性甲狀腺功能亢進與骨轉換增加、骨密度降低有關（特別是堅硬的皮質骨），並增加骨折風險。亞臨床甲狀腺功能亢進症在絕經後婦女中可能發揮類似的作用。但對男性或絕經前婦女的骨骼幾乎無影響。
對13項前瞻性隊列研究（共70298例參與者，3.2%患有亞臨床甲亢，隨訪762401人-年）進行薈萃分析發現，與甲狀腺功能正常的患者相比，TSH 水平低於0.45 mIU/L的患者發生髖部骨折和一般骨折的風險增加。TSH
一項在絕經後的亞臨床甲能亢女性中進行的前瞻性研究顯示，接受放射性碘消融或抗甲狀腺藥物治療有助於骨密度穩定或改善，而未接受治療的患者骨量繼續以每年1%-2%的速度丟失。
亞臨床甲亢與認知障礙
TSH水平低與認知障礙的關係存在爭議。
一項整合了23項研究的系統綜述發現認知損害與亞臨床甲亢或在正常低值水平的TSH存在相關性。
在一項基於韓國人群的前瞻性研究中對甲狀腺功能正常的老年患者進行了為期5年的神經精神病學評估，認知障礙的進展與較低的TSH基線水平相關。在一項回顧性隊列研究中，內源性亞臨床甲狀腺功能亢進與痴呆風險增加相關，與TSH水平無關；因此，因果關係尚不清楚。
何時考慮治療？
表1 美國甲狀腺協會關於治療成人亞臨床甲狀腺功能亢進的建議
應根據亞臨床甲狀腺功能亢進的基礎病因進行治療。對於毒性多結節性甲狀腺腫或孤立性自主性結節患者中，自發緩解可能性甚小，放射性碘消融療效確切，應為首選。口服抗甲狀腺藥物和放射性碘131I是Graves病患者的合適治療選擇。
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