狼瘡性腎炎?無症狀尿路感染?這些檢查一做便知

2020-12-23 澎湃新聞

原創 粟立紅 醫學界風溼與腎病頻道

早發現、早診斷、積極治療尿路感染是防止腎功能惡化的一個重要方面！

系統性紅斑狼瘡患者長期激素和免疫抑制劑治療，易合併尿路感染。有研究表明，狼瘡性腎炎患者，以複雜性尿路感染為主(58%)，有症狀的尿路感染佔62%，無症狀性尿路感染約佔38%[1]。部分患者可表現為尿路刺激症狀/發熱/下腹部疼痛，甚至有寒戰、噁心、嘔吐等全身症狀，體格檢查可有腎區叩擊痛，輸尿管點壓痛。但部分狼瘡患者由於本身免疫力低下，臨床症狀表現可不明顯。

另外狼瘡患者亦可出現血常規和尿常規異常，合併尿路感染時不能被及時發現，容易漏診，從而誘發或者加重狼瘡性腎病進展，影響預後。

因此，早發現、早診斷、積極治療尿路感染是防止腎功能惡化的一個重要方面，對此歸納了一些小知識點一起學習。

狼瘡腎炎，應如何診斷？

狼瘡腎炎患者本身疾病活動性評估有助於鑑別診斷，臨床常使用SLEDAI活動度評分。對於SLE評分非活動性患者，尿白細胞計數和尿紅細胞計數考慮其他原因引起的可能性大，SLE評分病情活動者鑑別困難時可進行腎穿刺活檢了解腎臟病理改變和病原學檢查，但SLEDAI評分多用於評估整體活動度，對於狼瘡性腎炎活動度評估仍有一定局限性。

隨著近年醫學的發展，相關新的指標如尿CD4+/CD8+ T細胞水平；細胞因子/趨化因子如MCP-1、IL-10、尿液TWEAK、血清TBX21、腎臟/血清IFNG能一定程度反應病情活動度。但臨床工作中由於醫療水平限制和患者本人對有創檢查的牴觸更需要簡單易獲得的指標來指導治療。

狼瘡性腎炎患者常規的尿常規檢查和尿沉渣鏡檢非常重要。臨床上通常將尿細菌計數、尿亞硝酸鹽、尿中性粒細胞脂酶作為判斷尿路感染的陽性指標，為排除其他因素對單個指標的影響，建議多種指標綜合分析。

李佳林[2]等人研究了387例臨床尿液標本發現細菌計數和亞硝酸鹽定性聯合使用特異性和陽性預測值分別高達96.89%和93.75%，尿細菌計數和亞硝酸鹽定性和尿白細胞計數三項指標聯合分析時，與單項分析及兩兩組合相比陰性預測值最高，靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別85.48%、91.98%，77.94%和95.03%。

對於尿常規和尿沉渣鏡檢可見尿白細胞、尿亞硝酸鹽定性以及尿細菌數陽性者，儘管無臨床尿路感染症狀，仍需積極完善尿培養和相關炎性指標如降鈣素原和C-反應蛋白（CRP），在狼瘡合併細菌感染患者中，對於PCT大於2.13ng/ml者，診斷膿毒血症敏感性和特異性可達100%。

在不合併感染的狼瘡患者血清CRP中，中位值為2.6 mg/L，94.6％的患者CRP＜20.0 mg/L，合併感染者中，CRP＞21.3 mg/L對於判斷感染的特異性可達95.0％，並且狼瘡疾病活動度不同者CRP水平無顯著差異(P＞0.05)[3]。因此在尿培養結果出來之前，這些炎性指標有助於判斷是否合併細菌感染。

懷疑尿路感染，該怎麼做？

高度懷疑尿路感染者積極完善尿培養，中段尿標本培養的病原學檢查是診斷尿路感染的金標準。

我國國家衛生和健康委員會頒布的現行尿路感染的病原學診斷標準為：

（1）新鮮中段尿沉渣革蘭染色後用油鏡觀察，細菌＞1個/視野；

（2）新鮮中段尿細菌培養計數≥105 CFU/ml；

（3）膀胱穿刺的尿培養陽性。符合上述指標之一者，可診斷尿路感染。

對於無症狀性複雜性尿路感染，需要連續2次尿培養（至少間隔24小時）菌落計數均≥105 CFU/ml，並且為同一細菌才能診斷[4]；另外對於尿培養陰性患者，必要時需完善尿抗酸染色、尿結核菌培養、聚合酶鏈反應（ PCR）和其他影像學檢查（泌尿系B超和CT）排除結核桿菌感染可能。

參考文獻：

1. 謝志華,李開龍.112例次狼瘡性腎炎尿路感染臨床分析[J].醫學研究雜誌,2009,(第10期).

2. 李佳林,包野春,王會中.尿常規亞硝酸鹽、白細胞酯酶檢測及細菌計數對尿路感染的診斷價值[J].檢驗醫學與臨床,2017,(第1期).

3. 張曉慧,張卓莉.C反應蛋白與系統性紅斑狼瘡的相關性[J].中華臨床免疫和變態反應雜誌,2014,(第1期).

4. 中國女醫師協會腎臟病與血液淨化專委會.中國女性尿路感染診療專家共識[J].中華醫學雜誌,2017,(第36期).

本文首發：醫學界風溼與腎病頻道

本文作者：粟立紅 湘雅常德醫院

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