原創 喬善勳 航空之家
喬善勳/文
秘魯國營航空204號航班（TJ204）是從秘魯利馬豪爾赫·查維茲國際機場飛往秘魯伊基託斯國際機場，中間經停秘魯普卡爾帕國際機場的定期航班。2005年8月23日，由於飛行員操作失誤，導致執飛的波音737型客機在普卡爾帕國際機場附近失事，事故共導致40人遇難。這也是秘魯國營航空公司3年裡第2次致命事故，讓其成為南美洲安全紀錄最差的航空公司
圖1、秘魯國營航空204號
秘魯國營航空公司成立於1963年，但是1999年11月才開始運營。總部設在秘魯利馬市，樞紐機場位於利馬豪爾赫·查維茲國際機場，2006年終止運營。
圖2、南非航空塗裝的OB-1809-P號機
執飛TJ204號的客機是波音737-244型，註冊號為OB-1809-P，該機搭載兩具普惠JT8D-17A發動機。1981年8月，OB-1809-P號機首飛，隨後被交付於南非航空公司，後來被租借給秘魯國營航空公司。在事發時，該飛機機齡為24年，共累計49865飛行小時和45262起降循環。
TJ204號航班的機長是奧克塔維奧·佩雷斯·帕爾馬·加雷塔（Octavio Perez Palma Garreta），45歲，他累計飛行5867小時，其中波音737機型為3763小時。副駕駛是豪爾赫·路易斯·平託·潘塔（Jorge Luis Pinto Panta），37歲，他累計飛行4755小時，其中波音737型為1190小時。見習飛行員是貢薩洛·奇裡諾斯·德爾加多（Gonzalo Chirinos Delgado），38歲，他累計飛行2700小時，其中波音737型為61個小時。
2005年8月23日，TJ204號航班上搭載了7名機組成員和91名乘客，當天要執飛利馬-普卡爾帕-伊基託斯的定期航線。利馬至普卡爾帕的航線上風景優美，天氣好的話乘客每次都能享受到視覺盛宴。
圖3、普卡爾帕當地風光
TJ204號航班得到塔臺的許可後，很快便從利馬豪爾赫·查維茲國際機場起飛了。此次航班的機長是加雷塔。德爾加多坐在副駕駛位，他負責起飛程序。正常情況下，他們將在1小時內抵達普卡爾帕。
普卡爾帕機場（IATA代碼為PCL）是服務於秘魯烏卡亞利地區普卡爾帕市的主要機場，主要航線是利馬、塔拉波託和伊基託斯。普卡爾帕機場擁有一條2800米長的跑道（02/20方向）。普卡爾帕是秘魯的旅遊勝地，到訪這裡的大多都是觀光客。
普卡爾帕機場規模不大，設施也比較簡陋，機場也沒有配置氣象雷達，管制員通過來往的航班了解當地氣象的變化情況。
圖4、普卡爾帕機場
TJ204號航班起飛不久後，飛行員聯繫上普卡爾帕機場管制員要求了解當地氣象資料，他們得知在機場南部有積雨雲形成，這也恰好位於航道上。複雜的天氣變化對於加雷塔機長而言早已司空見慣，因此並未讓他緊張起來。
TJ204號航班在距離普卡爾帕機場85公裡處遇到暴風雨。普卡爾帕機場附近也出現一個異常的冷鋒，雲層高達11000米。管制員提醒飛行員機場附近有積雨雲，並給出下降至1500英尺的指令。與此同時，有一架客機落地後提醒管制員，天氣正在急速惡化，需要多加小心。
在TJ204號航班距離機場40公裡處，飛行員有機會選擇備降至其他機場，但是加雷塔機長決定降落在普卡爾帕。客艙外電閃雷鳴，客艙內晃動不止。客機在下降過程中，飛行員也在努力識別跑道。
圖5、藍色是遇難者位置，綠色為倖存者位置
降落的最後階段，加雷塔機長開始接管飛行，他關閉了自動駕駛儀，採用手動操作模式。突然TJ204號航班遭遇猛烈的冰雹撞擊，艙外的能見度非常低，飛行員根本看不到跑道的模樣。客機也陷入劇烈的顛簸中，客艙內的氣氛也陡然緊張起來。
