心力衰竭（心衰）已成為危害我國人群健康的重要公共衛生問題，提高公眾對心衰的認知度和重視程度，規範防治心衰刻不容緩。為建立並推廣心衰規範化診療及全面管理體系，更好地提高全民對心衰的認知和關注，2015年，由中國醫學科學院阜外醫院張健教授團隊倡議，國家心血管病中心、中國醫師協會心力衰竭專業委員會、中國健康促進基金會聯合發起，設立每年的11月26日為"全國心力衰竭日"。自成立以來，"全國心力衰竭日"活動得到全國各地的廣泛響應，引起了國家衛生行政部門的高度關注，在心衰患者和社會人群中產生了積極正面的社會影響。
近幾年，心衰領域出現了許多新研究、新證據和新認識，心衰治療取得了巨大進步，但心衰防治工作目前仍是一個巨大的挑戰，需要引起全社會的重視。
心力衰竭：心臟病的最後戰場
心衰的患病率，總體而言全球呈上升趨勢，主要由於人群老齡化和心血管疾病治療上的巨大進步。我國最新流行病學研究顯示，在≥35歲居民中加權後心衰患病率為1.3%，即大約有890萬患者，患病率在過去15年間增加44%。
心衰患者的生活質量非常差，會出現呼吸困難、乏力、浮腫等症狀，隨著疾病的發展，症狀會逐漸加重，甚至影響生命。約20%的心衰患者在確診後1年內死亡，約50%的心衰患者確診後5年內死亡，致死率與乳腺癌、結腸直腸癌、膀胱癌等常見癌症相當。因此，心衰防控關乎民生，應高度重視並加強對心衰的長期管理。
心衰治療的發展及現狀
近半個多世紀以來，慢性心衰的藥物治療經歷了三個階段：1940~1960年代以洋地黃與利尿劑為核心的心腎治療時代、1970~1980年代以正性肌力藥物與血管擴張劑為核心的心臟循環治療時代、1990年代開始的神經激素抑制時代，使得慢性心衰的治療效果得以不斷改善，ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑逐漸成為心衰治療的"金三角"。
進入新世紀之後，ARNI、伊伐布雷定等新型心衰藥物不斷出現，心衰治療理念也發生重要轉變。
2019年公布的DAPA-HF研究取得陽性結果，SGLT-2抑制劑在心衰領域嶄露頭角，將心衰治療"金三角"拓展為多元化結局，助力改善心衰患者生存率和預後。
心衰治療取得革命性進展，達格列淨開創心衰治療新格局
1. DAPA-HF：SGLT-2抑制劑成功跨界
2019年ESC年會上公布的DAPA-HF研究證實在標準治療基礎上達格列淨較安慰劑可降低心衰惡化/心血管死亡風險，結果一經發布即引起心血管界極大的震撼。
DAPA-HF研究評估了SGLT-2抑制劑達格列淨用於射血分數降低的心衰（HFrEF）患者的有效性和安全性。4744例伴或不伴T2D的HFrEF患者在標準治療基礎上，隨機接受達格列淨或安慰劑治療，主要終點為首次發生心血管死亡、心衰住院或因心衰緊急就診的時間。平均隨訪時間為18.2個月。
兩組患者在基線時均接受了優化的基礎藥物治療。數據顯示，與安慰劑相比，達格列淨組主要終點顯著降低（26%）；心血管死亡風險、心衰惡化風險分別降低18%和30%。
在總體人群中，與安慰劑相比，達格列淨顯著降低全因死亡風險達17%。安全性方面，低血糖發生率與安慰劑組同樣罕見，低血容量和腎損傷事件發生率與安慰劑相當。
2019年AHA年會公布的亞組分析顯示，無論是否合併糖尿病，達格列淨均顯著降低心血管死亡或心衰惡化風險。
2. SGLT-2抑制劑，三重機制實現心血管獲益
對於SGLT-2抑制劑的心血管獲益機制，一直以來也是探討的熱點。目前認為，SGLT-2抑制劑的心血管獲益可能來自於3個方面：
降低心臟前後負荷：滲透性利尿作用，可以減輕心臟前後負荷，輕度降低血壓，減少心肌工作氧耗；
改善心臟能量代謝：利尿後的血液濃縮促進紅細胞壓積上升，為心肌細胞提供更多氧分和代謝底物，加之排糖促進脂肪分解，輕度升高酮體水平，作為更高效率的產能底物在心肌細胞內充分氧化，增加線粒體內ATP的生成和儲備，改善心臟能量代謝；
改善心肌重構：SGLT-2抑制劑還可直接或通過上述兩種機制間接抑制心肌細胞的纖維化，延緩或改善心臟重構，發揮全面的心肌保護作用，實現持續的心臟獲益。
3. 多方認可：受到各大指南推薦
SGLT-2抑制劑的卓越表現不僅廣受臨床醫生的讚許，也得到國內外心衰指南的大力推薦。
2019年我國慢性心力衰竭基層診療指南以及2020年基層心血管病綜合管理實踐指南推薦，已使用指南推薦劑量ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑或達到最大耐受劑量後，NYHA心功能II~IV級、仍有症狀的HFrEF患者，可加用SGLT-2抑制劑（達格列淨），以進一步降低心血管死亡和心衰惡化風險（I B）。
2020年CCS/CHFS版心力衰竭指南建議，LVEF≤40%的輕中度心衰（合併或不合併2型糖尿病），推薦使用SGLT-2抑制劑（如達格列淨）以緩解心衰症狀，改善生活質量並降低住院與心血管死亡風險（強烈建議，高質量證據）。
DAPA-HF研究劃時代的研究結果證實，在現有心衰金三角標準治療基礎上，SGLT-2抑制劑能夠實現更大的突破性獲益：減少住院，增加生存，改善症狀。這不僅僅是SGLT-2抑制劑的勝利，更是射血分數降低的心衰藥物治療的重大進展，為改善心衰預後提供了新選擇，SGLT-2抑制劑有望開啟心衰治療的新時代。
解決心衰問題的關鍵在於預防
全國心衰日的設立，旨在通過一系列宣講活動，使心衰患者能夠了解心衰、主動控制心衰，沒有心衰但已經具備高危因素的患者能夠主動控制危險因素、預防心衰。
DECLARE-TIMI 58是首個SGLT-2抑制劑心衰預防方面的III期臨床研究，旨在評估 SGLT-2抑制劑達格列淨對合併心血管危險因素/心血管疾病的2型糖尿病患者心血管結局的影響。2018年AHA年會公布的總人群研究結果顯示，與安慰劑組相比，達格列淨組顯著降低心衰住院或心血管死亡複合終點達17%，腎臟事件風險降低47%；此外在基線沒有心力衰竭的亞組中，降低心衰住院或心血管死亡風險達16%，證實了達格列淨在心衰預防中的獲益。
基於DECLARE-TIMI 58總人群研究的循證證據，2019年ACC/AHA心血管疾病一級預防指南推薦二甲雙胍聯合SGLT-2抑制劑達格列淨用於心血管疾病一級預防。2020年基層心血管病綜合管理實踐指南首次提出SGLT-2抑制劑可以預防2型糖尿病患者的心衰首次發作，預防心血管結局。兼顧一級預防和二級預防的達格列淨，能夠提供全程心血管保護作用，為心衰預防提供了更多選擇。
參考文獻
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