導讀
巨大肩袖損傷（massive rotator cuff tear, MRCT）通常被定義為肌腱撕裂寬度>5 cm［1］ 或至少2條肌腱完全性斷裂 ［2］ ，其患病率約佔所有肩袖損傷的10%~40%［3］ 。對於有症狀的巨大肩袖損傷，常採用手術治療。
目前，手術治療巨大肩袖損傷的難點是損傷累及肌腱多、範圍廣，尤其是損傷時間較長者，通常伴有損傷肌肉的萎縮及脂肪變性。這不但會增加手術難度，而且會導致術中無法完全修復損傷或術後出現修復肌腱的再撕裂。文獻報導，針對巨大肩袖損傷進行手術修復時，22.0%~47.7%的患者術中無法完全修復［4-7］ ；即使術中撕裂肌腱得到完全修復，術後仍有25%~42.4%的患者出現再撕裂［8-12］ 。
當巨大肩袖損傷在術中不能完全修復時，臨床常用的治療方案是將儘可能多的肩袖肌腱修復至其解剖止點，最終做到部分修復。然而，部分修復後患者肩關節功能恢復情況目前仍有爭議。有文獻報導，部分修復後患者仍可恢復良好的肩關節功能［4-6］ ；但亦有文獻報導，部分修復後患者肩關節功能隨時間延長而逐漸惡化［13］ 。
另外，巨大肩袖損傷修復術後再撕裂對患者肩關節功能的影響目前也有許多爭議。一些學者認為術後肌腱的完整性並不會對臨床結果造成明顯影響［14］ ；但另外一些報導則認為術後再撕裂會明顯影響患者的肩關節功能［15］ 。
因此，本研究回顧性分析我院自2010年10月起在關節鏡下採用肩袖修復術治療的巨大肩袖損傷患者超過2年的臨床隨訪資料，目的是：探討關節鏡下修復巨大肩袖損傷術後的臨床療效；評估術中肌腱修復的完整性是否會影響術後肩關節功能；評價術後出現再撕裂對臨床功能恢復的影響。
資 料 與 方 法
一、納入及排除標準
納入標準：術前診斷為巨大肩袖損傷（肌腱撕裂寬度 >5 cm或累及兩條或兩條以上肩袖肌腱的完全性撕裂）；資料完整，包括手術前後臨床評估及MRI；接受關節鏡下肩袖損傷修復手術治療；術後隨訪時間超過2年；同意參加該臨床研究。
排除標準：合併同側肢體其他骨、關節或肌肉軟組織損傷，需接受切開手術治療；患者依從性差，不能配合術後康復治療。
二、一般資料
2010年10月至2013年3月，根據納入及排除標準，共有77例（79肩）納入本研究。其中男42例（44肩），女 35 例（35 肩）；年齡 43.1~80.4 歲，平均 57.4歲；右64肩，左15肩；70例患肩為主力側。本組79肩中，52肩有外傷病史；術前症狀持續時間＜3個月42肩，3~6個月11肩，6~12個月11肩，超過1年15肩；所有病例均為初次手術。術前79肩平均前屈上舉活動度103.2°±54.5°，平均體側外旋活動度32.0°±21.4°，平均內旋活動度至L 2 水平（範圍，T 7 ~大腿外側），平均上舉肌力（4.6±4.9）lb，平均體側外旋肌力（8.3±5.4）lb，美國肩肘外科（American Shoulder & Elbow Surgeon，ASES）評分平均（45.2±17.4）分。術前MRI顯示，79個肩關節肩袖損傷均累及岡上及岡下肌腱，其中30肩同時累及肩胛下肌腱。在斜矢狀位MRI T1WI上，採用Goutallier分級［16］ 評估肩袖肌肉的脂肪浸潤情況。其中0級為肌肉內無脂肪；1級為肌肉內可見極少的線狀脂肪條；2級為肌肉內或肌肉周圍可以看到明顯的脂肪組織，但脂肪組織面積仍小於肌肉麵積；3級為脂肪組織面積與肌肉組織一樣大；4級為脂肪組織面積大於肌肉組織。但在實際應用中，由於很難區分3級或4級，因
而我們將3、4級合併，如脂肪組織面積很大，等於或大於肌肉麵積，則為最嚴重的3級脂肪浸潤（圖1）。本組79肩中，10肩岡上肌腱為Goutallier 1級脂肪浸
潤，55肩為2級，14肩為3級；岡下肌腱5肩為0級，32肩為1級，39肩為2級，3肩為3級。