突然駕駛艙中傳來近地警告系統（GPWS）的聲音，TJ204號航班距離地面不到500英尺。GPWS系統會持續監視客機的離地高度，它利用無電線高度表來獲取高度信息，並通過電腦計算客機的飛行狀態，當發現高度不足的危險時及時提醒飛行員採取避險措施。
飛行員試圖拉起機頭，但是客機還是向地面墜去，擦著樹冠墜落在樹叢中，客機殘骸散落的距離長達1.5公裡。TJ204號航班墜機地點距離跑道只有7公裡。管制員連續呼叫TJ204號航班並未獲得回應，他就有了不好的預感。
圖6、客機殘骸散布圖
普卡爾帕機場的消防隊開始緊急出動，奔赴事發現場。客機失事後，斷裂成數段，墜機還引發了大火，冒出沖天濃煙。周圍的居民有過去幫忙的，還有渾水摸魚拿走東西準備賣廢品的。
圖7、當地居民抬走客機殘骸
倖存者展開自救行動，但他們根本無力阻止「盜竊者」。所幸，不久後消防隊員便趕到現場。墜機的慘狀也震驚了在現場的人，客機的殘骸、遇難者的屍體和行李混雜在一起。救援隊員經過清點，發現TJ204號航班事故中，有58人倖存，40人遇難，其中包括3名飛行員。
圖8、救援隊員在事故現場
TJ204號航班也讓公眾對秘魯國營航空公司產生極大的質疑，在2003年1月9日，秘魯國營航空222號航班（TJ222）失事，執飛的一架福克F28型客機墜毀在查查波亞斯機場附近，機上46人悉數罹難。
圖9、秘魯國營航空222號航班失事的福克F28型客機
事故發生次日，秘魯空難調查委員會（CCIA）便成立調查組進駐事故現場。調查員到場時，現場的火還沒有完全熄滅。調查員很快便發現糟糕的事實——附近的居民正在拿走看到的任何東西。
客機的殘骸和它們的位置分布是調查員了解事故原因的重要線索，事故現場的哄搶現象直至秘魯當局派出軍隊才得以平息。事故現場穩定後，調查員開始正式著手調查程序。部分調查員開始走訪幸運者，以了解事發時的遭遇。
調查員得知TJ204號航班失事前，曾遭受嚴重的冰雹襲擊，他們推測大量的冰雹和雨水導致發動機停車。但是發動機的殘骸推翻了調查員的猜測，發動機的內部還有植物碎片，這表明客機墜毀時發動機仍處於運轉狀態。
圖10、事故現場受損嚴重的發動機殘骸
隨著調查的深入，調查員在事故現場找到了客機的駕駛艙語音記錄儀（CVR）。由於秘魯並沒有讀取「黑匣子」的硬體設施，它被送往位於美國華盛頓的美國國家運輸安全委員會（NTSB）。
客機的飛行數據記錄儀（FDR）還不見蹤影，也許是被人拿走了，調查組還懸賞500美金希望有人送回FDR。
調查員走訪普卡爾帕機場管制員得知，TJ204號航班遇上了積雨雲，這也是會對航空造成極大安全隱患的天氣。但是無論天氣多糟糕，管制員都無權關閉機場，他們只能給飛行員提供建議。通常情況下，航班遇到極端天氣，需要繞飛或者備降其他機場。
圖11、衛星氣象雲圖
調查員得知秘魯國營航空和秘魯空軍管理文化類似，然而很多軍航的標準並不適用於民航領域。秘魯國營航空公司起家於未經秘魯民航局認證的軍事運輸單位，飛行員基本都是現役/退役空軍飛行員。
空軍飛行員和民航飛行員的培訓理念也大相逕庭。對於空軍飛行員而言，降落是命令，他們除了降落別無選擇。而民航飛行員選擇的餘地就更大。加雷塔機長的選擇和判斷成為影響航空安全的決定性因素。
調查員從解析出的駕駛艙語音記錄中得知，3個人的機組中，只有2個人在駕駛艙。副駕駛潘塔的安全帶出現故障，他坐在了客艙中。這在當時是違規的，副駕駛德爾加多還處於見習期，當時潘塔也必須坐在駕駛艙中以應對突發情況。
圖12、客機殘骸
