原創 楊衛生 方鵬 醫學界消化肝病頻道
究竟是什麼原因引起的消化道出血？
忙碌的日子總是那樣匆匆。晚上，我如常來到科室，在電腦旁拼命地敲打著鍵盤，抽屜裡的病歷讓我眼花繚亂，應接不暇。
一起值班的是小方醫生，順便打了個招呼問了句：「晚上來患者了嗎？」
「還沒有，剛剛在病房了轉了一圈，沒有什麼特殊的患者，正好可以寫寫病歷。晚上可千萬不要談論住院的事，說不定馬上就有患者光顧了。」小方調侃地說道。
夜班來了個消化道出血患者
夜班之神還真是那麼玄乎，你越是想騰出一點時間來寫點東西，它越是讓你不得安寧。聲音剛落，護士站傳來一陣喧鬧聲，直覺告訴我，來新患者了。
小方起身搖搖頭，嘴裡嘀咕著前去接診患者。
處置完患者後，小方回到了辦公室，我好奇地問道：「啥患者啊？腹痛還是消化道出血？」
「還真讓你猜到了」，小方向我慢慢道來，「情況是這樣的，是個患者男性，68歲，因解鮮血便3天入院。3天前開始無明顯誘因出現鮮血便，每日3~6次不等，每次量不多。同時伴下腹陣發性脹痛、頭昏、乏力不適；無頭痛、嘔吐，無畏寒、發熱，無胸悶、氣促等症狀，未行診治，症狀無緩解，於今日來我院就診。門診以'下消化道出血'收入住院，起病以來一般情況尚可，尿液清黃。既往體健，近期無明顯消瘦，否認長期服藥史，無菸酒等不良嗜好。」
我說：「這個病例很普通嘛，就是個消化道出血的患者，具體病情如何？」
小方繼續說道：「患者入院後查體，有兩個陽性體徵，一是貧血貌，二是下腹部壓痛陽性。心肺體徵不明顯，直腸指檢未觸及腫物。診斷考慮下消化道出血，常見的病因有腸道惡性腫瘤、痔瘡、腸道炎症性疾病等。常規抽血化驗，給予止血、補液等對症治療，必要時輸血，病情穩定後準備行結腸鏡檢查。」
血凝常規危急值警告
1小時後，電腦端彈出了患者的血凝常規危急值：
凝血酶原時間（PT）：150.8s；
國際標準化比值（INR）：13.68；
活化部分凝血活酶時間（APTT）：160.1s；
血漿纖維蛋白原：4.42g/L。
「患者的PT和APTT高得離譜，是檢驗誤差還是另有隱情？」我提醒道。
小方一臉不解：「這麼高的數值，以前在消化道出血的患者中還真沒遇見過，患者無明顯出血指徵，皮膚黏膜未見瘀斑及出血點，也許是檢驗誤差？我現在就和檢驗科溝通一下病情，重新抽血化驗。」
在忐忑的等待中，檢查結果出來了，還是和第一次相仿：PT 161.2s，INR 14.65，APTT 173.7s，檢驗科再次向臨床發送了危急值。
此時患者的其它檢查結果也躍入眼前，血常規提示輕度貧血（血紅蛋白：106g/L，紅細胞：3.37×1012/L），血小板計數正常；肝腎功能、電解質、血糖血脂基本正常；腫瘤五項均正常；心電圖正常。
這個消化道出血不簡單
小方問道：「看來這並不是一個簡單的消化道出血病例，凝血功能異常該如何解釋？」
「你還是仔細去追問一下病史吧，或許能發現一些線索。」此時，我腦海裡已經有了初步的答案，雖然沒有十足的把握。
再次追問病史，得知患者既往無出血性疾病史和類似家族疾病史，無肝病史，無導致彌散性血管內凝血（DIC）的基礎疾病，近期也未服用過抗凝或抗血小板藥物。
小方回到了辦公室，沮喪地說道：「問了許久，還是沒有問到什麼有價值的信息……」
「再仔細想一想，患者是否接觸了什麼比較特殊的物質而影響到了凝血功能？比如......」
還沒有等我說完，小方突然打斷了我的話，興奮地脫口而出：「想到了！想到了！是否考慮為抗凝血殺鼠劑中毒？常見的有溴敵隆！」
我們想法不謀而合，沿著思路，又一次詢問了患者，但其否認抗凝血殺鼠劑接觸史或攝入史，線索似乎要斷了。
然而，否認接觸史並不能完全排除中毒的可能性，臨床上部分患者就是因為誤食了毒鼠或被毒鼠強汙染的食物而導致中毒的，而當時自己並不知情。
隨著毒鼠強、氟乙醯胺等劇毒鼠藥被禁止生產和使用以來，抗凝血殺鼠劑的應用日趨廣泛，中毒事件也逐漸增多，其中溴敵隆中毒是我國主要的鼠藥中毒原因。中毒主要為凝血功能障礙和不同部位的自發性出血，可表現為口鼻腔出血、皮下出血、尿血、便血以及重要臟器的出血等。
層層檢查，最終揭開病因
