一、定點醫療機構的
違法、違規行為
1.通過虛假宣傳、誘導、騙取參保人員就醫等行為；
2.留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；
3.人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、捏造診斷、偽造醫療文書或票據行為；
4.協助參保人員開具藥品用於變現，套取醫保基金等不法行為；
5.虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；
6.串換藥品、器械、診療項目、耗材、物品等行為；
7.分解收費、超標準收費、重複收費、套用項目收費等違規收費行為；
8.不合理診療和其他違反違規及欺詐騙保等行為；
9.醫療服務行為和醫保基金支付使用存在的問題和漏洞。
二、定點零售藥店的
違法、違規行為
1. 無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡；
2. 盜刷醫療保障身份憑證， 為參保人員套取現金或購買營養保健品、 化妝品、 生活用品等非醫療物品的；
3. 串換藥品、耗材、物品，虛記、多記藥品費用等騙取醫療保障基金支出的；
4. 偽造、塗改處方，虛開發票、提供虛假發票；
5. 使用醫保卡結算不能支付的費用；
三、參保單位的欺詐騙保行為
1.虛構、隱瞞事實，逃避醫療保障繳費義務或冒領、騙取醫療保障待遇；
2.參保單位的其他騙保行為。
四、參保人的違法、違規行為
1. 將本人社保卡轉借他人使用或持他人社保卡冒名就醫；
2. 偽造、變造、塗改醫療文書、醫療費用票據等虛假材料騙取醫保待遇；
3. 與定點服務機構串通，串換、多記、虛記醫保項目費用、空刷社保卡及配購與本人疾病無關藥品等；
4. 惡意超量或重複配購同類藥品。
5. 倒買倒賣已報銷的藥品、診療項目等；虛假就醫、掛床住院；
6. 參保人員的其他騙保行為。
五、醫療保障經辦機構的
欺詐騙保行為
1.為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇手續；
2.違反規定支付醫療保障費用；
3.醫療保障經辦機構的其他騙保行為。