引言
前交叉（十字）韌帶，對於許多人來說，可能是既熟悉又陌生。之所以熟悉，可能是聽過許多著名的運動員（如著名的前曼聯前鋒 茲拉坦·伊布拉西莫維奇ZlatanIbrahimović）曾經受過同樣的傷；之所以陌生，可能是緣於對這部分專業知識的不了解。對於一名患者，前交叉（十字）韌帶受傷需要做手術，已經是非常不幸了，而如果因為對自已的傷情和將要進行的手術不了解，稀裡糊塗不明覺厲地選擇了手術方案，結果發現不適合自已，想必是會更加的鬱悶。但所幸的是，前交叉韌帶手術並不是一個需要立刻進行的手術，受傷後雖然難免會焦慮與不安，但不應因此而病急亂投醫，花點時間在手術前弄清必要的情況，再決定手術
什麼是前交叉（十字）韌帶
前交叉（十字）韌帶的英文名字是Anteriorcruciate ligament，由於翻譯的原因，中間的這個cruciate，有人譯成「十字」，有人譯成「交叉」，其實是一個意思，都是在形容它的結構。從下面的兩張透視圖中左邊的一張可以看出，ACL（黑色箭頭）和它後方的後交叉（十字）韌帶（白色箭頭），相互交叉，構成了一個「十字交叉」的結構，因此而得名。為了方便敘述，下面就取其名字三個單詞的首字母，稱它為ACL。
與其他多數別的韌帶不一樣，ACL長在膝關節的內部而不是外部表面，比較靠近中央，是一條「長在關節內的筯」。所以ACL的受傷常常是間接的急性扭傷，或者慢性的磨損，很少出現直接切割，同時在受傷後，病人自已也無法直接在膝關節部位摸到斷裂的韌帶。下面的透兩張透視示圖中右邊一張中，紅色箭頭所指的部位，就是斷裂的ACL的示意圖。
ACL長啥樣？
下面的圖從左到右分別顯示了ACL從胎兒時期→青壯年時期→老年時期的樣子。不難看出，ACL從一開始到最後，始終都是由兩束構成，根據其所在的相對位置，我們稱之為前內側(AM)束和後外側(PL)束。隨著年齡的增長，ACL的質量和強度會發生變化，但這兩束始終在一起，直到有一束或者兩束斷裂。兩束的關係，隨著膝關節的運動，伸直時平行，屈曲時相互扭轉纏繞，共同發揮著穩定膝關節的作用，有點像兩根絞在一起的地線和火線，只有在一起才有完整的功能。
ACL有啥用？
ACL和其他的膝關節周圍的韌帶小夥伴們一起密切合作，保證膝關節能夠既穩定又靈活地進行運動。這其中，ACL扮演著非常重要的角色，如下圖中所示，在屈伸過程中，ACL的兩束交替緊張松馳，協同作用，「一會兒排成平行狀態，一會兒排成纏繞狀態」，像一對配合默契的羽毛球雙打運動員一樣，有條不紊地工作著，精密地調節著膝關節內部的張力和穩定性。ACL斷裂後，在渡過急性期的腫痛之後，雖然走平路問題不太大，但想要進行涉及膝關節的稍微複雜點的運動就比較困難了，常常會出現膝關節的不穩，即所謂的「打軟腿」現象。
ACL斷裂了怎麼治療？
ACL斷裂後，無法依靠其自身完成癒合，因此不可能像別的位置的某些扭傷那樣，打上了個石膏固定一段時間，就「又是一條好漢」了。而把斷裂的ACL進行縫合的嘗試，經過數十年的實踐的驗證，也被證明失敗率太高而被淘汰。因此，ACL的重建手術，成為了目前治療ACL斷裂的標準治療方法。所謂「重建手術」，就是醫生做一條新的ACL來代替原來壞掉的韌帶。如果採用別人身上的組織移植進行重建，就叫做「異體移植重建」，如果採用自已身上的組織，就叫做「自體移植重建」，目前是ACL重建的「金標準」。另外，目前基本上所有這類手術都採用微創關節鏡技術來完成了，已經很少採用開大刀切開的方式了。這些都比較好理解，但經常有病人關心：ACL重建的常用術式有哪些呢？醫生所說的「解剖重建」，「等長重建」，「單束重建」，「雙束重建」分別又是什麼呢？哪一種最適合你呢？下面我們就分別來說說。
