一位由B肝大三陽變成B肝小三陽的B肝患者,男,35歲,身高172cm,體重85kg,肝功能正常,病毒DNA(HBV DNA)量2次方,B肝表面抗原(HBsAg)7000,肝硬度值10.6,B超提示「中度脂肪肝」。
患者吃了三個月的恩替卡韋,因肝功能轉氨酶稍高,最近吃了兩個月的六味(大概是一種中成藥保肝藥)和水飛薊賓,同時還吃了兩個月的中藥。
他問我:現在的情況,應該怎麼治療?肝硬度這麼高,還需要吃什麼藥?
我們首先要確定一下他得了什麼病,也就是診斷。
第一,考慮患者為「非活動性慢性B肝病毒感染」。
第二,脂肪肝(中度)。如果沒有喝酒的話,一般屬於非酒精性脂肪肝。
第三,肥胖。但要注意是否同時合併有高血壓、糖尿病、高脂血症等心血管和代謝疾病。
關於B肝的「非活動性」,這個可能不太好理解,其實通俗地說,就是沒有肝炎活動。
目前只是通過他的肝功能正常來判斷沒有活動性,這只是粗略的判斷。
事實上,有一部分肝功能正常的人,也可能會有肝炎活動。這種情況,需要通過肝穿做病理組織檢查才能確定。
如果患者不願做肝穿,就沒法確定肝炎活動或者纖維化嗎?
那也不一定。
這個時候,就需要可以參考一下肝彈性檢查,也就是「肝彈」,這個檢查的結果以肝臟硬度值多少來表示。
患者的肝硬度值是10.6,有點高,但其實又不算太高。
肝臟的硬度檢查,對於較明顯的肝纖維化和肝硬化診斷比較準確,但對於輕度的纖維化檢測的敏感性不是很高,無法辨別輕中度肝纖維化之間的區別。
因為大約10%的輕度肝纖維化患者,他們的肝硬度值可以是正常的。
肝硬度值越高,說明肝臟越「硬」。
1、大於7-9,是輕度或中度肝纖維化的灰色區域。
2、大於9-12,可以判定為中度以上肝纖維化。
3、大於18,絕大多數已經有肝硬化了。
不過,在臨床上,肝臟的硬度值受很多因素的影響,有時候並不完全準確。
比如說,能夠使肝臟腫脹的病變,一般都可以使肝的硬度值增高,最常見的是炎症和脂肪肝。
其中的原因是,肝臟腫脹了,而包裹肝臟的包膜彈性有限,使得肝臟的質地變實和變硬,硬度值就會變高。
我們可以做個簡單的實驗。
用一個沒有多大彈性的塑膠袋,裡面填充軟的東西,填充的東西越多,袋子的外表就會顯得越紮實,觸碰時就越容易感覺到硬。
在炎症和脂肪肝的情況下,肝臟的實體都會腫脹。當這些因素去除之後,硬度值會下降直到正常,這就很容易造成幾次檢查的彈性值波動幅度較大,讓人懷疑檢查的真實性和準確性。
因此,建議有肝炎發作的人,在檢測肝臟彈性值的時候,要看一看谷丙轉氨酶的情況。
如果谷丙轉氨酶是升高的,則需要在谷丙轉氨酶水平穩定三個月後,再次檢測肝臟硬度值,這時候檢測的數據較為可靠。
有一些已經肝硬化的患者,如果還處在早期階段,經過長期的抗病毒治療以後,檢測的肝硬度值,會隨著纖維化的逆轉而逐漸降低。
已經分析完了患者的情況,推測他的肝硬度值高跟脂肪肝有很大的關係。治療的重點,應該暫時放在脂肪肝上面,然後再考慮B肝的治療。
以下,是龍醫生給這位患者的一些實際建議。
011、控制飲食
患者有肥胖,中度脂肪肝。能量的攝入過多,不消耗就轉化為脂肪儲藏在體內。
這個時候,就要控制飲食,尤其是要控制高脂肪食物。比如肥肉、油膩的食物、動物內臟、動物油,等等。
要增加蛋白質的攝入,維持營養素的均衡全面,多吃雞蛋、瘦肉和魚,多喝牛奶,最好是脫脂牛奶,酸奶也是很不錯的。
單一的食物,不利於脂肪肝的康復。飲食要多樣化,除了蛋白質高的食物之外,還要多攝入蔬菜和水果。
蔬菜、水果的品種,最好大於五種以上,如蘑菇、花菜、各種綠葉蔬菜、豆製品、西紅柿、胡蘿蔔,等等日常的蔬菜和水果,都是可以的。
022、加強鍛鍊
像這位朋友的情況,不主張啥事也不做的休息,應該「動」起來,消耗過剩的能量。但過度的運動,有可能會加重肝臟的負擔,所以運動強度應該循序漸進,不要著急。
一開始以散步、快走為主,每天半小時以上。
然後,逐漸適應為中等強度的有氧運動,比如說遊泳、太極拳、桌球等。
每周可以休息1~2天,期間也可以適當地增加一些肌肉力量的訓練,但負荷不可太重,去健身房裡面使用啞鈴和槓鈴鍛鍊,也是可以考慮的,以不產生明顯的肌肉酸病為度。
033、要不要抗病毒?
先不著急抗病毒,因為現在抗病毒的指徵還不是非常明確,建議通過以上的方式治療三個月。
三個月後,系統的複查一下,包括高靈敏度的B肝病毒DNA、肝功能、甲胎蛋白、B超,「肝彈」、腎功能、血小板、B肝兩對半、血脂,等等。
在出現B肝病毒DNA可以檢測到,肝臟的硬度值仍然大於9.0,B超實質回聲增粗,肝功能谷丙轉氨酶大於30等情況下,建議可以考慮抗病毒治療,飲食控制和鍛鍊的治療方式不變。
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