三、術前評估
術前所有患者均提供詳細病史，並進行肩關節檢查，記錄雙側肩關節的主動前屈上舉、體側外旋及內旋活動度；以測力計測量雙側肩關節在肩胛骨
平面的前屈上舉肌力以及體側外旋肌力。
按美國肩肘外科（American Shoulder & Elbow Surgeons, ASES）評分評估肩關節功能。
圖1 肩袖肌肉脂肪浸潤的Goutallier分級 A 0級，岡上肌肉內無脂肪 B 1級，岡上肌肉內可見線狀脂肪條 C 2級，岡上肌肉周圍可以看到明顯脂肪組織，但脂肪面積小於肌肉麵積 D 3級，岡上肌肉周圍可以看到明顯脂肪組織，脂肪面積等於或大於肌肉麵積。
四、手術方法
（一）麻醉及體位
採用全身麻醉後，患者置於沙灘椅位或側臥牽引體位。
（二）關節鏡下處理
術中一般採用肩關節後方主通道、肩峰下外側通道、肩峰下後外側輔助通道及肩峰下前外側輔助通道修復肩袖肌腱。根據手術需要還可以增加其他輔助通道。術中首先檢查肩袖損傷累及肌腱範圍，並測量岡上、岡下肌腱撕裂寬度。對合併肩胛下肌腱損傷者，採用Lafosse分型對其進行評估［17］ 。全面評估後，儘可能在關節鏡下復位撕裂的肩袖肌腱並以縫合錨釘進行修復。如肌腱撕裂難以直接復位，則需對退縮肌腱做充分松解。對撕裂的岡上、岡下及肩胛下肌腱採用縫合錨釘固定。固定時， 根據肩袖肌腱復位情況選擇不同的固定方式。若肌腱可復位至大小結節表面，覆蓋50%以上的肌腱止點處骨床，則採用雙排或縫線橋式固定（圖2）。如肌腱僅能復位至止點內緣，對止點處覆蓋不足骨床的50%，則採用單排縫合方式固定 。術中，同時處理肱二頭肌長頭腱。如長頭腱有明顯磨損、撕裂或脫位，則根據患者年齡及功能要求選擇行肱二頭肌長頭腱切斷（bicepstenotomy）或肱二頭肌長頭腱切斷後固定（biceps tenodesis）。如肩袖肌腱撕裂可被牢固修復，則對肩峰前外角行打磨成形（肩峰成形）。
（三）關閉切口
撤除關節鏡及操作器械，直接縫合皮膚，關閉入路。肩關節以外展位護具於外展45°位固定。
五、術後處理及康復
術後患肢以外展位護具於外展 45°固定約 6圖2 術中根據肩袖肌腱復位情況，選擇不同的固定方式。若肌腱僅能復位至止點內緣，對止點處覆蓋不足骨床的50%，則採用單排縫合方式固定（A）；若肌腱可復位至大小結節表面，覆蓋50%以上的肌腱止點處骨床，則採用雙排（B）或縫線橋式固定（C）周。6周後在理療師指導下開始肩關節被動及輔助主動活動練習。此時，患者可使用患肢完成日常生活動作，但囑其避免患肢負重。術後3個月，在理療師指導下進行肌力練習。
六、術後隨訪及評價指標
術後3周、6周、3個月、6個月、1年時隨訪，此後每年隨訪1次。在術後6個月及以內隨訪時，主要由臨床醫生檢查患肩關節功能康復情況，並指導功能鍛鍊。術後1年及以後隨訪時，行詳細體格檢查，複查X線片及MRI，並再次填寫ASES評分表格。
在複查MRI時，仔細檢查修復肌腱是否出現再撕裂。應用Sugaya分級標準［18］ 評估修復肌腱再撕裂情況：Ⅰ型，修復肌腱完呈現均一低信號表現，且厚度正常；Ⅱ型，修復肌腱厚度正常，其內部分區域信號增高；Ⅲ型，修復肌腱變薄，但仍保持連續；Ⅳ型，修復肌腱有較小範圍的不連續；Ⅴ型，修復肌腱大範圍不連續（圖3）。其中Ⅳ、Ⅴ型均被認為是修復肌腱出現再撕裂。同時採用Goutallier分級評估肩袖肌肉的脂肪浸潤情況。
採用美國肩肘外科（American Shoulder and El bow Surgeons，ASES）評分［19］ 評價肩關節功能。該評分包括疼痛（50%）和生活功能（50%）兩部分，滿分100分，分數越高表示肩關節功能越好。
七、統計學方法
