摘要：關節鏡下修復肩袖損傷後一般要求患肢制動4-6周，但是最近這種處理方式受到許多學者的質疑。其主張主要分為兩派：一些學者提倡在器械的輔助下早期進行功能鍛鍊；另一種觀點認為應延長制動時間、進行相對保守的康復鍛鍊。儘管一些研究認為積極康復鍛鍊有助於在早期增加活動範圍、減少疼痛以及提高臨床效果評分等，但是早期功能鍛鍊是否可以獲得長期優勢尚未達成一致。康復鍛鍊的時間不會對術後6-12個月間的臨床效果產生影響。鑑於目前尚無法確定哪類患者適合早期積極功能鍛鍊，應對患者進行個體化康復治療。
隨著人口老齡化發展，肩袖損傷逐漸成為肩關節功能障礙最常見原因。在中老人群體中多為過度活動的慢性損傷所致，而在年輕患者中多為運動、車禍等急性創傷所致。
肩袖功能障礙可導致重度疼痛、功能障礙甚至殘疾，手術修復可使超過90%患者消除疼痛及恢復功能。雖然損傷較小的患者在早期也可選擇保守治療，但大多數研究表明非手術治療可導致損傷情況進一步惡化如肌腱回縮、肌肉退變等，從而使得肩袖損傷的可修復性變差甚至肩袖損傷不可修復。
理療在肩袖損傷修復中所起作用較大。多個研究證明主被動ROM以及力量練習可減輕關節僵硬、增加力量。肩袖損傷修復後再損傷的機率較大，損傷嚴重患者再次損傷的機率甚至達94%。
由於康復鍛鍊的時機及強度不同，再次損傷與康復鍛鍊無直接關係。因此對於手術早期康復鍛鍊存在兩種觀點：一種觀點主張早期高強度的功能鍛鍊以消除術後疼關節僵硬和疼痛；另一種觀點主張較為保守的康復鍛鍊以確保修復後的完整性不受破壞。
肩袖損傷修復演變
肩袖損傷手術修復技術在過去一個世紀得到不斷改善。傳統手術以開放手術修復為標準，在二十世紀末期微創手術逐漸興起，由於其具有創傷小、臨床效果優異等優點很快被臨床醫生接受。其具體優勢包括：術野大、創傷小、不損傷三角肌、減輕不適感、確保早期活動、降低感染發生率及纖維攣縮發生率等。雖然關節鏡下修復肩袖損傷已被作為修復肩袖損傷的標準術式，一些醫生仍喜歡採用小切口手術，其臨床效果亦非常優異。
關節鏡下修復肩袖損傷
其目的在於將肩袖固定到其肱骨大結節的止點而恢復肌腱骨連接的完整性。不同的外科醫生使用關節鏡修復韌帶損傷時修復理念不盡相同，其主要差異在於用於固定岡上肌腱縫合鉚釘的數目。儘管選用單排還是雙排縫合鉚釘主要取決於肩袖損傷的範圍，但與醫生的個人偏好亦有很大關係。
在屍體實驗室研究中發現與單排縫合鉚釘相比，雙排縫合鉚釘可擴大岡上肌肌腱止點足跡處肌腱與骨的接觸面積，且由於固定強度較大使得周期負荷下修復處裂隙變化較小。曾有學者研究了肩袖修復後骨肌腱界面血管化以及岡上肌腱內原有血管變化。理論上來說單排縫合鉚釘修復對肩袖血供較差區域的損傷較小。
一些學者認為血供較差的區域不會受到損傷，也有學者認為雙排縫合鉚釘從牢固固定獲得的益處大於其對血管損傷。但是這些假設並未從臨床得到證實。儘管雙排與單排縫合鉚間存在差異，但其臨床治療效果相當。
影響康復時間的生物力學因素
目前存在多種肩袖損傷後康復鍛鍊的方式，並被骨科醫生和理療師採納。基於對損傷、修復及癒合過程中生物學和生物力學因素的了解，部分康復原則的時間框架相似。