ACL重建的類型
所謂「解剖重建」，顧名思義，就是找到ACL斷裂前原生的起止點，選擇合適尺寸的移植物進行重建，使新建的ACL近量地接近ACL斷裂前的原生狀態，這是人們最自然的想法，效果也最好。根據手術採用幾束移植物，解剖重建可以分為「雙束解剖重建」和「單束解剖重建」兩種。通過前文我們知道，ACL原本就是兩束的，如果在做解剖重建時，把兩束單獨分別重建出來，安裝到原生的ACL位置上，就是「雙束解剖重建」，但是這種方法手術難度較高，特別是在關節鏡下微創操作，有時候難以實現，同時也並不是所有的患者都適合做雙束解剖重建的。在不適合雙束的情況下，把ACL單獨的兩束視為較粗的一束進行重建，安裝到原生的ACL位置上進行重建，就稱為「單束解剖重建」。儘管進行了一定的簡化，但是要準確地在ACL原生位置上進行重建，仍需要很高的手術技巧。因此有學者就提出了「等長重建」。
所謂「等長重建」，是指不尋求在ACL原始的起止點進行重建，而是在ACL原始的起止點的附近，找到一對在膝關節屈伸過程中距離變化較小的兩個點，在這兩個點間放置移植物，這一對「近似點」則被稱為「等長點」。由於很難在術中定位到絕對的等長點，加上不同患者間的解剖學差異，這些「近似點」通常會距離理論上的「真•等長點」有數毫米不等的誤差，故也被有的醫生稱為「類等長重建」。等長重建時，無法對兩束分別進行重建，因此只能進行單束重建。因此，我們可以知道，「解剖重建」可以有「單」「雙」束之分，而「等長重建」只有「單」束重建。下面就分別來說說這兩大類重建類型。
不同ACL重建類型的特點
等長重建，比較簡單易學，是現階段多數中國醫生使用的方法。而等長重建中所謂的「等長點」，一定是一對，一個在脛骨上，一個在股骨上。由於關節鏡下對脛骨的觀察比較容易，所以確定脛骨側的等長點相對容易確定。比較不容易確定的，是股骨側的等長點。但是，正如我們前面所說，要在術中非常準確地找到這個點，是非常困難的，因此，大多數醫生採用「錶盤法定位法」。下面的示意圖顯示的就是「錶盤定位法」，根據手術學書本上的描述，就是把ACL所住的「房子」（解剖名詞叫做髁間窩）的正面的頂部想像為一個鐘錶的錶盤，以右膝為例，在時針10點30分左右的位置鑽孔打洞（此為右膝，對應左膝就是13點30分左右的位置），將此洞就當作股骨等長點的位置。
但有善於思考的患者不禁就會產生疑問了：每個人的「等長點」都長在同一個位置上麼？這種方法確定的位置可靠麼？
事實上，因為個體變異的緣故，每個人ACL的解剖各有差異，如果都按一個「錶盤鐘點」來手術，就會發現，並不是對所有人都合適，有的相差不太大（例如下圖中右邊的ACL與錶盤角度的夾角較小），但有的相差就比較大（例如下圖中左邊的ACL與錶盤角度的夾角較大）。所以這個基於解剖統計學的「鐘錶定位法」自問世以來，就不斷有醫生學者對它提出修正，他們的主張從9:30一直到11:00不等，當然還有其他的修正意見，但有一點是相似的，就是多數醫生認為，對所有的患者都按同一個錶盤位置鑽孔打洞，可能會出現一定比例病人由於變異較大而導致效果不佳。ACL原生狀態與「等長點」越接近的患者，效果就越好，反之就會越差。
因此，有許多醫生倡導進行ACL的解剖重建。他們認為，既然每個人的ACL起止點並不相同，那麼都按照一個方法做就顯得不科學。同時，生物力學的研究已經證明，在膝關節屈伸過程中，ACL的張力是不斷變化的，這也就意味著ACL的原生狀態並不是我們所設想的「屈伸過程等長」的。並且，在這個等長理論下重建ACL，只能進行將ACL原有的雙束功能進行簡化，進行單束重建，而無法進行雙束重建。因此，雖然等長重建操作簡單易學，但是對於很多西方發達國家的醫生來說，由於關節鏡技術發展得早，技術更加成熟，以及對ACL解剖和力學性質的認識加深，更重要的是運動醫學的發展，越來越多的醫生傾向於對ACL進行解剖重建，以追求更好的手術療效。