採用SPSS 19.0 軟體（IBM公司，美國）進行統計學分析。對於肩關節前屈上舉活動度、體側外旋活動度、上舉肌力、體側外旋肌力、ASES評分採用均數±標準差的形式表示，兩組間比較採用t檢驗；對於內旋活動度採用中位數（範圍）形式表示，兩組間比較採用秩和檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05。
結 果
一、術中所見及修改情況
術中發現，62肩肱二頭肌長頭腱存在不同程度損傷，其中45肩行肱二頭肌長頭腱切斷固定，17肩行肱二頭肌長頭腱切斷。本組79個肩關節，其中11肩岡上、岡下肌腱損傷採用單排縫合固定，25肩採用經典雙排固定，43肩採用縫線橋式固定；68肩在術中完全修復，11肩僅部分修復。30例合併肩胛下肌腱損傷的病例中，Lafosse Ⅰ型13例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例。所有肩胛下肌腱損傷術中均完全修復，其中27例採用單排縫合修復，3例採用縫線橋式固定。
77例患者均獲得隨訪，隨訪時間24.0~57.3個月，平均41.6個月。
圖3 術後肩袖肌腱再撕裂的Sugaya分型 A Ⅰ型，修復肌腱完呈現均一低信號表現，且厚度正常 B Ⅱ型，修復肌腱厚度正常，其內部分區域核磁信號增高 C Ⅲ型，修復肌腱變薄，但仍保持連續 D Ⅳ型，修復肌腱有較小範圍的不連續 E Ⅴ型，修復肌腱大範圍不連續。
二、術後臨床評估
本組77例患者末次隨訪時，79個肩關節前屈上舉活動度、體側外旋活動度、內旋活動度、上舉肌力、體側外旋肌力以及ASES評分均較術前顯著改善，分別與術前比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05，表1）。由此可見，關節鏡下修復手術可以有效的改善存在巨大肩袖損傷患者的肩關節功能。
三、術後影像學評估
術後1年，根據MRI顯示，應用Sugaya分級標準評價肩袖肌腱再撕裂情況。本組79肩岡上、岡下肌腱，Sugaya分級Ⅰ型5肩，Ⅱ型26肩，Ⅲ型17肩，Ⅳ型15肩，Ⅴ型16肩。因此，本組術後31肩岡上、岡下肌腱不完整。其中11肩為術中未達到完全修復，20肩為術後再次撕裂，再撕裂率為29.4%（20/68）。本組30例合併肩胛下肌腱損傷的病例中，術後3例MRI 顯示修復的肩胛下肌腱再撕裂，再撕裂率為10%（3/30）。
術後1年，岡上肌肩袖肌肉脂肪浸潤的Goutalli er 分級：1 級 8 肩，2 級 59 肩，3 級 12 肩；岡下肌Goutallier分級：0級2肩，1級41肩，2級33肩，3級3肩。岡上肌的脂肪浸潤情況：10肩較術前減輕1級，59肩與術前一致，10肩較術前加重1級。岡下肌的脂肪浸潤情況：13肩較術前降低1級，57肩與術前一致，9肩較術前加重1級。
四、肩關節功能
術中68肩達到完全修復，11肩僅部分修復，完全修復率為86.1%（68/79）。末次隨訪時，術中部分修復的11肩的前屈上舉活動度、體側外旋活動度及ASES評分均較術前顯著改善，兩者比較差異有統計學意義（均P＜0.05，表2）；但內旋活動度、上舉肌力以及體側外旋肌力較術前無顯著改善（均P＞0.05，表2）。由此可見，對於巨大肩袖損傷患者，即使術中僅部分修復，其術後肩關節功能仍會較術前有明顯改善，但術後肌力改善不顯著。
末次隨訪時，完全修復的68肩和部分修復的11肩在前屈上舉活動度、體側外旋活動度、內旋活動度及ASES 評分方面比較，差異無統計學意義（均P＞0.05，表3）；但兩組在上舉肌力及體側外旋肌力方面比較，差異有統計意義（均P＜0.05，表3）。
