銀屑病是一種免疫介導的慢性復發性皮損性系統疾病。在過去的幾十年裡，針對各種新靶點的生物製劑層出不窮，顯著提升了銀屑病的治療效果。
生物製劑的安全性相比傳統治療藥物更有保障，不過，小編此前也接到銀友反饋，使用生物製劑後查出了結核、B肝以及嚴重感染等不良事件。為此，我們特意製作生物製劑安全性差異圖，幫助銀友解讀作用機制不同的生物製劑如TNFα抑制劑和IL-17A抑制劑如何規範使用才安全？
（一圖在手 科學使用生物製劑不犯愁）
問
如何降低使用生物製劑的感染風險？
感染風險是指銀友在使用生物製劑時出現細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎症反應的風險。
研究證明，生物製劑中的TNF-α抑制劑不顯著增加患者嚴重感染的風險。
研究分析：一項採用TNF-α抑制劑治療的銀屑病患者的Meta分析顯示，在多項研究中，阿達木單抗治療組均未發生嚴重感染事件，阿達木單抗組發生嚴重感染的患者數與安慰劑組相當。這表明，使用阿達木單抗治療，不會顯著增加銀屑病患者的嚴重感染風險 [1]。
在關於最近比較新的白介素類生物製劑的報導中，發現IL-17抑制劑治療的患者念珠菌感染的風險升高 [2]。
研究分析：研究報導，IL-17A在感染（特別是念珠菌感染）的機體保護機制中起重要作用，因此，當抑制IL-17A後，患者念珠菌感染風險升高[2]。
問
如何降低使用生物製劑時的結核(TB)感染風險？
結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病。結核菌可能侵入人體全身各種器官，主要侵犯肺臟，稱為肺結核病。常有低熱、乏力等全身症狀和咳嗽、咳血等表現。
儘管有文獻報導抗TNF-α生物製劑會增加結核感染和激活的風險，而非抗TNF-α生物製劑導致的結核分枝桿菌再激活的風險較低或不存在，但仍然建議臨床使用所有生物製劑前必須進行結核的篩查和評估[3]。
應可分3種不同的情況科學使用生物製劑：
1. 對無潛伏性或活動性TB的銀友，可立即開始生物製劑治療 [4]
研究分析：一項研究篩選了45例結核篩查呈陰性且未接受免疫抑制劑治療的患者，其中35例患者啟用TNFα抑制劑治療後，均未發生結核感染事件[5]。
2.對潛伏性TB及陳舊性TB的銀友，嚴格的安全性篩查和預防性治療可顯著控制感染TB的風險，潛伏性結核（LTBI）和陳舊性結核銀友在接受生物製劑治療前，需給予≥4周的預防性抗結核治療，之後可立即開始生物製劑的治療[3-4]
研究分析：我國一項研究對127例接受生物製劑治療的患者進行了隨訪，給包括85例潛伏性或陳舊性TB患者給予預防性抗結核治療後再接受TNF-α抑制劑治療，其中，42例TST≥10 mm且IGRAs(-)的患者與TST＜10 mm的患者直接接受TNFα抑制劑治療，隨訪6-18個月，均未觀察到結核感染事件發生[3]。
研究分析：此外，在原研阿達木單抗的安全性報告中顯示，經程序性結核篩查後開始阿達木單抗治療的患者，其結核發生率降低了85%，且隨著隨訪時間的增加，結核發生率一直維持在較低水平 [6-7]。
3. 對活動性TB患者，完成標準抗結核治療後，可開始生物製劑治療
研究分析：一項納入683例經TNF-α抑制劑治療的自身免疫病患者的研究，在68周的觀察期中，13例患者發生活動性結核感染後中斷TNFα抑制劑治療。其中，6例患者在接受充分抗結核治療後又重啟TNFα抑制劑治療，隨訪30.6個月，無1例患者再發生活動性結核感染[8]。
生物製劑安全使用小結
總體而言，生物製劑的安全性相比傳統銀屑病治療藥物均更有保障，在上述常見的安全性事件中，不同機制生物製劑表現各有千秋， TNFα抑制劑在防止出現炎症性腸病方面更有優勢。
實際上，全球首個全人源TNFα抑制劑-原研阿達木單抗修美樂已上市多年，有大量的真實世界使用經驗及證據，這意味著在一些特殊情況之下，用藥會更加熟悉和放心。
兒童適應症的獲批也是對生物製劑安全性的一大肯定。從 2012年到2020年，原研阿達木單抗-修美樂陸續在全球獲批了7項、在中國獲批了2項兒童適應症，有近10年的兒童成功治療經驗。
目前，阿達木單抗已進入我國醫保，患者自付費用顯著低於其它生物製劑，極大地減輕了銀友的治療負擔，使銀友長期使用生物製劑治療成為現實。
參考文獻
[1] Erica D Dommasch, et al. J Am Acad Dermatol. 2011 Jun;64(6):1035-50.
[2] D M Saunte, et al. Br J Dermatol. 2017 Jul;177(1)47-62.
[3] 2019中國銀屑病生物治療專家共識.中華皮膚科雜誌2019;52(12)863-71.
[4] Jasvinder A Singh, et al. Arthritis Rheumatol. 2016 Jan;68(1):1-26.
[5] Sergio Campainha, et al. Eur Respir J. 2012 Sep;40(3):790-1.
[6] Perez JL et al. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl 3):265. EULAR 2005 OP 0093.
[7] Burmester GR et al. Ann Rheum Dis. 2013;72:517-24.
[8] Kim YJ et al. Rheumatology (Oxford). 2014;53(8):1477-81.
轉載自「醫學界皮膚頻道」