肩袖損傷後修復的三個階段包括：炎症期（7天）、增生期（2-3周）及重建期（12-26周）。至今尚未清楚在這些階段進行主動還是被動活動可使患者受益。關於制動效果的人體和動物實驗數據相互矛盾且缺乏結論性臨床數據，因此難以準確界定康復鍛鍊時機。肩關節制動可引發松質骨及軟骨結構一過性的改變、增加肩關節僵硬度從而減少ROM。
制動對於肌腱癒合的作用目前尚未達成一致。Gimbel等以老鼠為實驗對象發現制動有利於岡上肌修復後力量的恢復。Kamps等發現制動不利於髕腱修復後的重建。Palmes發現小鼠跟腱斷裂修補術後制動會降低跟腱再次斷裂的最大負荷。
制動同樣能直接影響骨骼肌。肩袖修復後岡上肌肌腹脂肪萎縮的報導較多，肌萎縮和脂肪浸潤可對影響功能效果及引發再次損傷。但是，康復的時機與肌萎縮間的相互關係並未完全清楚。
Gladstone等發現儘管肌萎縮和脂肪浸潤均可導致不良的功能效果及促進再次斷裂的發生，且肌萎縮和脂肪浸潤均無好轉跡象。在其研究中除一個患者外，其餘病例肌萎縮無好轉或進一步發展。這種退行性變與術前肌肉退變成正相關。至於肌退變與康復時機間的關係有待進一步研究。
生物力學因素同樣影響康復時機。在組織修復尚不能承受周期性負荷時，進行早期活動可損傷修復的完整性，早期活動亦會引發縫合修復的疲勞載荷。上述兩種情況會導致修復區產生裂隙。
一些研究對體內完好肩袖的載荷進行定量，根據肩關節體位的不同及運動與否，岡上肌載荷範圍為43-350N，岡下肌載荷為55-900N。屍體生物力學研究對肩袖修復後即刻岡上肌載荷發現其在250-350N之間，表明恢復到正常載荷的70%至100%。
周期載荷更類似於臨床康復鍛鍊場景，但一些生物力學研究表明在周期負荷作用下即使雙排縫合鉚亦會產生裂隙。因此制動可減小修復處裂隙，從而減小再次損傷的機率。雙排縫合鉚被認為可以避免由疲勞載荷及裂隙所引發的早期固定失敗，並可早期進行功能鍛鍊。但在實際應用中雙排縫合鉚並不能減小修復裂隙，與單排縫合鉚臨床效果相似。
這些生物力學因素為臨床術後康復鍛鍊提供了大體框架。在臨床實際工作中存在多種鍛鍊活動，其鍛鍊活動的時機也不一致。
多數學者認為在早期階段（4-6周）懸空制動有利於患者康復。但關於此階段適宜運動的方式觀點卻不一致，一些學者提倡早期積極的鍛鍊模式，即在理療師或醫生的指導下進行被動ROM及使用持續被動活動器械（CPM）；也有學者認為應採取晚期緩慢的方式，進行有限ROM活動，避免主動活動或使用CPM。在6周以後，多數康復原則主張進行更加積極的被動及主動ROM，以及增強肩關節力量及耐力。
臨床效果：早期康復鍛 vs 晚期康復鍛鍊
功能評分工具：
肩袖修復的最終目的在於重建功能。患者功能恢復情況由基於患者報告的測量工具評定。常用測量工具包括：美國肩肘外科評分（ASES）、加利福尼亞大學洛杉磯肩關節評分、Constant評分、簡單肩關節功能測試（SST）、肩臂手殘疾評分。多項研究表明肩袖修復以後上述肩關節評分均得到改善。但是缺乏專門評價術後康復鍛鍊對功能改善影響的評分工具。
最近一項研究表明早期康復鍛鍊可改善功能活動。研究人員將患者隨機的分配到早期康復鍛鍊組和晚期康復鍛鍊組。前者在術後3周開始ROM，而後者制動至術後6周，然後後進行主動肩關節運動。
肩臂手殘疾評分為0表示功能健全，而100則為最嚴重的殘疾。前期隨訪時兩組間差距較大，術後8周時，早期鍛鍊組得分為31.6，晚期鍛鍊組為53.8；術後16周時，早期鍛鍊組得分為15.9，晚期鍛鍊組為31.4。在術後24周隨訪時兩組間得分無明顯差別。