末次隨訪時，再撕裂的20肩前屈上舉活動度、上舉肌力及ASES評分均較術前有顯著性改善，兩者比較差異有統計學意義（均P＜0.05，表4）；但體側外旋活動度、內旋和體側外旋肌力較術前無顯著改善（均P＞0.05，表4）。由此可見，即使修復的肩袖肌腱再撕裂，患者肩關節功能仍較術前有明顯改善，但肌力改善不顯著。
末次隨訪時，肩袖肌腱完整組（48肩）和再撕裂組（20肩）前屈上舉活動度、上舉肌力、體側外旋肌力及ASES評分均有顯著性差異（均P＜0.05，表5）；但內旋及體側外旋活動度兩組比較，差異無統計學意義（均P＞0.05，表5）。
討 論
一、關節鏡下修補巨大肩袖損傷的療效評價
對於有症狀的巨大肩袖損傷，非手術治療常難以取得滿意的療效，因而手術治療在巨大肩袖損傷的治療方案中具有不可替代的地位［20-22］ 。
隨著手術技術的進步及對巨大肩袖損傷認識的加深，因關節鏡下肩袖損傷修補術能最大程度保留肩袖解剖的完整性及生物力學特性而成為首選治療方案。本組患者手術後肩關節各方向活動度、肌力及功能評分，均較術前有顯著改善，說明關節鏡下修復術可有效治療巨大肩袖損傷。這一點也被許多既往研究所證實［2-16，20-21］ 。
二、術中部分修復及術後修復肌腱的再撕裂對術後療效的影響
關節鏡下修復巨大肩袖損傷是一項非常具有挑戰性的臨床工作。當肩袖存在長時間損傷時，肩袖肌腱多會繼發不同程度的退縮，肩袖肌肉也會存在脂肪浸潤和萎縮。當肩袖肌腱退縮十分嚴重時，術中儘管進行了徹底松解也難以將撕裂的肩袖肌腱完全修復至其解剖止點。本組79肩中，11肩在術中無法完全修復，只是儘可能多地將肌腱組織修復至大結節表面，從而達到對肩袖損傷的部分修復。本組11肩部分修復的肩關節術後肩關節功能均較術前顯著改善，其原因考慮與手術恢復了後方岡下肌、小圓肌及前方肩胛下肌的完整性，重建了肩關節前後方力偶，從而使三角肌能更加有效發揮上舉作用有關。目前，已有很多臨床研究和生物力學研究證實了部分修復對於改善肩關節功能的重要作用［6, 13, 23-25］ 。與完全修復相比，部分修復主要在術後上舉及外旋肌力方面恢復較差。由此可見，對於老年人，肩關節力量要求較低時，部分修復即可滿足患者大部分的生活要求；但對於相對較年輕的患者，如其肌力要求較高，肩袖損傷的部分修復將無法滿足其功能要求。
關節鏡下巨大肩袖損傷修補術後會發生修復肌腱的再撕裂，文獻報導再撕裂率為25%~42.4%［8-12］ 。本組術後發生修復肌腱的再撕裂率為29.4%，與既往文獻報導相符。本研究顯示，即使術後患者出現再撕裂，但其肩關節上舉活動度、上舉肌力及ASES評分仍較術前有明顯改善。由此可見，儘管術後發
生再撕裂但並不一定會導致災難性的結果，術後患者的肩關節功能仍較術前有明顯改善。
三、本研究的優勢及缺陷
近年來，肩關節鏡手術在國內得到了大規模的推廣，特別是肩袖損傷的關節鏡下修復手術則是臨床上最為常見的肩關節鏡手術。但是檢索國內文獻，有關肩袖損傷關節鏡下術後臨床療效的研究仍較少［26-29］ ，而且這些研究的病例較少，隨訪時間較短，且術後均未採用MRI 評估修復肌腱的癒合情況。本研究的優勢在於對關節鏡下採用肩袖修復術治療的巨大肩袖損傷患者在術後1年時進行了MRI隨訪並最終在超過術後2年時進行了臨床隨訪，從而明確了關節鏡下採用肩袖修復術治療巨大肩袖損傷的修復率以及術後肩袖肌腱的再撕裂率。另外，本研究還探討了肌腱的部分修復或術後再撕裂對患者肩關節功能的影響。但本研究未明確術中肩袖的部分修復程度及術後肩袖肌腱再撕裂的範圍與患者肩關節功能恢復的關聯，需進一步進行更大宗病例的隨訪研究。
總之，關節鏡下肩袖修復術是治療巨大肩袖損傷的有效方法，即使對術中肩袖肌腱僅部分修復或術後肩袖肌腱再撕裂者的肩關節功能仍較術前有顯著改善。
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