「趕緊留標本聯繫血尿毒物鑑定，並完善了頭顱及腹部CT檢查以評估患者的出血情況。」我連忙說道。
為了安全起見，小方親自護送患者去了CT室，檢查結果示：腹盆腔及結腸旁溝少量積血積液，空腸腸壁節段性腫脹增厚，考慮出血壞死性腸炎，節段性腸炎？建議必要時增強掃描；餘未見明顯異常。
圖1：入院時腹部CT影像圖片
我說：「影像學結果支持臨床診斷，還好並沒有看到其它重要臟器出血徵象，接下來需要調整一下治療方案。」
小方說道：「應及早足量使用特效拮抗劑維生素K1，直至凝血酶原時間恢復正常；必要時準備輸注新鮮血漿以促進止血。」
「該類毒物脂溶性高，半衰期長，部分患者維生素K1的治療可能需持續較長時間甚至達數月之久，注意及時追蹤毒檢結果。」我補充道。
第二天，毒物鑑定結果示患者血尿中均檢出鼠藥溴敵隆。這時，另外一位家屬證實，前幾日老人家在家中投放了一些殺鼠劑，估計人老健忘，把這事給忘了。至此患者診斷已明確，這也證實了之前的判斷。
接下來的幾天，患者雖然解了幾次鮮血便，但症狀日漸好轉，凝血功能逐漸恢復，沒有出現其它併發症。一周後患者出院，複查血凝常規基本恢復正常，複查腹部CT示：空腸腸壁節段性腫脹增厚，考慮出血壞死性腸炎，節段性腸炎？較上次明顯好轉；囑咐患者按時隨訪，擇期完善結腸鏡檢查。
圖2：出院時腹部CT影像圖片
溴敵隆中毒，診治該注意什麼？
患者出院當天，小方很有成就感地對我說：「此次治療效果還真不錯，患者及家屬也表示滿意。多虧了我們當晚的討論交流，思想在碰撞中還真能產生智慧的火花。」
我點頭道：「學而不思則罔，現在對溴敵隆中毒有了一定的了解了吧！」
小方說：「這回可是學習了，溴敵隆是第二代雙香豆素類抗凝血殺鼠劑，一般由消化道進入體內，也可經呼吸道及皮膚接觸引起中毒。中毒常表現為不同部位的反覆出血，起病隱匿，容易誤診誤治。對於有明確服藥史的患者診斷並不困難，部分患者早期不能明確中毒原因或刻意隱瞞病史，不能及時行洗胃、催吐或導瀉等治療，待出現凝血功能障礙或出血表現時才就診。所以非中毒專科醫師應提高對抗凝血殺鼠劑中毒的認識，加強鑑別診斷，對不能一元化解釋的不明原因出血應考慮抗凝血殺鼠劑中毒的可能。治療上應儘快予以適量維生素K1，維持正常凝血功能，必要時補充新鮮冰凍血漿等血液製品。」
我說道：「該患者因便血入院，按照常規臨床思維，首先考慮消化道本身的病變，而凝血功能的異常讓我們多了個心眼，順著思路，最終明確了診斷。這也提示我們，臨床上病史的問診一定要仔細，病曆書寫中『無明顯誘因、具體不詳』之類的簡單描述還是儘量不要出現；異常的檢查結果要及時複查追蹤，分析其可能的潛在病因。」
「漲知識了，最後一句是在提醒我吧！」小方調皮地說道。
參考來源：
1. 邱澤武.不容忽視的殺鼠劑中毒[J].臨床誤診誤治,2016,29(01):1.
2. 張帥,李其祿,菅向東,等.一起群體性溴敵隆中毒事件調查[J].中華勞動衛生職業病雜誌,2017,35(5):356-357.
3. 董建光,邱澤武,崔昌星,等.抗凝血殺鼠劑中毒的診療現狀[J].解放軍醫藥雜誌,2017,29(05):114-116.
4. 林果為,王吉耀,葛均波.實用內科學[M].第15版.北京:人民衛生出版社,2017:737-738.
5. 劉楊,張偉,崔雲亮.溴敵隆中毒3例救治體會並文獻複習[J].實用醫藥雜誌,2018,35(12):1107-1109.
6. 曹曉霞,李麗,鄭悅平.長效抗凝血滅鼠劑致隱匿性中毒12例臨床分析(英文)[J].中南大學學報(醫學版),2012,37(08):849-853.
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：楊衛生 方鵬 景德鎮市第二人民醫院
責任編輯：Mary
版權申明
本文原創 如需轉載請聯繫授權
- End -
徵 稿
歡迎投稿到小編郵箱：xh@yxj.org.cn
請註明：【投稿】醫院+科室+姓名
來稿以word文檔形式，其他不予考慮
小編微信：wangqiaoli-Mary
原標題：《夜班來了個便血患者，檢驗科發來兩次血凝警報！元兇竟是……》
閱讀原文