如欲投稿請點擊 神外資訊-歡迎賜稿
【Ref: Rahme R, et al. World Neurosurg. 2016 Mar 22. pii: S1878-8750(16)00456-3. doi: 10. 1016/j. wneu. 2016. 03. 037. [Epub ahead of print]】
約15%的自發性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）並非動脈瘤破裂所致。近期研究發現，缺血性卒中是導致自發性大腦凸面SAH的原因，但與腦池SAH的關係仍不清楚。到目前為止，文獻僅報導過3例腦池SAH與穿支血管阻塞同時存在的病例，推測小穿支動脈阻塞後出血。美國愛諾華神經科學研究所神經外科的Ralph Rahme等在2016年3月的《World Neurosurg》上報告2例繼發於栓塞性中風的SAH患者。
病例1：64歲女性患者，抽菸，既往高血壓病史。因突發劇烈頭痛入院，神經系統查體陰性。頭顱CT提示顱底腦池內對稱性、瀰漫性SAH（圖1A）。頸部CTA提示右側鎖骨下動脈近端重度狹窄，可見一鈣化斑塊起源於頭臂幹；此外，於右側頸內動脈發現一鈣化潰瘍斑塊（圖1B和1C）。次日及1周後的DSA檢查均未見顱內血管性病灶（圖1D-F）；右側鎖骨下動脈盜血明顯，致使血流完全經右側椎動脈逆轉（圖1G和1H）。第10天查MRI-DWI相上發現多發小梗死灶，分布於右側大腦中動脈供血區和雙側扣帶回（圖1I-P）。患者診斷為右側頸內動脈起源的顱內動脈血栓栓塞。給予阿司匹林口服後好轉出院。
圖1. A. 頭顱CT顯示瀰漫對稱的腦池SAH；B、C. 頸部血管CTA顯示鈣化的動脈粥樣硬化斑塊，導致右側鎖骨下動脈近端嚴重狹窄（B圖箭頭）和右側頸內動脈起源處鈣化潰瘍斑塊（C）；D-H. DSA排除動脈瘤或血管畸形（D-F），DSA見右側鎖骨下動脈盜血現象，血流在右側椎動脈逆流（G和H）；最後2排MRI- DWI成像，顯示右側大腦中動脈供血區和雙側扣帶回多發小彌散受限病灶。
病例2：66歲女性患者，吸菸，既往高血壓病史。因突發右側眼眶周圍疼痛、畏光和看到漂浮物而收治入院。頭顱CT提示前縱裂SAH。次日DSA未見顱內血管異常，左側頸內動脈近端可見粥樣硬化斑塊引起90%以上狹窄。6小時後，患者突然出現失語，頭顱MRI-DWI圖像顯示左側大腦中動脈供血區多發彌散受限病灶，提示左側頸內動脈斑塊脫落引起的繼發性血栓栓塞。患者給予口服阿司匹林治療，次日行左側頸動脈內膜剝脫術，術後患者恢復順利。
圖2. A、B. 頭顱CT示前縱裂局灶性SAH，大腦前動脈動脈瘤可疑；C-F. DSA顯示左頸內動脈近端粥樣硬化所致高度狹窄（C），但未發現顱內動脈瘤和血管畸形（D-F）；下面兩排圖像為頭顱MRI-DWI相，示左大腦中動脈供血區多發彌散受限病灶。
作者指出，對於腦血管造影陰性的SAH，在鑑別診斷中應考慮栓塞性中風的可能性。可進一步行頭顱MRI和頸部血管造影檢查，或者在首次CTA或DSA檢查時對頸部血管進行全面的評估，排查引起血栓栓塞的危險因素。
（浙江大學附屬第二醫院王勇傑編譯，《神外資訊》主編、復旦大學附屬華山醫院陳銜城教授審校）
相關回顧
《神外資訊》，未經許可不得轉載，如希望轉載，請聯繫「神外助手」。請各微信公眾號、網站及客戶端尊重《神外資訊》版權，經許可轉載文章時請清楚註明來源為「神外資訊」。《神外資訊》，歡迎您轉發朋友圈。