研究表明，腫瘤患者中存在營養不良的風險高達40%~80%。營養不良狀態本身也會引起機體更易導致疾病、加重某些併發症或者降低生活質量等。因此，本文對某三甲醫院胃腸外科收治的80例結直腸癌患者進行了入院時、出院時及出院後1個月之間的營養狀況進行的觀察，現報導如下。
01 資料與方法
1.1 一般資料
選取2016年5月~2017年6月重慶醫科大學附屬永川醫院胃腸外科收治的腸道腫瘤患者80例作為研究對象。
1.2 納入與排除標準
1.2.1納入標準年齡≥18歲；病理組織檢查確診為結直腸癌的患者；已行腹腔鏡腫瘤根治性手術；營養風險評分≥3分。
1.2.2排除標準存在肝肺等重要臟器嚴重轉移的患者；術後出現DIC、肺栓塞等嚴重併發症的患者；傳統的開腹手術。
1.3 方法
成立營養支持小組，患者入院第1天利用營養風險篩查工具（NRS2002）對腸道腫瘤患者進行營養風險篩查，營養評分總分≥3分認為此患者存在營養不良的風險；評分＜3分認為患者目前不存在營養風險，應隨訪患者營養情況。存在營養風險的患者進行足量的圍手術期營養支持，按照快速康復外科的理念對患者進行治療和護理。
術前，對於胃腸道功能完整或者僅存在部分胃腸道功能的患者進行口服營養支持，無法經口進食的患者進行腸外營養支持，患者每天補充的目標能量需要量按照歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）推薦的25~30kcal/（kg•d），蛋白質的目標需要量為1.5~2g/（kg•d），根據患者的具體情況制定個性化的營養支持方案，並積極做好術前的其他常規準備；術後第1天能夠進食的患者根據患者耐受程度服用200ml左右的葡糖糖氯化鈉溶液，第2天起口服腸內營養乳劑500ml，第3天起逐漸加量至目標需要量，腸內營養支持不能達到目標需要量60%的患者給予腸外營養補充，不能進行腸內營養支持的給予卡文、脂肪乳、葡糖糖、胺基酸等其它腸外營養液支持，至患者出院。
患者出院後繼續口服整蛋白型腸內營養粉，並對患者進行全面的飲食指導。發放腫瘤患者營養支持手冊，定期對患者的營養狀況進行隨訪，並告知患者出院後1個月入院複查、化療。
1.4 觀察指標
觀察患者入院時、出院時以及出院後1個月複查時的指標包括：體重、BMI、小腿圍、總蛋白、前白蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數、血紅蛋白。
1.5 統計學方法
採用SPSS20.0對數據進行處理和分析，計量資料用（`x±s）表示，出院時患者的指標與入院時進行比較，複查時患者的指標與出院時進行比較，當數據服從正態分布行t檢驗，數據不服從正態分布行非參數檢驗；計數資料用（%）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。
02 結果
2.1 患者基本情況
本研究共納入80例患者，其中男46例（57.50%），女34例（42.50%），平均年齡（61.08±11.68）歲。患者基線情況和術後情況。
2.2 患者不同時間小腿圍、體重、BMI比較
患者出院時體重、BMI、小腿圍與入院時比較有不同程度的下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。複查時患者體重、BMI、小腿圍與出院時比較均有不同程度的改善，但仍然未恢復到術前水平，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.3 患者不同時間血液指標比較
患者出院時總蛋白、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白與入院時比較有不同程度的下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者複查時總蛋白、前白蛋白、白蛋白與出院時比較有顯著的改善，基本上都恢復到正常值範圍，差異有統計學意義（P＜0.05）。
03 討論
結直腸癌屬於慢性消耗性疾病，患者由於腫瘤本身消耗機體營養物質和手術創傷進一步損害患者的營養狀況，導致機體出現營養不良的狀態。再加上化療和放療等治療，由於化療藥物、放療的毒副作用，對機體的胃腸道造成損害引起食慾減退、噁心嘔吐和其他毒副作用，使患者感覺精神壓力以及身體不適及等造成飲食攝入不足，最終引起營養缺乏而影響患者的臨床結局和生活質量。所以，每天足量的營養支持可以改善結直腸癌患者營養需求，從而能夠顯著的改善患者的營養狀況。
目前，臨床醫生已經將腫瘤患者圍手術期營養支持作為關注重點，但是臨床醫務人員中大多數沒有經過營養相關專業知識方面的培訓，主要根據臨床經驗來制定患者的營養支持計劃，這可能也是患者圍手術期攝入不足的另一個原因。
腫瘤患者出院後膳食攝入情況、患者營養狀況變化情況也較少受到關注，出院後患者飲食以半流質清淡飲食居多，受傳統觀念的影響，許多患者認為黃豆、雞肉等一些高蛋白性食物是促進腫瘤生長的、對身體有嚴重危害的，因此專注患者出院後居家飲食情況至關重要。本研究不僅關注腫瘤患者圍手術期營養狀況的變化，同時也關注患者出院後營養情況，給予患者全程化的營養管理。
本研究中患者雖然存營養風險，但圍手術期都進行了個體化腸內腸外營養支持，術中出血少，腸蠕動恢復時間和排氣時間均正常，總的併發症少。出院時體重與入院時相比，有較大的下降，可能與惡性腫瘤疾病、營養狀況差、術前常規準備、根治性手術的治療、術後胃腸道功能紊亂等因素造成了患者術後體重的急劇下降。患者複查時體重、BMI、小腿圍與出院時比較均有不同程度的改善，但仍然未恢復到術前，說明結直腸癌術後的康復有一個過程，在這個過程中持續的營養支持是很有必要的。有研究指出應該成立專門的營養支持小組，對患者進行家庭腸內營養支持，改善營養狀況，否則將影響患者後期對化療藥物的耐受性。肌肉是體重的重要組成部分，臥床時間、營養狀況的惡化等因素會使患者小腿圍發生改變，本研究中患者小腿圍在出院時明顯下降。因此，建議患者早期下床活動，有利於肌肉功能恢復，改善患者營養狀況會使患者受益。本研究中，患者患者出院時總蛋白、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白與入院時比較下降，這可能與患者手術創傷、術後消化吸收不良、營養狀況差、製造蛋白的原料缺乏等因素有關，因此患者出院後進食充足的蛋白質飲食是必要的。出院後1個月患者總蛋白、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白等指標與出院時比較出現的上升，並且已經接近正常值範圍，差異有統計學意義，說明患者出院後的腸內營養支持是很有效的，是具有重要意義的，但是患者的體重增長不明顯，雖然總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等指標是反應患者營養狀況的重要指標，但是在對患者進行營養評估時應綜合考慮體重、年齡、生化指標等因素，而不能將生化營養指標作為評估患者營養狀況的絕對指標，與相關研究一致。說明患者完全康復還需要一定時間持續的營養支持。當患者營養狀況較差時，會影響患者的免疫功能，降低患者抵抗力，使患者感染發生率增加，研究顯示，評價患者感染的情況應結合臨床表現和實驗室檢查。
綜上所述，我們應該重視患者的營養風險篩查，從而正確評估患者的營養狀況，制定切實可行的營養支持方案，對患者進行圍手術期和出院後的營養支持治療，以改善患者營養狀況，使其早日康復。
原作者：陳小玉¹，白鍊²，賀春香³
原作者單位：重慶醫科大學附屬永川醫院預防保健科1，胃腸外科2，教務科3