導讀
83歲女性，不慎摔倒，右肘部著地，致右肱骨遠端骨折。最初在全麻下行右肱骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定術，效果不佳，最終行右側全肘關節置換術。第一次手術失敗的原因是什麼呢?
【病例介紹】
患者，女性，83歲。患者入院前6小時不慎摔倒，右肘部著地，即感右肘部疼痛伴活動受限。就診於解放軍466 醫院，診斷為右肱骨遠端骨折，後就診於北京大學人民醫院急診，行X 線檢查提示為「右肱骨遠端骨折」，遂入院治療。既往患類風溼關節炎10年，3年前因雙膝關節炎行雙膝關節置換術。
查體：右肘關節腫脹明顯，局部壓痛明顯，右肘關節因疼痛活動受限。
輔助檢查：X 線片(急診)：右肱骨遠端骨折。
【診斷要點】
患者外傷史明確，結合查體及X 線檢查，考慮右肱骨遠端骨折診斷明確，無需CT 檢查。該患者為老年人，患類風溼關節炎10年，X 線片提示肱骨近端骨小梁結構變細、減少、間隙增寬，骨皮質變薄，考慮該患者同時合併有骨質疏鬆症、類風溼關節炎。
【治療原則】
患者骨折類型為AO 分型的C2 型骨折，雖然幹骺端為粉碎性骨折，但關節面骨折簡單。儘管患者合併有骨質疏鬆，分析認為治療方案仍選擇右肱骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定術。
患者入院完善相關術前檢查，無明顯手術禁忌，遂於入院3天後在全麻下行右肱骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定術。
麻醉成功後患者取仰臥位。取肘後正中入路，縱行切口切開皮膚、皮下組織，內側找到尺神經，將其游離並保護。用骨刀鑿斷鷹嘴，連同肱三頭肌一起將近端掀起，充分暴露骨折部位，見肱骨遠端幹骺端粉碎，滑車骨折線為矢狀位，關節面骨折簡單，先用一枚螺釘將滑車骨折固定，使髁間骨折變為髁上骨折，然後復位肱骨髁與肱骨幹，再在內外側分別用重建鈦板固定。衝洗傷口，將尺骨鷹嘴復位，使用克氏針張力帶固定，再將游離的尺神經前移。再次衝洗傷口，留置傷口引流，逐層關閉傷口、包紮。
術中發現患者骨質疏鬆嚴重，固定強度欠佳，術後以石膏固定右上肢於屈肘30°位。術後複查X 線片提示右肱骨髁間骨折移位，考慮由於其骨質疏鬆較為嚴重，固定欠牢靠所致。
考慮患者骨折粉碎嚴重，無法牢固固定，再次固定困難，即使固定成功，也容易導致創傷性關節炎、關節強直等，遂於術後3周行右側全肘關節置換術。
麻醉成功後患者取仰臥位。取原肘後縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露尺骨鷹嘴。取出固定尺骨鷹嘴的克氏針及張力帶鋼絲，取出固定肱骨遠端的鈦板及螺釘。清理骨折塊，修整骨折斷端。肱骨遠端和尺骨近端分別擴髓，插入假體試模。選擇合適的假體長度和尺寸，髓腔內注入骨水泥後插入假體。待骨水泥硬化、假體與骨結合緊密之後，將假體關節連接。被動活動肘關節，活動度滿意。衝洗傷口，將附著於鷹嘴的肱三頭肌肌腱前移至原尺骨截骨斷端處，尺神經仍放置在前方。留置傷口引流，逐層關閉傷口，包紮。前臂懸吊。
患者術後第2日移除傷口引流管，行X 線檢查示假體位置良好(圖2‐1‐3)。術後第2天開始不提重的主動活動，並使用頸腕吊帶保護3周，不做任何活動度的強力訓練，最初3個月內所提物體重量不得超過0.5kg，以後患肢所提重量也不得超過2.5kg。
【隨訪結果】
患者術後10個月右肘關節被動活動VAS疼痛評分0分，主動活動VAS疼痛評分1分;患者對手術的滿意度評分為6分(0～10分，0分為一點也不滿意，10分為絕對滿意)。