ACL的個體化解剖重建
既然難以確定每個具體的患者ACL的「幾點鐘」在哪裡，那麼做「解剖重建」不就好了？在ACL原先附著的位置上進行重建，正在成為越來越多醫生的選擇。但是，以上說的僅僅是ACL的「定位點」這一個要素，就有這麼多故事，而ACL重建中類似的要素還有許多，例如移植物類型選擇，固定方式選擇，角度的確定，移植物尺寸的確定......等等，均需要依據患者ACL及其周圍環境的原生狀態進行調整，使重建的ACL最大程度的接近原生狀態，獲得最佳的療效。我們把這種「量體裁衣」式的ACL解剖重建，稱之為「ACL個體化解剖重建」。
要做到這一點，首先需要對ACL及膝關節的解剖變異有充分的研究，「世界上沒有兩片一樣的葉子」，世界上也沒有相同的兩張臉，同樣沒有兩個相同的ACL。正如每個人擁有獨特的相貌一樣，每個人的ACL，也有不同的「顏值」。下面左右兩副圖就是來自不同的兩個正常人的ACL，你會發現，不同人ACL之間的差異，甚至比不同人「顏值」之間的差距還要大。左邊的ACL「半躺」在關節裡，而右邊的ACL則「斜靠」在關節裡，而這兩個ACL都來自於功能完全正常的關節。
「量體」之後，知道了每個ACL的獨特之處，還要會「裁衣」，就是根據每個人的情況設計手術方式。這有點像狙擊手，很多狙擊手旁邊還會趴著一個「觀察員」，不停地告訴狙擊手風向、風速、空氣溼度、溫度、距離，目標移動的方向和速度，上坡還是下坡......等等諸多參數，幫助狙擊手產生校正參數，以便於校正瞄準點，一槍命中目標。比如下面圖中，下坡時瞄準敵人的腿，上坡時瞄準敵人的頭，才能一槍擊中敵人的心臟。外科手術通常也只有一次機會，ACL重建手術想要「一擊致勝」也需要進行複雜地設計和校準，才能取得良好的效果。
良好的設計之後，還需要精湛的技術，使得術前的設計得以實現。其實，最早醫生們重建ACL時，也確實是首先考慮進行解剖重建的，只不過那時的解剖重建是通過十幾公分的大切口完成的，較今天的關節鏡微創切口，明顯大了許多，因此對關節的幹擾過大，手術後的康復難度和重建效果都因此大受影響。所以自從上世紀80年代關節鏡下ACL重建技術出現以後（下面圖中右邊所示），這種大切口的開放手術就漸漸淡出了人們的視野，如今已經幾乎沒有醫生做這樣的手術了。但新的問題又來了，關節鏡手術帶來微創和恢復快速等優點的同時，視野也相應地有所縮小，同時還伴有一定的變形（大家可以腦補一下通過家裡防盜門上的「貓眼」向外看的感覺）。同時，ACL周圍被堅硬的骨組織所環繞，與「腹腔鏡」「胸腔鏡」等巨大體腔的內鏡不同，是典型的「螺絲殼裡做道場」。要在這種情況下將術前的設計實現，需要刻苦的學習和訓練。通過以美國匹茲堡大學醫學中心UPMC的FreddieH. Fu教授為代表的一批運動醫學醫生的努力，憑藉著執著的工匠精神，不斷地與所遇到的困難死磕，逐步解決了一個個關節鏡下手術技術的難點，磨練了技術，甚至發明了特殊的器械，終於實現了關節鏡下ACL解剖重建的較為成熟的方案。使得越來越多的醫生，在經過嚴格的訓練後，可以穩定地在關節鏡下按術前設計好的方案，將ACL重建在原來的解剖位置上，為術後更好的功能打下了基礎。
再談ACL的雙束重建