Kim等將患者分為兩組，一組患者於肩關節外展位懸吊4-5周，另一組患者則進行被動ROM。兩組患者的ASES評分、Constant評分、SST評分在術後3、6、12個月無明顯差別。最近一項研究對分別由兩個外科醫生治療的患者的SST評分及ASES評分進行了對比。兩醫生對患者康復鍛鍊的指導原則不同。
一個主張早期鍛鍊，在術後即進行鐘擺運動，在術後5-7周進行被動ROM。另一醫生要求患者晚期康復鍛鍊，在術後7天開始做鐘擺運動，術後3周開始被動ROM。兩組患者均於術後6周開始主動活動。晚期鍛鍊患者的SST評分在隨訪的3、6、9及12周時均較差，其ASES評分在隨訪終末期時亦較早期活動組差。
Cuff和Pupello對關節鏡下肩袖修復後早期ROM和晚期ROM進行了前瞻性隨機試驗研究。兩組患者均佩戴肩關節支具，在治療間歇期進行鐘擺運動。早期ROM組患者在術後前6周，每周進行3次標準理療：被動上舉外旋；晚期ROM組在術後第6周開始上述康復鍛鍊。在術後1年時，兩組患者間ASES評分（早期ROM，91.1；晚期ROM，92.8）與SST評分（兩組均為11.1）無差異。
Lee等依據患者被動ROM的活動量，將其分為積極組和保守組。在術後的前三周，保守組患者上舉小於90°，不進行外旋運動；而積極組患者無上述限制。在術後3個月時兩組患者的加利福尼亞大學洛杉磯評分差異明顯（積極組，29.4；保守組，26.5），而在6個月及12個月時兩組間無差異。
Parsons等根據術後6-8周肩關節能否前屈100°及外旋30°將患者分為僵硬組和無僵硬組。在隨訪1年後，兩組患者的ASES評分及Constant評分無差異。這些研究表明早期ROM只能使患者在早期獲益，長期來看並無明顯優勢。
活動範圍：
肩袖損傷修復後康復鍛鍊對於ROM的相關研究較多，但結果不一。一些學者認為康復鍛鍊可提高ROM，一些學者認為康復鍛鍊無助於提高ROM。
一些研究表明包含CPM的早期康復鍛鍊可提高早期ROM。Garofalo等學者將患者分為兩組，在術後前4周採取不同的鍛鍊原則。兩組患者均進行被動ROM，但一組患者使用CPM器械。CPM組患者在術後2-3個月ROM明顯增加、疼痛緩解，但在術後12個月時兩組間無差異。
最近的研究表明積極的康復鍛鍊可提高術後早期ROM。Lee等學者對兩組患者的ROM及其他測量指標進行了對比。兩組患者均在術後第一天開始康復鍛鍊，其差別僅在於被動活動量。兩組患者均在術後6周開始主動活動。積極活動組患者在術後3個月時ROM較對照組改善明顯，但在術後6個月及12個月時兩組間無差別。
Cuff和Pupello的隨機試驗表明早期康復鍛鍊獲益較大。在隨訪至6個月時，早期鍛鍊組患者肩關節上抬功能較晚期鍛鍊組明顯改善（172°VS165°），但在一年後兩組間無差異（174°vs173°），其內旋及外旋亦無差異。Weber等在研究中發現在術後1周、6周、9周及12周時，早期活動組患者的ROM較晚期活動組明顯改善。
