2018年9月27日,龍華區大浪街道一名嬰兒在同勝社區健康服務中心接種B肝疫苗後,疑似出現異常反應。
2018年9月28日20時20分,我局接報後,立即協調市兒童醫院全力搶救,隨後指派專人到場跟進救治情況,並與家屬保持溝通。同時,第一時間派出龍華區疾病預防控制中心有關專家,聯合龍華區公安部門前往同勝社區健康服務中心調查,並將情況通報藥監部門,上報深圳市衛計委。該患兒因休克、多器官功能衰竭等,經市兒童醫院搶救無效,於9月30日凌晨1:21分死亡。現就有關情況通報如下:
一、疫苗使用情況。
該患兒本次接種的重組B型肝炎疫苗(漢遜酵母),生產企業為大連漢信生物製藥有限公司,批號為201709096,有效期至2020年09月01日,批籤發號為LRA20174335。該批次疫苗是深圳市疾病預防控制中心分別於2018年06月25日及07月12日配送至深圳市龍華區疾病預防控制中心,共21600支;已分發19140支,庫存2460支。在此之前,我區發生1例因接種該疫苗而發生過敏性皮疹的異常反應案例。此外,深圳其他使用該批號疫苗的區有龍崗區(30240劑次)、寶安區(2160劑次)、光明區(6480劑次),均無疑似預防接種異常反應病例報告。
二、接種情況。
深圳市龍華區人民醫院同勝社區健康服務中心具備預防接種資格,接種人員經培訓持有預防接種上崗證。接種方於接種前向受種者履行了告知義務,未發現受種者有預防接種禁忌症;未發現接種人員存在違反規範的行為。
三、疫苗質量情況。
深圳市市場和質量監督管理委員會龍華食品藥品監督管理局經監督檢查以及綜合評定,該批次疫苗不存在質量問題。
四、疫苗異常反應調查情況。
9月29日上午,市疫苗異常反應調查組專家會同市兒童醫院多個專科專家對患兒病情進行討論分析,初步意見:休克、先天性心臟病、多器官功能障礙,患兒病情與疫苗的相關性和因果性目前無法確認,需要進一步調查。按照程序,於10月2日委託南方醫科大學司法鑑定中心法醫進行了屍體解剖,死因鑑定結論待出。
事件發生後,我局2次組織召開會議,由市兒童醫院、市疫苗異常反應調查組等有關專家向家屬說明患兒病情和救治情況、衛生部門初步調查情況,以及調查組專家初步意見,並傾聽家屬訴求,告知其依法享有的權利和救濟途徑。我局已安排專人隨時與家屬保持溝通,協助家屬做好有關工作,同時,待鑑定結論明確後,按照有關規定依法處理。