之前我們提到過ACL本身是雙束結構，解剖重建可以是單束解剖重建，也可以是雙束解剖重建。但是，由於個體解剖學的差異，經過多年的手術經驗總結和研究，眾多ACL重建的先驅們逐漸發現，並不是所有的患者都適合「ACL解剖雙束重建」，有的時候「ACL解剖單束重建」顯得更合適。因此，根據患者的具體情況選擇合適的手術方式，在重要性上並不亞於熟練掌握「ACL解剖重建」這門手術技術，同時強求雙束重建也並不是一件有利於患者的手術方案。另一方面，「不是所有的牛奶都叫特倫蘇」，同樣，也不是所有用兩束重建的ACL都是「解剖雙束」，相反許多不正確地重建了雙束的患者的關節功能反而不如解剖單束重建。因此，「合適自已的才是最好的」。
「斷了一半」的ACL重建
說了這半天ACL重建，那麼有的患者要問了，既然ACL天生就是雙束的，那麼有沒有可能只斷了一束？如果這種情況發生，那麼該怎麼辦？
ACL斷了一束其實是經常遇到的情況，一束已經斷了無法自已癒合，但另外一束的卻是完好的，但是僅靠這一束，卻無法完成全部的功能。遇到這種情況，不僅是患者，許多醫生也感到頭疼：因為如果按照「等長重建」的手術方法，在ACL原生止點以外找「等長點」進行重建的話，就勢必要犧牲剩餘完好的一束，顯得十分可惜（是的沒錯，人身上的零部件，也是原裝的是最好的）。但是如果不做手術，那麼由於「獨木難支」，功能不全的殘餘束常不能提供夠的穩定性。所以，有的醫生在不得不犧牲完好一束做ACL等長重建時，在切斷這根完好束的時候保留一部分，甚至將其與重建的ACL縫在一起，希望能夠保留一些功能。有的人稱之為「保留殘端的ACL重建」。
但是，事實上，對於這種情況，「ACL個體化解剖重建」可以提供更好的解決方案。由於其技術特徵是根據不同患者ACL的原生止點進行重建，那麼可以完全不用犧牲未斷裂的完整束，在全部保留其功能的同時，只進行斷裂束的重建。由於這個過程有點像城牆不穩時，不拆除原有結構，只用磚石加固不穩定的部分，所以有醫生形像地稱之為「ACL加強術」。
「其他」ACL重建
我們這裡所說的「其他」重建，主要包括這麼幾種：①對已有的術式的「改動」（modified，請注意，並不是所有的「改動」都是「改良」），以期待有更好的重建效果。如有些學者提出的「I.D.E.A.L」重建，試圖在解剖重建與等長重建之間再尋找一個平衡點。②基於「新理論」或「新發現」的手術方式，如基於「直接纖維VS間接纖維」理論的術式，基於「條帶狀韌帶止點理論」的術式，基於「C形韌帶止點理論」的術式，基於「韌帶三束理論」的術式，其於「膝前外側韌帶理論」的術式等等。③試圖執行前面任意一種術式，但手術過程中因為各種原因「跑偏」了的重建，或者稱「四不像」重建。比如在做「ACL解剖雙束重建」時，確實重建了兩束，但每一束的位置都不正確，也就是說做成了「ACL「非」解剖雙束重建」。出現這樣的情況，手術的效果常常反而還不如「等長單束重建」。④因為對ACL重建理解上出現偏差而出現的錯誤重建。比如在做ACL重建時，有的醫生會選用過細或過粗的移植物（什麼？移植物過粗？不會吧？越粗不是越牢麼？如果你這麼想，最多是Tooyoung too simple, sometimes naive，但如果你的醫生也這麼想，那麼......）。
對於第①②種情況，我們應該抱著開放的心態去積極學習和了解，仔細評估和驗證其優劣，運用各種可用的方法來辨別，甚至去重複他人的研究，不隨便否定也不隨便跟風。但這麼做除了要有極大的熱情外，還必須要求兩點：一是必須隨時跟蹤世界範圍內ACL和關節鏡領域內的動態。許多著名大師就是這樣，比如上面提到的FreddieH. Fu教授，就會要求他的團隊把每周世界範圍內新發表的有關ACL的文獻進行通讀，並且對其中的關鍵問題提出來加以研究。二是必須有一定的研究能力去鑑別和證明（證實或證偽）這些「新理論」和「新發現」，從而發現真相。這些，是非常熬人的，但卻可以極大地提高醫生的「內力」，進而選擇正確的手術，做好手術，造福病人。而對於第③④種情況，我們前面說過，ACL重建的術式間的難度差別很大，有些術式需要經過嚴格的訓練才能夠穩定的完成，醫生應該做自已力所能及的手術。基實手術跟打仗是一樣的，不僅要「知彼」，還要「知已」，然後進行周密的設計和計劃，再進行手術，才能保證最大的勝利可能。