某些患者在肩袖修復後發生術後僵硬的風險增加。術前ROM與術後活動明顯相關。伴有鈣化性肌腱炎、黏連性囊炎或關節周圍岡上肌腱撕裂的患者發生術後關節僵硬的風險增加。同時進行關節唇修復和單一肌腱肩袖修復患者發生關節僵硬風險亦增加。對此類高風險人群改進康復煉方式即閉鏈過頭拉伸運動，隨訪發現無一例患者發生術後僵硬。且與歷史對照（7.8%）有統計學意義。
多項研究表明肩袖損傷修復後早期運動無助於改善ROM。最近有研究將肩袖損傷患者根據術後被動ROM時機分為兩組，兩組患者在術後6周內均於肩關節外展位懸吊。第一組患者在此期間每天進行三至四次ROM鍛鍊，而第二組患者只是進行單純懸吊固定。在6周之後兩組均進行主動功能鍛鍊。在隨訪期內（3、6及12個月）兩組患者的ROM無明顯差異。
PAarsons等將患者懸吊制動6周，6周後患者如上舉小於100°或旋前小於30°則認為其關節僵硬。在術後12個月隨訪時發現關節僵硬組患者與非僵硬組患者ROM無明顯差異。值得注意的是兩組患者的手術技術不完全一致，關節僵硬的患者有70%使用雙排縫合鉚，而非僵硬組只有27%患者使用雙排縫合鉚。
多項關於積極康復鍛鍊和保守康復鍛鍊何者長期ROM改善更加明顯的研究未達成一致。隨訪期為12個月的研究證明兩種康復鍛鍊策略只能對肩關節ROM產生短期影響，長期效果無明顯差異。
疼痛：
Garofalo等報隨訪至2.5個月時發現早期康復階段使用CPM可降低患者VAS疼痛評分（CPM，7.5；非CPM,9.1）。Duzgun等對患者休息、活動及晚上的疼痛情況進行了研究。在第5周時早期活動組患者與晚期活動組患者在活動時及夜間VAS疼痛評分差異較大。兩組VAS疼痛評分在休息時或其它隨訪時期（1、3、8、12、16及24周）無明顯差異。
Weber和Torrey在12周的隨訪期內發現延遲康復鍛鍊組患者VAS評分疼痛較高。
Kim等將肩袖損傷患者分為早期被動活動組和制動組，在6個月和12個月隨訪時兩組間VAS疼痛評分無明顯差別。Lee等將患者分為被動活動組和保守活動組，兩組患者在隨訪的3、6及12周時疼痛評分無明顯差別。
疼痛程度評定完全取決於患者主管感覺，因此儘管上述研究認為早期ROM可減少疼痛，實際情況並不一定如此。術後早期階段的疼痛情況需進一步研究。
肌肉力量：
在肌腱與骨連接處癒合和盂肱ROM恢復之前，康復鍛鍊很少側重力量練習。多項研究對進行常規康復鍛鍊患者的肩關節力量進行了報導。Hughes等發現與術前相比，在術後前三個月肩袖力量較低，直到術後6個月才超越術前肩關節力量。
Bey等報導稱即使在術後24個月大多數肩袖損傷患者的肩關節力量仍低於健側肩關節力量。他們指出超過50%患者外展力量降低，81%患者的外旋力量降低。研究人員進一步指出優勢肩關節損傷機率達71%；非優勢肩關節在對側損傷後通常變得更加強壯。
Lee等將患者分為積極被動ROM組和保守被動ROM組，在術後三個月隨訪時保守組患者肩關節力量略強於積極組，但在隨訪至12個月時兩組間無差異。
不同康復鍛鍊原則對肩關節力量恢復的影響有待進一步研究。
再損傷機率：
肩袖損傷修復後醫生和患者均較為擔憂的一個問題是再次損傷的發生。各研究報導的再次損傷機率差異較大，從0到94%不等。最近一項系統回顧研究發現關節鏡下修復後再次損傷的機率為20.4%。
再次損傷的發生與患者群體相關，因此對待具體研究所報導的再次損傷機率應考慮到研究中的人口統計學因素和研究設計。而且，觀察再次損傷方法和再次損傷定義亦有不同。