客機的飛行數據記錄儀（FDR）在重賞之下現身，遺憾的是FDR被火燒得很嚴重，而且整個設備也被拆開過，這個重要的線索也斷了。
調查員根據飛行員的語音記錄繪製出客機的飛行路徑，他們發現客機在墜毀前34秒，突然向地面墜落。雖然飛行員試圖拉起機頭，但是客機始終處於下降姿態。而且客機在墜毀前38秒，空速只有113節。
圖13、TJ204號航班墜落飛行軌跡圖
調查員找來事發時的衛星雲圖，他們發現TJ204號航班正在飛越冰雹區。在這個區域內會產生快速移動的微下擊暴流，這對於客機而言是非常危險的情況。
1985年8月2日，達美航空191號航班的洛克希德L-1011型客機就在飛越積雨雲時，遇到微下擊暴流。客機墜毀在距離達拉斯-沃斯堡國際機場跑道1.6公裡處，事故共導致136人遇難。
客機遇上微下擊暴流，解釋了TJ204號航班速度和高度同時下降的現象。然而經驗豐富的加雷塔機長為什麼沒能化解風險呢？飛行員需要推上飛機油門，並拉升機頭，就能擺脫客機失速的危險。
圖14、衛星雲圖
調查員驚人地發現，TJ204號航班的飛行員根本不知道他們在下降。正常的機組資源管理需要一名飛行員觀察客艙外的環境，一名飛行員監視客機儀表。德爾加多處於見習期，經驗不足導致他忽視了客機正處於快速下降狀態。加雷塔則是一名經驗豐富的機長，而且他還曾在軍隊服役，甚至因戰績卓越而獲得勳章。
調查員發現TJ204號航班風擋玻璃呈不透明的放射蛛網狀。風擋玻璃通常由多層塑料粘合而成，只有極少數的冰雹可以擊碎外層玻璃。
TJ204號航班號經受冰雹衝擊後，導致飛行員根本看不清艙外的景象，他們一直處於盲飛狀態。飛行員關注的焦點都放在尋找跑道方面，而忽視了飛行高度。
圖15、客機的FDR
駕駛艙錄音記錄顯示，加雷塔試圖拉升起客機，但實際上客機仍處於下降姿態。錄音中並未記錄下發動機增大推力的聲音，飛行員根本沒有加大客機油門。
回溯整個空難過程，副駕駛潘塔因駕駛艙座椅安全帶故障而選擇坐在客艙，機長加雷塔和見習副駕駛德爾加多搭檔飛行。加雷塔對面臨的惡劣天氣認識不足，他選擇飛進風暴，而非繞開風暴。強冰雹將外層風擋玻璃擊碎，導致飛行員根本看不清外界環境。客機遭遇微下擊暴流而失去高度，飛行員對客機的下降渾然不知。直至客機近地警報響起，飛行員才試圖拉起客機。但是此時他們犯了一個致命錯誤，不加大油門，一味地拉升機頭，只會讓客機更快失速。
圖16、救援人員和客機發動機殘骸
調查員認為在空難發生前1分鐘，機長加雷塔有機會挽回危局。當時他接管了飛行，加雷塔和德爾加多角色互換。德爾加多應該監視客機高度，他卻在加雷塔的要求下去觀察艙外環境。兩個人同時奮力拉升機頭，卻忘了將油門推至最大。
調查員認為TJ204號航班事故起源於一場惡劣的天氣，墜毀於一系列的低級失誤。調查員更加驚訝地發現，TJ222號航班空難後，調查組曾提出整改意見，其中就提到飛行員未遵守目視飛行規則，但是秘魯國營航空並未遵章整改。導致類似的事故在TJ204號航班上重演。
圖17、客機儀表面板殘骸
2006年7月，CCIA發布最終的事故調查報告。報告指出TJ204號航班空難主要肇因是飛行員對環境的誤判和操作上的失誤。當客機飛入風暴時，駕駛艙中也缺少一名合格的副駕駛，機長也未能正確處理危機。
TJ204號航班也給廣大飛行員提了一個醒，在飛行中要始終保持安全至上的態度，嚴格遵章行事。
原標題：《闖入雷暴區的波音737 05年致40人遇難的秘魯國航204號航班空難》
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