ACL重建中的SOP與「個體化」
SOP（StandardOperating Procedure三個單詞中首字母的大寫 ）即「標準作業程序」，就是將某一事件的標準操作步驟和要求以統一的格式描述出來，用來指導和規範日常的工作，相信很多從事工業生產與工商管理的朋友應該對此非常熟悉。本質上，SOP是工業化的產物，早在十八世紀或手工作坊時期，產品的製造工序從頭到尾均由一個人完成（像不像醫生做手術？），而人員的培訓則以學徒的形式通過長時間跟著老師學習來實現（像不像醫生的培養過程？）。這樣的結果固然是優良的工匠製造的產品會一如既往的優良（比如當今世界上諸多的奢侈品大牌的前身，現在仍很大程度保留著手工打造的傳統，他們的限量供應的商品，成為很多人爭相追逐的「尖貨」）。但是，凡事有利便有弊，主要有兩個方面的問題：一是很難保證各個聯鎖店內的產品質量一致（畢竟不是一個師傅的手藝），二是短期內難以產生大量的產品供應（累死老師傅也做不出辣麼多手工包包啊）。這時候SOP就顯示出他的威力了，通過「標準作業程序」的方式分解統一各工序的操作步驟及方法，不僅可以短時間產生大量可以生產該產品的工人，而且可以保證每個工人生產出來的產品質量基本一致。舉個比較典型的SOP的例子，就是肯德基（KFC）炸雞，每個操作工人只需很短的崗前培訓即可勝任，不需要長時間學習，而在超詳細的操作流程的指導下，美國工人在美國做出的炸雞，口味跟中國工人在中國做出的並沒有什麼差別，工作多年的老師傅做出的炸雞，與剛入職的的新人作出的，也沒有區別。而這一點，中國眾多酒樓裡的廚師，是做不到的。
在ACL重建手術上，也有類似的SOP現象，醫生對所有病人採用同一種標準的手術方式，雖然在一定時間內，熟練度有所提高，但但這樣也會帶來一些負面效應：
首先，容易讓醫生有意無意地忽略人體本身高度地個體化差異，以統計學的指標做為參照系，從而簡單地用單一技術對不同的人進行手術。這樣就會造成手術的效果取決於患者的解剖形態是否接近「正常」，換句話說，如果患者的解剖越即越接近「正態分布曲線」的中部位置，或者說醫生所選擇的「標準點」，那麼效果就越好；反之，就越差。所以有時候當聽見醫生抱怨患者「長得不好」「不會長」「比較奇怪」及「跟別人不一樣」時，請不要奇怪。畢竟這些醫生所採用折手術方案是「沒毛病」的，是按照「正常人」的平均狀態打造的，大多數人都能適用，對於一些長得很「標準」的病人，效果還挺好。但並不是所有患者都是按照既定的標準長的，對於這部分病人，效果就會打折扣。
其次，對個體差異性的認識不足，會使醫生們認為某項手術「只不過如此」，沒有深入研究的必要，失去了精益求精的興趣與動力。他們會把術後效果良好的病例拿出來示人，而選擇性忽略術後效果不佳的病例，也很少去尋找失敗的原因，畢竟「手術都是一樣做的，但就這部分人效果不佳」。進而，對於即將手術的病例，由於不能充分地考慮個體差異，他們也很難確切地知道這些患者是處於正態分布曲線的哪個部分，因而也很難預測手術後的效果。因此，對ACL「量體裁衣」式的「個體化」重建，就顯得非常必要了。
愛因斯坦說過：瘋狂就是重複做同一件事情，卻期望獲得不同的結果。而我們的「ACL個體化解剖重建」要做的是：用不同的方式做同一件事，期待同一個好的結果。