具體相關的因素包括：患者年齡、損傷範圍、組織情況、脂肪浸潤、共存疾病以及手術技術（如關節鏡下修復還是開放手術；單排縫合鉚還是雙排縫合鉚）。但康復鍛鍊原則對再次損傷的影響未進行充分研究。患者和醫生均擔心早期積極的康復鍛鍊可能促使再次損傷的發生。
Deutsch等針對不同康復鍛鍊方式對肩袖再次損傷的影響進行了一項前瞻性隨機研究。兩組患者在術後早期均進行鐘擺式鍛鍊和被動外旋伸展鍛鍊，標準組患者在術後7天開始被動ROM，晚期組患者在術後4周開始被動ROM。根據臨床情況和超聲對肩袖進行評估。在第6個月時標準組患者再次損傷機率為19%，晚期組患者再次損傷機率為9%，差異無統計學意義。
Cuff和Pupello在隨機對照試驗中利用超聲評估術後12.2個月肩袖損傷修復的情況。結果發現早期ROM患者肩袖再次損傷機率高於晚期ROM組患者（15% VS 9%），差異無統計學意義。Lee等利用MRI評估患者術後6個月時肩袖再次損傷情況，早期鍛鍊組患者再次損傷機率高於保守鍛鍊組患者(23.3%vs8.8%)且差異有統計學意義，但兩組患者遠期功能效果無差異。
Kim等在一項前瞻性研究中對肩袖再次損傷情況進行了評估，在術後12個月時利用MRI或CT關節造影進行檢查。早期ROM組患者再次損傷機率為12%，晚期ROM 組患者再次損傷機率為18%，該差異無統計學意義。Weber和Torrey利用MRI在術後4及6月對肩袖再次損傷情況進行研究，結果發現晚期鍛鍊組患者損傷機率較高，但差異無統計學意義。
Parsons通過術後12個月MRI檢查發現肩關節僵硬患者肩袖再次損傷機率高於非僵硬患者（30%vs64%），差異無統計學意義，其原因可能在於研究中樣本較少。
這些關於肩袖再次損傷的研究結果需要認真分析。上述5個研究中有3個研究對不同康復鍛鍊原則下肩袖再次損傷情況進行分析，結果發現早期積極鍛鍊組患者再次損傷機率較高，但差異無統計學意義。另外兩個研究認為保守鍛鍊組患者再次損傷機率較高，差異無統計學意義。
上述研究均未對隨訪終末期肩袖功能情況進行報導。且由於其實驗設計和檢查方式不同，無法利用數據整合提高效能。儘管研究表明肩袖修復完好患者的臨床效果較好，但術後肩袖再次損傷的臨床意義仍未明確。由於多數研究未對損傷範圍進行分層且多數研究的統計學效能限制類似的分層，因此無法確定康復鍛鍊的時機是否影響再次損傷的發生。鍛鍊的時機與再次損傷的關係有待進一步研究。
總結
該文未能提出早期積極康復鍛鍊與晚期康復鍛鍊間確切的臨床差異。早期康復鍛鍊有緩解早期疼痛、改善ROM、提高功能評分潛在優勢。但早期康復鍛鍊可能會增加再次損傷的機率。這些差異僅存在於術後早期階段，鍛鍊時機對術後6-24個月後的臨床效果無影響。再次損傷是否對臨床效果構成影響，需要長期隨訪（>24個月）。
大多數文獻側重點不一致，以後需要進行更多針對性研究。年齡、性別體重指數、依從性以及並存病作為患者個體因素，其對康復時機與臨床效果相互關係構成的影響依舊不甚明了。利用註冊表數據進行前瞻性大樣本分層研究，從而獲得更有臨床價值的信息，如發現那些患者可從早期積極康復鍛鍊獲益。就目前來說，應對患者依從性、年齡、損傷機制、組織是否修復完整等因素進行綜合考慮的前提下，進行個體化治療。