屈伸活動範圍20°～90°，Mayo 評分為可(70分)。
未發現假體鬆動或假體周圍骨折等併發症發生，術後功能尚可。
【經驗教訓】
肱骨髁間骨折屬於複雜的關節內骨折之一，近年來提倡通過切開復位內固定和早期的功能鍛鍊進行治療。但對年齡較大、骨質疏鬆明顯、難以復位和固定的患者，切開復位內固定的結果並不像年輕患者那樣滿意，年齡越大，內固定療效越差。全肘關節置換術在國外已成為治療類風溼關節炎的成熟技術，尤其是半限制型Coonrad‐Morrey假體。Cobb 等首先提倡應用肘關節置換術治療新鮮的骨質疏鬆肱骨髁間骨折。肘關節置換技術在國內開展較晚，即使是應用於類風溼關節炎，積累的病例也不多。
Kamineni 等提出全肘關節置換治療肱骨遠端骨折的適應證為：年齡大於65歲，基本上不做劇烈活動，骨質疏鬆明顯，骨折粉碎難以復位和固定。符合上述標準的Gustilo Ⅰ型開放骨折也可以行一期肘關節置換。
其禁忌證為：化膿性感染以及汙染嚴重的Gustilo Ⅱ、Ⅲ型開放骨折。
本例患者為肱骨遠端骨折，AO 分型為C2 型，行切開復位內固定手術後，考慮其骨折粉碎嚴重，無法牢固固定，勢必導致創傷性關節炎、關節強直等，遂二期行全肘關節置換術。
行半限制型Coonrad‐Morrey 假體手術時，有一些事項需要注意：
肱骨遠端6cm 內的粉碎骨折均可以接受肘關節置換，但肱骨遠端骨缺損最多不能超過8cm。
尺神經常規前置。
顯露過程中保留肱三頭肌的鷹嘴附著處的大部分止點。顯露尺骨冠狀突基底以免擴髓時鑽透尺骨皮質。
提供充分的假體‐骨水泥界面。
因屈肘時容易導致軟組織卡壓，同時會造成假體‐骨水泥界面的應力增大，故肱骨柄不要向近端插入太深。
肱骨內外髁剝離下來的屈肌總腱和伸肌總腱腱膜應縫合於肱三頭肌腱遠端接近止點處的內、外側，防止腕關節屈伸和握力減弱。
本例患者術後功能尚可，且未發現假體鬆動或假體周圍骨折等併發症發生。全肘關節置換術後常見的併發症有以下幾項：
感染：淺表感染表現為傷口延遲癒合或不癒合，假體周圍感染可導致假體鬆動。Ka mineni等報導49例肱骨遠端骨折行肘關節置換的患者中有9例出現傷口問題，其中3例肘關節行血腫清除減壓術，2例肘關節行軟組織覆蓋手術，1例取出鷹嘴處的克氏針，1例為術後21天發現關節腔感染，應用抗生素治療的同時行清創術，最後重新植入假體。本組1例伴血友病的患者，出現傷口延遲癒合，拆線後皮下仍有持續血腫形成，後經過輸注凝血因子改善凝血功能以及石膏制動和換藥而得以痊癒。
尺神經麻痺 Kamineni 等報導3例暫時性尺神經麻痺，未經治療，一段時間後均自愈。
假體周圍骨折 Kamineni等隨訪的49例患者中有3例患者因術後摔傷致假體周圍骨折。
假體鬆動 Kamineni等報導的病例中，有3例出現假體鬆動，其中2例為無菌性假體鬆動，另1例為感染致假體鬆動。Lee 等認為，假體鬆動和軸承磨損是肘關節置換術後長期併發症，其中1.2%(12/919)的病例可通過單純更換軸承解決，在醫生指導下活動和嚴格限制提重物可降低其發生率。但由於作者隨訪的病例中有41%是類風溼關節炎的患者，故對肱骨遠端骨折行肘關節置換的患者，假體鬆動及翻修手術的概率並不樂觀。
儘管有上述併發症的發生，但Kamineni等認為其49例肘關節置換的總體療效較滿意，因為其中32例(65%)未出現任何併發症，14例(29%)出現單一的併發症，僅3例出現兩種併發症。
本例患者雖缺乏遠期療效的隨訪，但近期結果較滿意。總之，對年齡較大、骨質疏鬆明顯、骨折粉碎難以復位和固定、關節面破壞嚴重的患者，一期肘關節置換術可取得良好療效。
(備註：本文改編自醫學論壇網；部分圖片源自網絡。歡迎原作者與我們聯繫！）